1、肺栓塞危险分层及处理策略肺栓塞相关名词v 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。v 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。v 肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞相关名词v 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞
2、等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。v 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.v 肺动脉血栓形成肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。肺栓塞临床分型v 大（块）面积肺栓塞（massive PTE)临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v 非（块）大面积肺栓塞（nonmassive PTE)不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。v 次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)非大面积
3、肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。危险分层意义v肺栓塞临床谱较广，其表现取决于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮细胞及神经体液反应等。v轻者23肺段可无任何症状，重者1516肺段可发生休克或猝死。v病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。肺血管阻力肺血管阻力肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注
4、低灌注 肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学危险分层方法v血流动力学分层v右心功能不全分层v生物标记物分层v解剖学分层血流动力学分层v血流动力学不稳定临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v血流动力学稳定体动脉压力无明显变化。右心功能不全分层v 右心功能不全评估指标v 右心室扩张v 右心室/左心室舒张内径比率0.6v 右心室游离壁运动机能减弱v 右心功能下降伴右心室后负荷增加v 心室间隔左移v 左心室舒张期充盈障碍（A/E1)生物标记物形成v右心压力升高，室
5、壁张力升高，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室微梗死。血清心肌酶和肌钙蛋白水平升高。v右心室负荷增加可使B型利钠肽（BNP）增加。溶栓方案实施溶栓前准备肺栓塞2个肺叶或78肺段以上。分娩时不主张溶栓，除非患者频临死亡。妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。低危肺栓塞组如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗，首先应用普通肝素或低分子量肝素。rtPA 50100mg持续静脉滴注2小时。妊娠是急性肺栓塞
6、溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。近期活动性胃肠道大出血高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。溶栓时密切观察出血情况左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）右心压力升高，室壁张力升高，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室微梗死。判断溶栓即刻和远期效果。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。生物标记物分层v 对肺栓塞并发血流动力学异常患者无意义v 对血流动力学稳定患者根据生物标记物进行分层有临床价值。v 肌钙蛋白和B型
7、利钠肽（BNP)正常者多无右心功能不全。v 肌钙蛋白和BNP升高者右心功能可以正常，也可以不正常。解剖学分层vCT检查发现呈“马鞍状”或近端大块肺栓塞。v肺栓塞2个肺叶或78肺段以上。肺栓塞危险分层策略 低危肺栓塞组血流动力学稳定且无右心功能不全，住院病死率100ml或24小时累计400ml)、消化道大出血、腹膜后出血、引起低血压状态、需要输血者。v停用溶栓及抗凝治疗v输新鲜干冻血浆v给予6氨基乙酸v输血小板或红细胞v请相关科室会诊溶栓方案实施出血并发症处理v小（轻度）出血指皮肤、粘膜、肉眼及镜下血尿、血痰、或小量咯血、呕血等。v体表局部出血，实施局部压迫。v牙龈、鼻腔出血可用纱布填塞，必要时
8、请专科会诊。溶栓前 溶栓后 抗凝后手术和介入治疗v 肺动脉血栓摘除术大块肺栓塞伴有休克、肾功能衰竭等，内科治疗失败或不宜内科治疗者，可行肺动脉血栓摘除术，但死亡率较高。v 经导管肺动脉血栓碎裂术多用于急性肺栓塞伴低血压，且溶栓或抗凝治疗禁忌或经溶栓治疗无效的患者。主要方法包括旋转导管碎裂、血栓抽吸术，也可兼给局部溶栓治疗。慢性栓塞性肺动脉高压外科治疗适应证v诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。v经充分抗凝治疗无效。v肺血管阻力30 kPa.s/L(3005）腔静脉滤器植入术 最主要的适应证有肺栓塞并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者
9、的预防广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。溶栓方案实施出血并发症处理须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。左心室舒张期充盈障碍（A/E1)充分抗凝治疗后肺栓塞复发者次大块肺栓塞组血流动力学稳定伴右心功能不全，住院病死率为510。慢性栓塞性肺动脉高压外科治疗适应证活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）病情
10、的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。溶栓方案实施特殊情况溶栓治疗近期活动性胃肠道大出血严重肺动脉高压或肺心病者。诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。溶栓时密切观察出血情况溶栓药其他副作用还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。溶栓方案实施出血并发症处理溶栓时密切观察出血情况溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓前 溶栓后 抗凝后慢性栓塞性肺动脉高压外科治疗适
11、应证活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）低血压/低灌注非（块）大面积肺栓塞（nonmassive PTE)不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT，因此安装滤器后仍需抗凝，防止进一步血栓形成。通常肝素应用57天。外科或创伤所致PE 复发或特发PE者须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。次（块）大面积肺栓塞（submassive PTE)非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。妊娠是急性肺栓塞溶栓治疗的相对禁忌证，但当发生危及生命的大块肺栓塞时，仍应考虑溶栓治疗，溶栓成功不仅能挽救患者生命而且能提高生存质量。
12、充分抗凝治疗后肺栓塞复发者尿激酶20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）溶栓方案实施出血并发症处理如排除颅内出血，可继续溶栓及抗凝治疗。高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。仔细询问溶栓禁忌证高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓前 溶栓后 抗凝后病情的轻重决定患者的预后和治疗策略的选择。充分抗凝治疗后肺栓塞复发者诊断明确，影像学检查提示为中心型肺栓塞（主肺、肺叶、肺段动脉）。溶栓结束后46小时测定APTT，如APTT在基础值1.溶栓时密切观察出血情况仔细询问溶栓禁忌证高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等分娩时不主张溶栓，除非患者
13、频临死亡。右心功能不全 右心功能正常用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，负荷量为2 0003 000U/h，继之7001 000U/h维持。溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。用普通肝素治疗需要监测，部分凝血活酶时间（aPTT）至少要大于对照值的1.须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。体表局部出血，实施局部压迫。血流动力学稳定体动脉压力无明显变化。高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。右心功能不全 右心功能正常过敏反应多见于用链激酶患者。肾静脉滤器
