1、肺小血管炎现状1内容n肺血管炎和ANCA相关性血管炎的概念n肺小血管炎的临床表现n弥漫性肺泡出血nANCA检测的方法和临床意义n小血管炎的治疗现状2血管炎的概念n血管炎系指以血管壁的炎症和坏死为特征的一组异质性疾病，可以累及动脉、静脉和毛细血管。n病因分类：n原发性血管炎：病因不明，且病变以血管炎为主要表现者。n继发性血管炎：感染、药物、恶性肿瘤、结缔组织病等。3系统性血管炎的命名和定义（Chapel Hill 1994）大血管炎n巨细胞动脉炎nTakayasus动脉炎中等动脉炎n结节性多动脉炎nKawasakis病小血管炎nWG(Wegener肉芽肿)nCSS(过敏性血管炎和肺肉芽肿病 Ch
2、urg-Strauss)nMPA(显微镜下多血管炎 microscopic polyangitis)nHenoch-Schonlein紫癜n原发性冷球蛋白血症性血管炎n皮肤白细胞碎裂性血管炎45肺血管炎n肺脏为主要受累器官的血管炎n肺小血管炎，包括WG、MPA和CSS。n可以累及肺脏的其他系统性血管炎还包括大动脉炎、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、胶原血管病等。n其他：结节病、坏死性结节病样肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿、支气管中心性肉芽肿 6系统性血管炎会议命名分类WGl 累及呼吸道的肉芽肿性炎症,坏死性血管炎累及小血管和中等血管(毛细血管、小静脉、小动脉、动脉)l 坏死性肾小球肾炎常见CSSl 累及呼
3、吸道的多量嗜酸性粒细胞和肉芽肿性炎症，坏死性血管炎累及小到中等血管，有哮喘和血嗜酸性粒细胞增多MPAl 少有或没有免疫复合物沉积，主要累及小血管的坏死性血管炎(毛细血管、小静脉、小动脉)l 可见到累及小动脉和中等动脉的坏死性动脉炎l 坏死性肾小球肾炎非常常见l 肺毛细血管炎常见7ANCA-相关性血管炎nWGnMPAnCSSn坏死性新月体肾炎(NCGN)n？n组织学相同（坏死性新月体肾炎）；n病理均为免疫阴性；nANCA参与疾病的发生；n对于免疫抑制治疗反应相同 8Wegeners肉芽肿n上下呼吸道的坏死性肉芽肿性炎症n局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎n程度不一的小血管炎 9美国1990年分类诊断标
4、准n鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物。n胸部X线：结节、固定性浸润灶或空洞。n尿常规：镜下血尿（5/HP），或RBC管型n动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿性炎症2项阳性即可诊断。(敏感性是88.2%，特异性是92.0%)。10上呼吸道病变n鼻旁窦：面颊深部疼痛、鼻中隔穿孔n鼻和口腔粘膜的溃疡：脓性和血性涕n咽部溃疡n粘膜屏障破坏和分泌物清除障碍易造成感染金黄色葡萄球菌感染11肺部病变n肺实质病变：n多发结节或单发结节，可以伴空洞形成（30-50%），可呈游走性。n限局性或弥漫性浸润影。n胸腔积液（20%）n纤维化n肺泡出血：n少量或致命性弥漫性肺泡出血1213实验室检
5、查n轻度到中度的正细胞正色素贫血；nESR、CRP增加；nWBC、Plt轻度增高；n嗜酸性粒细胞可增加。14鉴别诊断n上呼吸道限局性病变（慢性鼻窦炎、中耳炎等）n肺部单发结节和多发结节的鉴别诊断（恶性肿瘤、感染性脓肿或其他肉芽肿性疾病）n其他系统性血管炎nGoodpasture综合征 15ANCA的检测nC-ANCA/PR3的敏感性可以达到81%90%,而其特异性可高达97%n累及肾脏，c-ANCA的阳性率可高达90%；限局性WG，阳性率30%70%。n和疾病的活动性相关，可作为监测疾病活动和复发的指标。16活检部位及阳性率n头颈部的活检更易进行：n经副鼻窦活检诊断者为55%，n鼻粘膜为20%
6、，n咽活检为18%，n最常见的病变为非特异性的急性或慢性炎症，合并血管炎和坏死性肉芽肿的仅见于24%的患者。n开胸肺活检优于透壁肺活检。17MPA（显微镜下多血管炎）n累及小血管（毛细血管、小静脉、小动脉）的系统性坏死性血管炎 n伴有局灶性阶段性坏死性肾小球肾炎（新月体见于几乎所有的病例，并且常常累及60%的肾小球）n肺脏：n毛细血管炎、弥漫性肺泡出血。n可以见到DAD和肺纤维化n不伴肉芽肿形成18美国1990年分类诊断标准（PNA、MPA）体重下降4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症
7、3/10考虑诊断敏感性为82.2%，特异性为86.6%191993年Chapel Hill国际会议结节性多动脉炎显微镜下多血管炎累及血管中、小动脉小血管肾血管炎/肾血管性高血压是否肾小球肾炎否是肺出血否是ANCA少见 300 60 and 70 10 7.5 随年龄和肾功能情况调整随年龄和肾功能情况调整 最大剂量最大剂量1.2g 溶于溶于0.9%NS 500ml 1小时输入小时输入 当日口服同剂量当日口服同剂量Mesna 每周查每周查WBC，4000/mm3后减量后减量25%两次冲击之间如果两次冲击之间如果WBC下降为下降为1000-2000/mm3，则减量则减量40%，2000-3000/m
8、m3，则减量则减量20%83WG维持治疗SMZ/TMP n对于上呼吸道病变疗效好。n可用做CYC和激素控制全身症状后的单药维持治疗。n与对照组（60%）相比停用CYC后1年的维持缓解率可达80%。84B淋巴细胞消减治疗n11例ANCA相关性小血管炎n接受可耐受最大剂量的CYC治疗后仍活动，n或有CYC使用禁忌症的患者。n均为抗PR3阳性。n注射rituximab+糖皮质激素。3例接受血浆置换。病变控制后激素减量。85B淋巴细胞消减治疗nRituximab（抗-CD20 B细胞单抗）耐受性良好，副作用少。n注射后外周血检测不到B淋巴细胞，ANCA滴度显著下降。n所有患者均缓解，当B细胞不能检测到的时候，维持缓解。n建议：传统治疗难治性患者使用。Keogh,K A 200586CSS的治疗方案n首选激素治疗：Pred 1 mg/kg/日n哮喘需要小剂量的激素（10-15mg/d）维持。nCYC只作为二线用药，在激素治疗无效或复发时选用。87小结n提高警惕，减少漏诊n病理检查+ANCA（抗原特异性ELISA）对小血管炎的诊断非常重要n早期诊断、治疗对改善预后具有重要意义n重症血管炎需要及时、正确的处理88谢谢！89
