1、肺栓塞的临床评估和肺栓塞的临床评估和预防预防肺栓塞临床评估与预防1多发病在美国在美国心血管病中第三位心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡数达急性肺栓塞患者年死亡数达3030万万每年每年10001000登记病人中有一次急性肺栓塞发作登记病人中有一次急性肺栓塞发作 在法国在法国 PTE=AMIPTE=AMI在澳大利亚在澳大利亚AMI:PTE=1:0.5AMI:PTE=1:0.5肺栓塞临床评估与预防2病死率 急性者急性者:11%1h:11%1h内内 89%89%存活存活1h1h以上以上 未治疗未治疗:死亡率死亡率25-30%25-30%适当治疗适当治疗:死亡率死亡率8%8%所有疾病死亡率中第三位所有
2、疾病死亡率中第三位(肿瘤、肿瘤、MIMI之后之后)肺栓塞临床评估与预防3表现谱宽阔 无症状无症状 偶然被发现偶然被发现 直至直至 大面积栓塞大面积栓塞 致猝死致猝死急性肺栓塞发生快急性肺栓塞发生快未曾料及未曾料及难以诊断难以诊断肺栓塞临床评估与预防4PETPET预后大面积泵衰竭 数小时数分钟死亡死亡严重低氧血症（及时救治预后较好）血流动力学稳定血流动力学稳定 无心肺疾病或肿瘤无心肺疾病或肿瘤 好好治疗及时治疗及时肺栓塞临床评估与预防5诊断诊断疑似诊断：危险因素临床表现常规化验疑似诊断：危险因素临床表现常规化验胸片超胸片超dimer（除外）（除外）确定诊断：核素确定诊断：核素 CTPA MRIP
3、A 肺动脉造影肺动脉造影危险因素评估危险因素评估:发现且评估发现且评估 DVT与与PET关系关系肺栓塞临床评估与预防6评估内容v危险因素评估vDVT可能性评估vPTE可能性评估v诊断评估v治疗方式和风险评估v治疗效果评估肺栓塞临床评估与预防7危险因素肺栓塞临床评估与预防8肺栓塞临床评估与预防910201540大的妇科手术1540大的泌尿手术1540神外手术1540中风2050髋或膝关节置换术,髋骨骨折 4060大创伤4080脊髓损伤6080肺栓塞临床评估与预防10诊断临床要素之一诊断临床要素之一：PE获得性易患因素获得性易患因素既往既往 VTE 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 静脉曲张静脉曲张高龄高
4、龄 现病史现病史 外科手术外科手术 骨盆髋骨长骨骨折骨盆髋骨长骨骨折 恶性肿瘤恶性肿瘤 结缔组织病结缔组织病 肾病综合征肾病综合征 服避孕药服避孕药 妊娠妊娠 心梗心梗 心衰心衰肺栓塞临床评估与预防11新概念新概念 eThrombosis 长时间电脑终端工作长时间电脑终端工作 所致血栓形成事件所致血栓形成事件 经济舱综合征经济舱综合征肺栓塞临床评估与预防12诊断临床要素之二诊断临床要素之二临床表现临床表现复杂无特异性复杂无特异性肺动脉高压肺动脉高压 低氧血症低氧血症 血液动力学障碍血液动力学障碍 心肌缺血心肌缺血 冠脉痉挛冠脉痉挛 低压低氧血灌注低压低氧血灌注 RVRV后负荷加大后负荷加大 呼
5、吸困难呼吸困难胸痛胸痛咳嗽咳嗽 咯血咯血晕厥晕厥肺栓塞临床评估与预防13诊断临床要素之三：诊断临床要素之三：体征体征无特异性无特异性肺动脉高压肺动脉高压 低氧血症低氧血症 血液动力学障碍血液动力学障碍 心肌缺血心肌缺血 冠脉痉挛冠脉痉挛 低压低氧血灌注低压低氧血灌注 RVRV后负荷加大后负荷加大呼吸加快在呼吸加快在20/min20/min以上以上心率多在心率多在100/min100/min以以上上大面积栓塞者血压大面积栓塞者血压降低或休克降低或休克肺动脉瓣听诊区肺动脉瓣听诊区 S2 S2 亢进、分裂亢进、分裂收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音舒张期杂音舒张期杂音 右心功能不全右心功能不全 肺萎陷
6、或不张肺萎陷或不张肺栓塞临床评估与预防14临床评估方法之一：临床评估方法之一：临床分型临床分型1 1、急性肺心病：突发呼吸困难、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感濒死感 右心衰右心衰 低血压低血压 肢冷（多为两叶肢冷（多为两叶 突发）突发）2 2、出血性肺不张和肺梗死、出血性肺不张和肺梗死3 3、难以解释的呼吸困难、难以解释的呼吸困难4 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压肺栓塞临床评估与预防15临床预测临床预测2 2，PEPE低度可能低度可能2-62-6，PEPE中度可能中度可能 6 6，PEPE高度可高度可能能肺栓塞可能性临床评分肺栓塞可能性临床评分（加
7、拿大（加拿大WellsWells）深部静脉血栓形成症状和体征深部静脉血栓形成症状和体征 3 3有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大有肺栓塞可能性或较其它诊断可能性大 3 3心率心率100bpm 100bpm 1.51.54 4周内制动或手术周内制动或手术 1.51.5曾有肺栓塞或深静脉血栓形成曾有肺栓塞或深静脉血栓形成 1.51.5咯血咯血 1 1癌癌 1 1临床评估方法之二：临床评估方法之二：临床评分法临床评分法肺栓塞临床评估与预防16WickiWicki评分法评分法肺栓塞临床评估与预防17肺栓塞临床评估与预防18深静脉血栓形成的深静脉血栓形成的wells评分评分v1.活动性肿瘤。v2.下肢瘫
8、痪、轻瘫或近期石膏固定v3.近期卧床超过3天或近12周内经历了全身或局部麻醉的大手术。v4.沿深静脉分布区的局限性触痛。v5.整个下肢肿胀。v6.患侧小腿肿胀，周径较无症状侧差值大于3mm（测量髌骨粗隆以下10cm处）。v7.局限于患侧下肢的凹陷性水肿。v8.浅表侧支静脉形成（非曲张性）。v9.存在产生类DVT症状的其他疾病。v 其中最后一项分值为减分，其余各项分值为加分。Wells评分0分为低危，12分为中危，3分为高危患者。肺栓塞临床评估与预防19应纳入临床评估之易患因素 心肌梗死心肌梗死 心力衰竭心力衰竭 妊娠妊娠 服避孕药服避孕药 1分分 结缔组织病结缔组织病肾病综合征肾病综合征肺栓塞
9、临床评估与预防20CT vMastora根据动脉位置分为5个纵隔动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右叶间动脉、左叶间动脉）、6个肺叶动脉、20个肺段动脉（上叶3个段、中叶或舌叶2个段、下叶5个段）v根据栓塞动脉的阻塞程度分为5级，并符与分值：肺栓塞临床评估与预防21PAOIv阻塞程度 分值v25%1分 v2549%2分v5074%3分v7599%4分v100%5分v总分155分vPAOI=各分值总和/155vPAOI 分级v50%重度肺栓塞临床评估与预防22肺血管床面积v减少程度 肺动脉压 病理v25%30%40mmHg 右室充盈压心指数v5070%持续肺动脉高压 v85%猝死肺栓塞临床评估
10、与预防23鉴别诊断 肺炎肺炎热咳痰wbc 胸膜炎胸膜炎 肺心病肺心病 哮喘哮喘 AMI 标记物 心绞痛心绞痛冠T 心肌病心肌病心扩右心衰 PAP 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压造影 大动脉炎大动脉炎多发/病史/胸膜活检 主动脉夹层主动脉夹层超声 心包炎心包炎超声X片 癫痫癫痫 长病程反复脱落小发作危险因素存在发作时低氧 其他原因晕厥其他原因晕厥 肺栓塞临床评估与预防24预防肺栓塞临床评估与预防25（一）一般预防肺栓塞临床评估与预防26（二）药物预防方法v1 1、低剂量肝素（、低剂量肝素（LDUHLDUH）药理作用：通过药理作用：通过增强抗凝酶增强抗凝酶的活性抑制血栓形成，的活性抑制血栓形成，
11、抗凝酶抗凝酶可使凝血酶（可使凝血酶（aa）以及凝血因子）以及凝血因子Xa Xa 和和XaXa失活。失活。也可抑制凝血酶对凝血因子也可抑制凝血酶对凝血因子和和的活化。的活化。临床效果：外科手术和内科患者中，已证实临床效果：外科手术和内科患者中，已证实LDUHLDUH皮皮下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生下注射可明显降低深静脉血栓形成、肺栓塞的发生率，以及总死亡率。率，以及总死亡率。研究显示，使用研究显示，使用LDUHLDUH可增加严重出血的发生率，可增加严重出血的发生率，但并但并未增加致命性出血未增加致命性出血的发生率。的发生率。LDUHLDUH皮下注射并不需要监测凝血参数。皮下注射并
12、不需要监测凝血参数。用药前后需监测用药前后需监测血小板计数血小板计数，以发现肝素诱导的血，以发现肝素诱导的血小板减少。小板减少。肺栓塞临床评估与预防272 2、低分子肝素（、低分子肝素（LMWHLMWH）v药理作用：同肝素，其抗凝血酶药理作用：同肝素，其抗凝血酶作用增加，作用增加，但抗因子但抗因子XaXa与抗凝血酶活性的比值高于肝素。与抗凝血酶活性的比值高于肝素。对血小板活性作用小。对血小板活性作用小。v临床效果：外科手术和内科患者中，已证实临床效果：外科手术和内科患者中，已证实低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成低分子肝素皮下注射对降低深静脉血栓形成 肺栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同肺
13、栓塞的发生率，以及总死亡率的效果同LDUHLDUH。出血风险与。出血风险与LDUHLDUH也相同。也相同。v不需监测凝血参数不需监测凝血参数。v肝素诱导性血小板减少的发生率较肝素诱导性血小板减少的发生率较LDUHLDUH少，少，但用药前后仍需监测血小板计数。但用药前后仍需监测血小板计数。肺栓塞临床评估与预防283 3、口服抗凝药（华法林）、口服抗凝药（华法林）适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患适用于因内科疾病、创伤或手术而卧床患者的者的长期预防长期预防。药理作用：抑制维生素药理作用：抑制维生素K K依赖的凝血因子依赖的凝血因子（因子（因子、和和）的合成。）的合成。临床效果：可有效预防无症状深
14、静脉血栓临床效果：可有效预防无症状深静脉血栓形成，但是需要监测形成，但是需要监测INRINR，出血危险出血危险以及以及起起效慢效慢限制了其使用。限制了其使用。肺栓塞临床评估与预防29利伐沙班v拜瑞妥 v高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(PT)和凝血酶原时间(aPTT)。v利伐沙班与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。v而肝素则需要有抗凝血酶III才能发挥作用，且对凝血酶原复合物中的Xa因子无效。肺栓塞临床评估与预防30（三）机械预防方法在在出血风险大于出血风险大于预防用
15、药物预防用药物收益收益的患者首选。的患者首选。依从性差依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。因是此类方法临床应用中的主要问题。因为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，为研究时投入大量的精力以确保使用方法正确，从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。从而临床实践中其效果常低于研究所得结果。临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深临床效果：增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。静脉血流停滞。禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。禁忌：有缺血性皮肤坏死危险的患者。肺栓塞临床评估与预防31间断气囊压迫（间断气囊压迫（IPCIPC）作用机制：作用机制：间隙性压迫间隙性压迫小腿和小腿和/或大腿
16、，从而或大腿，从而促进促进纤溶纤溶。临床效果：已证实可有效预防外科手术后临床效果：已证实可有效预防外科手术后无症状的深静脉血栓形成无症状的深静脉血栓形成，联合应用，联合应用LDUHLDUH可有效降低可有效降低心脏外科患者出现症状性肺栓心脏外科患者出现症状性肺栓塞塞的风险。的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手许多患者手术前实用间断气囊压迫，而手术后则换用分级加压弹力袜。术后则换用分级加压弹力袜。肺栓塞临床评估与预防32v分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GECSGECS）v临床效果：在外科患者中，可有效预防临床效果
17、：在外科患者中，可有效预防无症状深无症状深静脉血栓形成和症状性肺栓塞静脉血栓形成和症状性肺栓塞，可与药物预防或，可与药物预防或间断气囊压迫间断气囊压迫联用联用，以增加疗效。，以增加疗效。v通常首选通常首选膝以上膝以上的长袜，膝以下的长袜用于大腿的长袜，膝以下的长袜用于大腿周径大于周径大于81cm81cm或尿便失禁的患者。或尿便失禁的患者。v禁忌禁忌：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬：严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。v使用方法：注意大小合适和穿着方式。使用方法：注意大小合适和穿着方式。肺栓塞临床评估与预防33注意事项v正
18、确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常正确测量患者的下肢周径、选择合适的大小非常重要。重要。v确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。确定穿着时，足趾洞在足趾并齐。v每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。v不要向下翻折。不要向下翻折。v每日脱下时间每日脱下时间不超过不超过3030分钟分钟。v确保足趾活动自如。确保足趾活动自如。v术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者术后发生的深静脉血栓形成和肺栓塞对部分患者而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致而言是隐匿性威胁，而一旦发生肺栓塞会招致致死性危险。死性危险。v对不同情况下的手术患者风险的评估和预防，应对不
19、同情况下的手术患者风险的评估和预防，应引起临床医生的注意。引起临床医生的注意。肺栓塞临床评估与预防34下腔静脉滤器(IVC)vIVC预防预防PE,现在观点没有早先积极现在观点没有早先积极.v随机试验显示；随机试验显示；IVC没有降低短期和长期死亡率没有降低短期和长期死亡率 PE复发率无降低复发率无降低,DVT更常见更常见 2年时年时IVC组组DVT复发率较高复发率较高v如必要可放置临时如必要可放置临时IVC肺栓塞临床评估与预防35推荐总则 v机械性预防血栓方法主要应用于出血高风险的患者(1C 级)或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法(2A 级)。v用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用(1C
20、级)。v 对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓(1A 级)。v对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防36推荐总则v在决定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害(1C 级)。v我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防37内科病人内科病人推荐预防措施推荐预防措施内科内科ICU（包括肿瘤、（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部卧床、心衰、严重
21、肺部疾病）疾病）LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征时有抗凝禁忌征时)急性心梗急性心梗LDUH 5000IU q12h or q8h皮皮下注射，或治疗量肝素皮下给下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射药或静脉注射出血性卒中出血性卒中SCD急性脊髓损伤急性脊髓损伤LMWH；或；或ES、SCD联合联合LMWH或或LDUH推推 荐荐 预预 防防 措措 施施肺栓塞临床评估与预防38推 荐 预 防 措施外科病人外科病人推荐预防措施推荐预防措施创伤创伤LMWH，ES，和，和/或或SCD（创伤早期（创伤早期有有LDUH使用禁忌征时）使用禁忌征时）神经外科神经外科
22、SCD联合或不联合使用联合或不联合使用ES；术后可使；术后可使用用LDUH或或LMWH配合机械预防配合机械预防方法方法普通外科高危病人普通外科高危病人（无重大外科手术、年龄（无重大外科手术、年龄 60岁或有其它危险因素；大岁或有其它危险因素；大型外科手术，年龄型外科手术，年龄 40岁岁或有其它危险因素）或有其它危险因素）LDUH，LMWH，or SCD;机械预防机械预防方法配合使用方法配合使用LDUH或或LMWHES or SCD（术后早期抗凝禁忌时）（术后早期抗凝禁忌时）整形外科手术整形外科手术（髋关节置换术，膝关节置（髋关节置换术，膝关节置换术，髋关节骨折换术，髋关节骨折)LMWH 或口服
23、华法令；可考虑合并或口服华法令；可考虑合并使用使用ES 或或SCD；不推荐使用不推荐使用LDUH肺栓塞临床评估与预防39二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层二、外科手术患者非预防时血栓形成危险分层危险分层下肢（低位）DVT%下肢（高位）DVT%有症状PE致死性PE预 防低 危40岁以下，无危险因素的小手术20.40.20.002无需特殊预防，早期离床活动中 危有危险因素的小手术40-60岁无危险因素的非大手术40岁以下的无危险因素的大手术 102024120.10.4LDUHLMWHESIPC高 危60岁以上或有危险因素的非大手术40岁以上或有危险因素的大手术 204048240.41.0
24、LDUHLMWHIPC极高危40岁以上既往史有静脉血栓形成的大手术股关节、膝关节成型术，股关节骨折手术重度外伤，脊髓损伤 408010204100.25LMWHOralanticoagulantIPC/ES+LDUH/LMWH 第六届第六届ACCP会议推荐会议推荐第七届第七届ACCP预防按疾病分类预防按疾病分类肺栓塞临床评估与预防40普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术 v普通外科手术 v1.接受小手术、年龄小于40 岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防(1C 级)。v2.对于中度危险的普通外科患者,即年龄在4060 岁,而且接受非大型手术,
25、或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40 岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000 U,每天2 次,或低分子量肝素3400 U,每天1 次(1A 级)。v3.对于接受非大型手术而且年龄大于60 岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40 岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,低剂量普通肝素5000 U,每日3 次,或低分子量肝素3400 U,每天1次(1A 级)。肺栓塞临床评估与预防41v4 对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法(如低剂量普通肝素5000 U,每天3 次,或低分子量肝素3400 U/天)和弹力袜或
26、间歇气囊压迫装置联合应用(1C 级)。v5 对于出血高危的普通外科手术患者,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。v6 对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗(2A 级)。普通外科手术肺栓塞临床评估与预防42血管外科手术 v1 对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗(2B 级)。v2 对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防43妇产科手术 v1 对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇
27、产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防(1C 级)。v2 对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等(1C 级)。v3 对所有妇产科大手术患者进行血栓预防(1A 级)。肺栓塞临床评估与预防44妇产科手术v4 对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,推荐低剂量普通肝素,5000 U,每天2 次(1A 级)。v其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,3400 U/天(1C 级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级)。v5 对于接受较大的
28、恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000 U,每天3 次(1A 级),或大剂量低分子量肝素(3400 U/天)(1A 级)。v其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院(1A 级),或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防45妇产科手术v6 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1C 级)。v对于接受癌症手术,年龄大于60 岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后24 周(2C 级)。肺栓塞临床评估与预防46泌尿外科手术 v1 对于接受经尿道或其他低危泌尿外
29、科手术的患者,除早期和坚持活动外,不需特别的预防(1C 级)。v2 对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,23 次/天(1A),其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜(1B 级),或低分子量肝素(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防472.4 泌尿外科手术v3 对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1C 级)。v4 对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和(或)弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防48腹腔镜外科手术 1 我们推荐除积极活动
30、外不需常规的血栓预防(1A 级)。v2 对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置(1C级)。肺栓塞临床评估与预防49骨科手术 v选择性髋关节成形术 v1 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:v 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12 小时或手术后1224 小时开始应用,或手术后46 小时应用通常高风险剂量的一半,第 2 天增至通常高风险剂量;v 戊糖(fondaparinux,2.5 mg,术后68小时开始);v 维生素K拮抗剂,术前或手术当晚(INR 目标为2.5,范围为（
31、2.33.0)(1A 级）v基本考虑和选择:没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K 拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K 拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。肺栓塞临床评估与预防50选择性髋关节成形术v2 对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A 级)。肺栓塞临床评估与预防51选择性膝关节成形术v1 对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素(通常高风险剂量)、戊糖、维生素K 拮抗剂(INR 目标为 2.5,范围为2.33.0)(1A 级)。v基本考虑和选
32、择:我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K 拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K 拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。肺栓塞临床评估与预防52选择性膝关节成形术v2 较好地使用间歇气囊压迫装置可替代抗凝剂预防(1B 级)。v3 我们推荐反对单独使用下列一种血栓预防方法:阿司匹林(1A 级);低剂量普通肝素(1A 级);或足部静脉泵进行预防(1B 级)。肺栓塞临床评估与预防533 膝关节镜手术 v1 我们建议除早期活动外不需常规行血栓预防(2B 级)。v2 对于接受膝关节镜手术,有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于一般的患者,我们建议采用
33、低分子量肝素预防血栓(2B 级)。肺栓塞临床评估与预防54髋关节手术v1 对于髋关节手术患者,我们推荐常规应用戊糖(1A 级)、通常高风险剂量低分子量肝素(1C+级)、维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(2B 级)或低剂量普通肝素(1B 级)。v2 不单独使用阿司匹林(1A 级)。v3 如果手术可能推迟,推荐在入院至手术期间开始应用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C 级)。v4 如果抗凝药预防血栓因为出血高风险而有禁忌时,我们推荐机械性预防方法(1C+级)。肺栓塞临床评估与预防55骨科大手术的其他预防要点v1 对于骨科大手术,我们推荐药物预防的开始时间应在权衡特殊药物
34、疗效和出血的基础上进行(1A 级)。对于低分子量肝素,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A 级)。v2 对于出院时无症状的骨科大手术患者,我们推荐不必常规进行超声检查(1A 级)。肺栓塞临床评估与预防56骨科大手术的其他预防要点v1 我们推荐接受全髋关节置换术、全膝关节成形术或髋关节骨折修复术患者使用以下药物预防血栓至少10 天:戊糖(2.5 mg/天)、高风险剂量低分子量肝素、或维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(1A 级)。v2 对于接受全髋关节置换术、髋关节骨折修复术患者,我们推荐血栓预防时间延长至术后2835 天(1A 级)。v对于全髋关
35、节置换术患者推荐使用低分子量肝素(1A 级)、维生素K 拮抗剂(1A 级)、戊糖(1C+级);v髋关节骨折修复术推荐使用戊糖(1A 级)、低分子量肝素(1C+级)、维生素K 拮抗剂(1C+级)。肺栓塞临床评估与预防57选择性脊柱手术 v1 对于无其他危险因素的脊柱手术患者,我们推荐除了早期和坚持活动,不常规进行血栓预防(1C 级)。v2 对于有其他危险因素的脊柱手术患者如年龄大,恶性疾病、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,我们推荐采用一些血栓预防措施(1B级)。v 肺栓塞临床评估与预防58选择性脊柱手术v3 对于有其他危险因素的患者,推荐下列预防措施:v术后单独应用低剂量普通
36、肝素(1C+级);术后单独应用低分子量肝素(1B 级);v围手术期单独应用间歇气囊压迫装置(1B 级),其他方法包括围手术期单独使用弹力袜(2B 级)或围手术期联合应用弹力袜和间歇气囊压迫装置(2C 级);v对于有多种血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素加弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置(1C+级)。肺栓塞临床评估与预防59v单独下肢损伤我们建议单独下肢损伤的患者,不进行常规血栓预防(2A 级)。肺栓塞临床评估与预防60神经外科 v1 我们推荐对接受神经外科大手术患者常规进行血栓预防(1A 级)。v2 对于接受颅内神经外科手术的患者,我们推荐间歇气囊压迫装置或联合弹力
37、袜(1A 级)。v3 其他可以替代上述措施的预防方法有低剂量普通肝素(2B 级)或术后低分子量肝素(2A 级)。v4 对于高危的神经外科手术患者,我们建议联合应用机械预防如弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B 级)。肺栓塞临床评估与预防61创伤、脊髓损伤和烧伤 v1 创伤 v1 所有创伤患者如果有至少一种静脉血栓栓塞危险因素,尽可能接受血栓预防(1A 级)。v2 对于无明显禁忌,使用是安全的患者,尽早使用低分子量肝素预防(1A 级)。v3 如果低分子量肝素预防延缓或因为活动性出血,或出血高风险有禁忌时,推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法
38、(1B 级)。v4 静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,推荐进行多普勒超声筛查(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防62创伤v5 对于创伤患者对于创伤患者,推荐推荐不使用下腔静脉滤器不使用下腔静脉滤器作作为主要的预防措施为主要的预防措施(1C级级)。v6 推荐持续血栓预防直至出院至出院,包括住院患者恢复期(1C+级)。v建议行走有明显障碍的患者出院后,持续应用低分子量肝素或维生素K拮抗剂(INR目标为2.5,范围为2.33.0)(2C 级)。肺栓塞临床评估与预防63急性脊髓损伤 v1 我们推荐所有急性脊髓损伤的患者进
39、行血栓预防(1A 级)。v2 反对反对将低剂量普通肝素、弹力袜和将低剂量普通肝素、弹力袜和(或或)间歇气囊间歇气囊压迫装置作为压迫装置作为单独的预防措施单独的预防措施(1A 级级)。v3 对于急性脊髓损伤的患者,一旦主要的出血已明显制止,即开始应用低分子量肝素(1B 级)。v建议联合应用间歇气囊压迫装置和低剂量普通肝素(2B 级)或低分子量肝素(2C 级)替代低剂量肝素。肺栓塞临床评估与预防64急性脊髓损伤v4 损伤早期当抗凝药有禁忌时,我们推荐使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1C+级)。v5 反对反对将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施防措施(1C 级级)。
40、v6 在急性脊髓损伤的恢复期,我们推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防65烧伤 v1 对于有以下一种或更多种其他静脉血栓栓塞危险因素的烧伤患者,v 年龄大,v 病态肥胖,v 大面积或下肢烧伤,v 合并下肢创伤,v 股静脉插管,和(或)制动延长,v 尽可能尽可能时进行血栓预防时进行血栓预防(1C+级级)。v2 如果无禁忌,只要考虑使用是安全时,我们推荐,尽早开始使用低剂量普通肝素或低分子量肝素(1C 级)。肺栓塞临床评估与预防66癌症患者v1 癌症手术患者在目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防
41、(1A 级),措施可参考相关的手术部分。v2 住院的癌症患者如果因急性疾病需卧床,在他们目前危险状况适宜的情况下,我们推荐,进行预防(1A 级),措施可参考相关的疾病部分。v3 不要不要对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长对癌症患者应用常规的预防措施来预防因长期静脉插管导致的血栓期静脉插管导致的血栓(2B 级级)。v 特别是特别是,不使用低分子量肝素不使用低分子量肝素(2B 级级),也反对固也反对固定剂量的华法林定剂量的华法林(1B 级级)。肺栓塞临床评估与预防67危重监护 v1 我们推荐,一旦进入危重监护室,所有患者应接受静脉血栓栓塞风险评估。相应地,大多数患者应接受血栓预防(1A 级)。
42、v2 对于出血高风险的患者,我们推荐使用弹力袜和(或)间歇气囊压迫装置的机械预防方法,直至出血危险降低(1C+级)。肺栓塞临床评估与预防68危重监护v3 中度静脉血栓栓塞风险的ICU 患者(疾病或术后患者),我们推荐使用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防(1A 级)。v4 对于更高风险的患者如较大的创伤或骨科手术,我们推荐应用低分子量肝素预防(1A 级)肺栓塞临床评估与预防69长途旅行v1 对于长途旅行者(例如飞行时间大于6 小时v 避免穿下肢或腰部过紧的衣服;v 避免脱水;v 经常进行小腿肌肉伸展活动(1C 级)。v2 对于有其他静脉血栓栓塞风险的长途旅行者,因为可预知静脉血栓形成风险增大,积极预防,v 穿戴适中、v 踝压在2030 mmHg 的膝下弹力袜(2B 级),v 或在启程前单独使用一次预防剂量的低分子量肝素(2B 级)。v3 反对使用阿司匹林预防旅途引起的静脉血栓栓塞症(1B 级)。肺栓塞临床评估与预防70
