1、直肠癌外科学直肠癌外科学第1页/共45页 概述 直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位 第2页/共45页我国与西方国家直肠癌发病特点 直肠癌发病率比结肠癌高，约为1.5:1；低位直肠癌发生比例高，约占65%75%；青年人直肠癌比例高，约占10%15%；概述第3页/共45页病因 直肠癌发病机制迄今尚不清楚，可能与以下因素有关：饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；直肠慢性炎 遗传因素：抑癌基因突变和遗传不稳定性；癌前病变：如家族性肠息肉病、直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤等。第4页/共45页病理学 大体类型 溃疡型：约占50%以上；分化程
2、度较低，向肠腔深层及周围浸润，较早转移。肿块型：又称髓样癌、菜花型癌，向周围浸润少，预后较好。浸润型：又称硬癌、狭窄型癌，分化程度低，沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，转移早、预后差。第5页/共45页内镜所见第6页/共45页第7页/共45页病理学组织学类型 腺癌 管状腺癌和乳头状腺癌：约占75%85%，前者又分为高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。粘液腺癌：占10%20%,癌组织内大量粘液为其特征，恶性程度高。印戒细胞癌：胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指样，恶性程度高，预后差。未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。第8页/共45页病理学组织学类型腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于
3、直肠下段及肛管，为中、低分化。恶性黑色素瘤：少见。第9页/共45页病理学病理分期 Dukes分期：Dukes A期：浸润深度未超出浆膜，无淋巴结转移；Dukes B期：侵入浆膜外或周围组织，可整块切除，无淋巴结转移；Dukes C期：侵及全层，有淋巴结转移；C1期：癌灶附近或系膜淋巴结转移；C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，可切除；Dukes D期：局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能切除，或伴远处转移 第10页/共45页病理学转移途径 直接扩散：向肠管周围及肠壁深层浸润，肿瘤浸润肠壁一周约需12年，纵轴方向浸润发生较晚；直肠下段因缺乏浆膜，肿瘤易向四周浸润，侵入周围脏器。淋巴转移：为直肠癌主要转移
4、途径，上段直肠癌：经直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移；下段（腹膜返折以下）：可向上、侧方转移为主；齿状线周围肿瘤可向上、侧方和下方转移，向下可达腹股沟淋巴结。第11页/共45页病理学转移途径大宗资料显示：肿瘤下缘平面以下，淋巴结阳性率为6.5%(98/1500)，平面以下2cm淋巴结阳性率为2%（30/1500），肿瘤向远处肠壁浸润超过2cm者不超过3%，故下段直肠癌大多行全直肠系膜切除仍可保肛；第12页/共45页病理学转移途径血行转移：经门静脉转移到肝，经骼静脉转移到肺、骨、脑。直肠癌梗阻或手术挤压易造成血行转移。种植转移：发生率较低，主要见于上段直肠癌。第13页/共45页临
5、床表现 直肠刺激症状：便意频繁、排便不尽感、里急后重感、肛内下坠感。肠腔狭窄症状：肠腔狭窄时大便变细、变形，部分梗阻时有肠梗阻症状。癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。症状出现频率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。周围脏器浸润症状：侵犯前列腺、膀胱有尿频、尿急、血尿；侵犯骶前神经有骶尾部剧痛；肝转移有肝脏肿大、黄疸、贫血、消瘦、浮肿及恶液质。第14页/共45页诊 断 根据病史、体检、影像学检查和内镜检查可作出诊断，准确率达95%以上 第15页/共45页诊 断常用的检查手段 大便潜血：无症状阳性率1%以上。直肠指检：为诊断直肠癌的最
6、重要方法，因我国直肠癌约75%为低位，指检可触及，指检需描述癌肿部位、距肛缘距离、肿瘤大小、范围、固定程度和与周围脏器关系。内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜，不仅直视下可肉眼诊断，而且可取活检；直肠癌诊断明确后仍需行纤维结肠镜检查，以排外多发癌可能，其发生率为5%10%。第16页/共45页诊 断影像学检查 钡剂灌肠检查：是结肠癌的重要检查方法，对直肠癌意义不大，但可排外多发癌和息肉可能。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。腹部CT检查：可了解直肠癌盆腔内扩散情况及有无肝转移，为临床常用的检查方法。腹部超声检查：以了解肝转移情况，为直肠癌的常规检查。第17页/共45页
7、直肠系膜全切除（TME）根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但DukesA期肿瘤根治术后可无需化疗。概述未分化癌：癌细胞小、排列无规律，预后差。症状出现频率：便血8090%，便频6070%，便细40%，粘液便35%，肛门疼痛20%，里急后重20%，便秘10%。低位直肠癌发生比例高，约占65%75%；单一化疗:5-FU作为标准从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。4(54/103)29.0(38/115)20.肿瘤标志物检查：CEA(carcinoembryonic antigen)为目前公认的
8、具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；直肠癌的临床表现及诊断方法；概述诊 断 肿 瘤 标 志 物 检 查：C E A(carcinoembryonic antigen)为目前公认的具有术前诊断和术后监测意义的肿瘤标志物，直肠癌血清CEA水平与Dukes分期正相关；CEA主要用于预测直肠癌的预后和监测复发。其它检查：腹股沟淋巴结肿大需行淋巴活检；直肠前壁肿瘤女性需行阴道检查和双合诊检查，男性行膀胱镜检。
9、第18页/共45页治 疗 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，目前，其治疗仍以手术治疗为主，辅以放、化疗以及生物治疗和中医治疗等的综合治疗。第19页/共45页治 疗直肠癌部位的划分：从外科角度：分为上段：距齿状线10cm以上，中段：距齿状线510cm；下段：距齿状线5cm以下；从解剖角度（根据血供、淋巴回流及有无浆膜）：分为上段和下段。第20页/共45页化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。B期 45.不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；癌肿破溃感染症状：粘液脓血便。腔内B超检查：可检查肠壁浸润深度和周围脏器侵犯情况。直肠癌根治术后总5年生存率
10、60%左右，早期直肠癌为80%90%。直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位饮食及致癌物质：高脂、高蛋白饮食（使甲基胆蒽增多）及少纤维素饮食；直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%90%。不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；治 疗手术治疗原则凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。第21页/共45页治 疗直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除
11、合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 第22页/共45页治 疗第23页/共45页治 疗术式选择 根据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前控便能力等因素综合判断。第24页/共45页 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。治 疗第25页/共45页治 疗局部切除：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌；有：经肛门局部切除、骶后径路局部切除。腹会阴联合直肠癌根治术（miles术）：原则上适用于腹膜返折以下的肿瘤。切除范围：乙状结肠远端、全部直肠，肠
12、系膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜，肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛门周围直径约5cm皮肤、皮下脂肪及括约肌，左下腹永久性乙状结肠单腔造瘘。术式选择第26页/共45页Miles术第27页/共45页治 疗经腹直肠癌切除术（直肠癌前切除术，Dixons术）：适用于齿状线以上5cm的直肠癌，也有更近距离的直肠癌；在行根治性手术原则基础上，要求切除癌肿远端3cm以上，但术后可能存在控便困难等，近期有行J型贮袋手术，但疗效待评价。第28页/共45页第29页/共45页治 疗经腹直肠癌切除、近端造瘘、远端封闭术（Hartmann术）：适用于全身情况差，不能耐受miles术或合并急性肠梗阻不宜行Dixon手
13、术的病人。后盆腔脏器清扫或全盆腔清扫术：前者适用于子宫侵犯，一并切除子宫，后者适用于膀胱侵犯，直肠连同膀胱或子宫、膀胱切除。第30页/共45页第31页/共45页治 疗腹腔镜直肠癌根治术：为目前具有很好发展前景的直肠癌微创手术方式。保留盆腔植物神经的直肠癌根治术：可保护病人术后排尿功能和性功能，改善生活质量。姑息性乙状结肠造瘘术：适用于晚期直肠癌病人，以解决病人排便困难。术式选择第32页/共45页治 疗放疗 术前放疗可提高手术切除率，减少术后复发；术后放疗，适用于晚期或未达到根治或局部复发的病人第33页/共45页治 疗化疗 根治性手术后的辅助治疗，可提高术后5年生存率，但DukesA期肿瘤根治术
14、后可无需化疗。给药途径有：动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔化疗等。第34页/共45页治 疗化疗时机、用药方法依病人情况、个人治疗经验而定。化疗的常规模式：单一化疗:5-FU作为标准联合化疗:增强疗效,降低毒副作用辅助化疗:联合其他手段 第35页/共45页治 疗其它治疗：基因治疗 导向治疗 免疫治疗等 第36页/共45页治 疗肛管癌的治疗：miles手术+双侧腹股沟淋巴结清扫或双侧腹股沟区预防性放疗 第37页/共45页预 后 直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%90%。第38页/共45页预 后 直肠癌Dukes分期与根治术后生存率%Dukes分期 5年 10年 A期
15、52.4(54/103)29.1(16/55)B期 45.1(32/71)27.9(12/43)C 期 33.0(38/115)20.0(12/60)总生存率 42.9(124/289)24.1(38/58)第39页/共45页 思考题 我国直肠癌发病特点，病理类型、分期及转移方式；直肠癌的临床表现及诊断方法；直肠癌外科治疗原则及手术术式的选择；直肠癌放、化疗的意义及化疗模式。第40页/共45页 概述 直肠癌是发生在乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌，占消化道恶性肿瘤的第二位 第41页/共45页病理学组织学类型腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，由腺癌细胞和鳞癌细胞组成，主要见于直肠下段及肛管，为中、低分化。恶性黑色素瘤：少见。第42页/共45页治 疗手术治疗原则凡能切除的直肠癌如无手术禁忌均需尽早手术；切除范围：癌肿及足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官全部或部分，四周可能受浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结；不能行根治性手术，则行姑息性手术，以缓解症状；伴肝转移，如能切除则同时行肝转移癌切除。第43页/共45页治 疗直肠癌根治手术原则 足够充分的原发灶切除合理的淋巴结清扫直肠系膜全切除（TME）保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 第44页/共45页预 后 直肠癌根治术后总5年生存率60%左右，早期直肠癌为80%90%。第45页/共45页
