1、肺栓塞的发病机制、诊断和处理肺栓塞的发病机制、诊断和处理n 肺栓塞(pulmonary embolism,PE)n是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称定义及分类肺栓塞的种类血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞肿瘤共性特殊性肺栓塞共同病理过程栓子静脉右心肺动脉及其分支进入左心的血量急剧下降肺动脉压骤升右心增大右心衰换气障碍低氧血症CO2潴留低血压 休克心脑缺氧多器官衰竭 凝血障碍DIC激活凝血激活炎症 全身炎症反应机械栓塞机械栓塞生化反应生化反应脂不同肺栓塞致病机制的差异血栓性肺栓塞空气栓塞脂肪栓塞羊水栓塞羊水栓塞脂肪栓塞血栓性肺栓塞空气栓塞机械栓塞机械栓塞生化反应
2、生化反应肺栓塞共同临床表现n低氧血症n高碳酸血症n低血压或休克n右心增大或衰竭n心律失常甚至骤停n呼吸困难 n胸痛n咯血n意识消失突然性全麻状态非全麻状态静脉系统的栓子进入体循环，引起组织器官的动脉栓塞、缺血缺氧、炎症渗出和功能障碍小于7-10um，如脂肪栓子可直接通过肺循环，进入左心左右心 之间的缺损(5-10%卵圆孔未闭），脂肪栓塞和空气反常栓塞Paradoxical embolism血栓基本不会导致反常栓塞短时间大量空气进入静脉，或卵圆孔未闭，可发生反常栓塞脂肪栓塞只要有临床症状，基本上都要发生反常栓塞脂反常栓塞血栓性肺栓塞：发病特别快，肺是正常的、基本不会导致反常栓塞脂肪栓塞：发病有一
3、个过程，肺很快出现出血和水肿、基本都会导致反常栓塞空气栓塞：特殊的操作和损伤，可发生反常栓塞，气和血在心脏中的混动表现特殊的心音脂不同栓塞不同病理特征血栓性肺栓塞n来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，PTE为PE的最常见类型，通常所称PE即指PTE血栓性肺栓塞发病率n美国n发病率：心血管疾病第三位(冠心病和高血压)n每年因静脉血栓住院65万，死亡原因第三位(肿瘤和心肌梗死)n欧洲n法国、英国、意大利每年发生肺栓塞610万人n中国n阜外医院连续900例尸检资料证实：肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11%血栓性肺栓塞的原因n深静脉血栓形成(DVT)是其主要原因n90%由下肢深静脉血栓发展而来n
4、盆腔静脉、深静脉置管静脉血液静脉血液淤滞淤滞静脉系统静脉系统内皮损伤内皮损伤血液高凝血液高凝状态状态下肢深静脉血栓分型周围型：指股浅静脉下段以下周围型：指股浅静脉下段以下 的深静的深静 脉血栓形成；脉血栓形成；中央型：指髂股静脉血栓形成；中央型：指髂股静脉血栓形成；混合型：指全下肢深静脉血栓形混合型：指全下肢深静脉血栓形下肢深静脉血栓易患因素n手术外伤史 n 髋、骨盆、腹部肿瘤、下肢n制动史n外伤、手术、长时间坐飞机n老年人n肥胖n口服避孕药下肢DVT的症状n下肢肿胀n疼痛n浅静脉曲张 80%的下肢DVT无症状！下肢DVT的诊断n症状n超声n血管造影n CT MRI下肢DVT的处理n抗凝n取栓
5、n下腔静脉滤器下腔静脉滤器适应征n抗凝治疗禁忌而 PE已证实；n尽管治疗充分但抗凝失败（例如复发的PE）；n在高危的病人中预防使用。n IVC滤网预防PE而不是预防DVT，因此当滤网置入时，应使用肝素抗凝，以防止进一步血栓形成。n 中华心血管医学网本院高危病人预防使用适应征n腘静脉以下不用n股静脉视情况而定n髂静脉以上必须用卧床患者，特别老年下肢骨折患者，术前常规超声检查下肢DVTDVT一 般 预 防 措 施卧床时抬高患肢多做下肢被动运动多做深呼吸及咳嗽动作尽早手术(72小时内)术后尽早下床活动n 低危(40岁以下做小手术）n穿循环压缩弹力袜(GEC)n中危(40岁以下做大手术,40岁以上做任
6、何手术)nGEC+间歇充气压缩装置(IPC)n 或 GEC+LMWH(依诺肝素 20mg，qd)n高危(60岁以上做任何手术,有DVT史）nGEC+IPC+LMWHn 依诺肝素 20mg,术前12hr,术后12hr开始给药,q12h特殊预防措施DVT引起肺栓塞的时机长时间卧床或坐位起立走动麻醉或手术的翻身或体位变多手术前的抬下肢消毒或驱血手术中的敲打患者的搬运呼吸困难胸痛心动过速低血压低氧血症DVT体征清醒患者临床表现征象n ECGnSI,QIII,TIIIn完全或不完全右束支传导阻滞n电机械分离心电图临床征象SIQIII,TIII RBBB心电图基本正常，而血压测不到全全麻状态下表现PetC
7、O2 突然下降 PaCO2 显著升高SPO2 BP n多排螺旋CT(MDCT)n 敏感性、特异性90%以上，n取代肺动脉造影n心脏超声检查(右心功能不全)n右心增大n右室壁局部运动减弱n右心腔内n可见大块边界清晰的回声影n 肺动脉高压诊断特异检查TEE 在血栓性肺栓塞的诊断价值TEE对于确诊肺栓塞 灵敏度:70%特异性:81%Impact of TEE in noncardiac surgery.International Anesthesiology Clinics,2008,46:121-136.可能在肺动脉的主要分支和右肺动脉看到栓子 Usefulness of Transesophag
8、eal echocardiography to diagnose perioperative pulmonary embolism.Journal of Clinical Anesthesia,2005,17:146-154Singh A,Fleming N.Right heart embolism and acute right atrial dilation during total knee arthroplasty.Anesth Analg,2007,105(5):1224-7.Figure 1.Mid-esophageal bicaval view showing a large h
9、orseshoe shaped embolus in the right atriumFigure 2.Mid-esophageal bicaval view showing the inter-atrial septum and its significant bulging after tourniquet releaseTEE与肺栓塞放射性通气灌注显像n常用锝99标记的人体白蛋白微粒静脉注射，放射性核素的分布与肺血流成正比。nPE典型的改变为呈肺段分布的灌注缺损。肺通气灌注扫描结果评估：（1）肺通气扫描正常，而灌注扫描是典型肺段分布的灌注缺损，高度怀疑PE。（2）无通气也无灌注，可能为肺
10、实变，不能诊断PE（3）肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。（4）肺通气与灌注扫描均正常肺栓塞相关早期病死率的危险分层与处理 注：a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全/心肌损伤指标，已可归类为高危诊断诊断流程图是疑似高危肺栓塞(休克或低血压)能否立即行CT检查超声心动图右心室超负荷否是可行CT检查且患者病情稳定CT检查不能提供其他检查或患者病情不稳定寻找其他原因肺栓塞特异性治疗考虑溶栓或血栓清除术治疗寻找其他原因阳性阴性否低血压、休克PetCO2,PaCO2 诊断诊断流程图疑似非高危肺栓塞(无休克或低血压)D-二聚体阴性无需治疗阳性MDCT非PTE无需治疗PTE治疗无低血压、休
11、克PetCO2,PaCO2 溶栓治疗n指证:n高危PE（伴休克）n方案n重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50100mg,2hr内静滴n尿激酶2万U/Kg，2hr内静滴抗凝治疗n指证n高危患者预防进一步血栓形成n非高危患者n方案n低分子肝素n依诺肝素 1.0mg/kg,q12h,5d以上n华法林n使INR维持在2.5左右(2.0-3.0)，时程3M介入治疗n指证nPTE高危患者溶栓失败或有禁忌症，严重低氧血症n 或低血压n方案n肺动脉血栓清除术n经皮导管消栓/碎栓术n下腔静脉滤器植入n休克或低血压PTE，若无绝对禁忌n溶栓n溶栓有禁忌或溶栓并未改善血流动力学状态n肺A血栓清除术n经皮导管消
12、栓/碎栓术n非高危患者(血压正常)n抗凝治疗n部分中危PTE，如无出血风险，在充分衡量风险/收益比后，可选择溶栓治疗策略脂肪栓塞综合征n脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome,FES)n发生在严重外伤、骨折(特别是长骨骨折)后以急性呼吸障碍为特征的并伴有脑部和/或全身症状的临床综合征n创伤因素：骨折、骨手术、烧伤等n非创伤因素：急性胰腺炎、输注脂肪乳剂、长期使用类固醇激素；骨内液体输入；脂肪吸引等n发病突然，进展迅速，病情极为严重，若诊断治疗不及时，死亡率和病残率高n主要症状n肺部症状：以呼吸急促，呼吸困难，发绀为特征，伴有PaO2和PaCO2n无头部外伤的神经症状：意识模
13、糊、嗜睡、抽搐、昏迷n皮肤粘膜出血点n次要症状n1)心率120次/min；2)体温39；3)血小板计数150109/L；4)尿或痰中找到脂肪滴；5)视网膜栓塞；6)难以解释的红细胞压积降低n长骨骨折病人具有1项主征和3项副征，或2项主征和2项副征者即可诊断FESn诊断的另一个因素是外伤后至少间隔6-12h才出现临床症状-脂肪栓塞诊断标准nX线检查 n阳性发现者占全部FES患者的1/3。起初胸部线正常，在13天内逐渐表现为肺间质及肺泡不透光n典型改变为两肺大块斑片状阴影，称之为“暴风雪样”改变，尤其在肺的上中部多见。但无胸膜渗出n胸部线变化要持续3周脂肪栓塞综合征-影像学检查 脂肪栓塞的心脏超声
14、表现 nWang AZ,Zhou M,Jiang W,Zhang WX.The differences between venous air embolism and fat embolism in routine intraoperative monitoring methods,transesophageal echocardiography,and fatal volume in pigs.nJ Trauma,2008,65(2):416-23.脂肪栓塞 fat embolism 空气栓塞 air embolism n颅脑CT扫描或磁共振n颅脑CT扫描可显示有进行性脑水肿n磁共振可提示颅
15、脑损伤的部位n最近的研究表明，颅脑MRI能明确诊断和判断预后n脂肪栓塞易发生反常栓塞脂肪栓塞综合征-影像学检查早期固定骨折避免一次性行双侧骨髓内固定术前容量补充(低血容量会促使骨髓静脉窦开放)全膝或全髋手术在假体置入前，充分冲洗和吸引髓腔脂肪栓塞综合征-预防n治疗的主要方法为生命支持，对症治疗，预防感染，提高血液乳化脂肪的能力n呼吸支持n循环支持，维持有效循环血容量n激素n保持血小板膜的稳定性，减轻或消除游离脂肪酸对呼吸膜的毒性作用，从而降低毛细血管通透性，减轻肺间质水肿，稳定肺泡表面活性物质的作用n白蛋白n能与游离脂肪酸结合，使其毒性降低脂肪栓塞综合征-治疗空气栓塞发生机制气气源源破裂的血管
16、破裂的血管血管内外压力差血管内外压力差空气栓塞常见发生手术n外科手术部位高于心脏水平，空气进入静脉或静脉窦n坐位颅内手术n心脏直视手术n压力下，空气或其他气体进入静脉n腹腔镜手术n宫腔镜手术n全髋置换术等骨髓内固定术n使用加压静脉输入装置空气栓塞-临床表现nPetCO2（大量空气栓子）n突然下降大于2mmHgn呼气末N2张力（PetN2）n正常纯O2通气时为零n空气栓塞时，PetN2升高早于PetCO2下降nCVP升高n低血压n低氧血症n心律失常空气栓塞特异性检查n超声经食道超声心动图（TEE）n监测心内气体栓子的最敏感方法n2mm栓子即能清楚显示（0.25ml气体）n大块回声影n监测反常栓塞
17、（右左分流）n心前区听诊 n磨轮样杂音（millwheel murmur）n类似咬碎脆玉米片（crunching of cornflakes）发出的声音n洗衣机洗衣服时发出的声音n心内有4ml以上的空气时才能听空气栓塞-预防n尽可能避免采用手术部位高于心脏水平的体位n对空气栓塞高危患者，避免使用N2On术野灌满生理盐水，或重新摆放体位使静脉压升高n加压输注之前，排除静脉管道和液体袋中的气体n减少骨髓腔内的空气和压力n置入假体前髓腔内吹入CO2n股骨远端钻孔减压n置入骨水泥时在髓腔内插入一通气管等空气栓塞-处理n立即告之外科医生可能发生空气栓塞n暂停手术n检查可能的空气或气体进入静脉窦入路n停止
18、任何加压操作n停止N2O吸入，纯氧通气n进一步明确诊断n血压nCVPn心前区听诊nPetCO2n超声心动图（如可能）空气栓塞-处理n如确诊为空气栓塞n头低左侧卧位或半左侧卧位n快速补液n血管活性药维持血压n经中心静脉导管抽吸心内气体n如心跳停止nCPR心超鉴别诊断心腔内栓子脂肪栓子空气栓子血 栓 J Trauma,2008;65:416-423（2.35）羊水栓塞-病因和临床表现病因开放的子宫胎盘静脉和子宫颈静脉与羊水直接接触，使羊水进入母体静脉和肺循环临床表现呼吸抑制氧饱和度降低，紫绀呼吸困难，胸痛，咳嗽，或咳血羊水栓塞-临床表现低血压肺高压伴右心衰竭心跳骤停异常反射，谵妄，昏迷X线胸片显示
19、广泛肺水肿早期出现DIC羊水栓塞-预防和处理预防产程中避免使用不适当的子宫刺激药物处理告知产科医生，呼叫帮助产科医生应监护胎儿立刻娩出胎儿和胎盘确保通气和供氧 清醒患者面罩供氧FiO2100%如患者意识消失，呼吸衰竭或心血管衰竭，给予气管插管机械通气，早期使用100%FiO2羊水栓塞-处理n循环支持n扩充循环容量，确保足够的静脉通路，最好有2根大管径的静脉通路n正性肌力药物维持血压n麻黄素5-20mg.iv.n去氧肾上腺素50-200g.iv.n肾上腺素10-100 g.iv.n留置动脉测压管和肺动脉导管用于监测，采集血样和输注血管活性药羊水栓塞-处理n如患者无脉搏，开始CPRn心肺复苏时，子宫保持在左倾，直到胎儿娩出n如患者没有气管内插管n压迫环状软骨行纯氧通气，尽早气管内插管n如CPR 5min后无效，立刻进行剖宫产手术n动脉血气分析，必要时治疗酸中毒nPT，PTT，纤维蛋白原，纤维蛋白分解产物n至少准备全血，FFP，冷沉淀和/或血小板，以防DICn出血不止，子宫动脉栓塞或子宫切除术羊水栓塞-处理n留置导尿管，监测尿量n激素n氢化可的松1-2g，ivn诊断羊水栓塞非常困难n常常采取排它诊断n将CVP和PA导管内采集的血样送到病理科寻找致病碎屑Good Luck
