1、肺栓塞早期发现与诊肺栓塞早期发现与诊断三基三严断三基三严教学对象与目标教学对象与目标 教学对象：临床医护人员临床医护人员 教学目标：（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 调研结果调研结果选题选题 调研结果调研结果疾病排名疾病排名目前科室内疾病肺栓塞（PE）排名极为靠后，2017年近半年仅收治3例。国内常规尸检证明：死亡患者有10%25%与肺栓塞有关，住院患者约有1%死于肺栓塞。早期识别，减少误诊，亟需改善！调研结果调研结果误诊隐患误诊隐患 在美国，肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病，位居第三。在我国，有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊为冠心
2、病、肺病，约30%的病人因未及时诊治而死亡。存在极大的医疗隐患！早期识别不当！调研结果调研结果掌握情况掌握情况教学对象与目标教学对象与目标 教学对象：临床医护人员临床医护人员 教学目标：（一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 （二）熟悉肺血栓栓塞症危险因素 （三）掌握肺血栓栓塞症早期识别 要点清晰，重点突出要点清晰，重点突出归纳性强，便于记忆归纳性强，便于记忆实操性强，便于应用实操性强，便于应用急性肺栓塞的早期识别医护团队：内一科呼吸组2022-10-12临床病例临床病例病史病史 女，58岁，因摔伤左髋部疼痛活动受限21天入院。体检：一般情况好，心肺及腹部无异常，左下肢轻度外旋畸形，左髋部叩击痛。X
3、线：左侧股骨颈骨折。入院后行左胫骨结节牵引，9天后进手术室拟行左股骨颈骨折内固定术，当硬膜外麻醉成功翻身摆动体位时，病人突然双眼上翻，四肢抽搐，呼吸心跳骤停，紧急复苏抢救无效死亡。临床病例临床病例尸检尸检 尸检报告：双侧肺动脉血栓栓塞，（血栓长约10cm.）双肺贫血、灶性肺泡萎缩，左侧股静脉内血栓形成，下腔静脉壁血栓附着。概念概念 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓
4、阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。概念概念流行病学流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。急性肺栓塞发生
5、风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。PE/VTE患者30天全因死亡率为9-11。易患因素易患因素 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张静脉曲张。临床症状临床症状 呼吸困难（84-90%）胸痛（40-70%）胸膜炎性胸痛
6、 心绞痛样胸痛 晕厥（11-20%）咯血（11-30%）烦躁不安，惊恐，濒死感 心悸 咳嗽，喘息 其他症状表现多样，缺乏特异性37%咳嗽晕厥惊恐咯血胸痛呼吸困难0%20%40%60%80%100%13%55%30.0%70.0%90.0%临床症状临床症状临床体征临床体征 呼吸急促（70%）心动过速（30-40%）血压变化 发热（43%）发绀（11-16%）哮鸣音（5%）湿啰音（18-51%）胸膜炎的相应体征 肺动脉高压的体征 右心扩大的体征 右心功能不全的体征 深静脉血栓形成的体征临床护理观察临床护理观察1.密切观察病情变化、生命体征及血氧饱和度的变化，每15-30分记录一次。2.密切观察病人
7、紫绀、胸闷、憋气、胸部疼痛有无改善，有无咳嗽及尿量等情况。病情平稳后每2小时记录一次。3.对有深静脉血栓易感因素患者进行评估，及时发现潜在危险。4.加强生活护理，每2小时协助患者翻身1次，避免拖、拉、推，并定时按摩受压部位及双下肢。辅助检查辅助检查血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒（两低两高）。40%血氧饱和度正常。D二聚体：在急性PTE或DVT时可异常增高大于500ng/ml。阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。心电图：无特异性。V1-4、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SQT；不完全或完全性右束支传导阻
8、滞；窦性心动过速（占40%）；房性心律失常尤其心房颤动也较多见。辅助检查辅助检查心电图心电图V1V2V4V3IIIIII辅助检查辅助检查心电图心电图 心脏彩色超声 胸片 CT肺动脉造影 放射性核素肺通气灌注扫描 磁共振肺动脉造影 肺动脉造影 下肢深静脉检查辅助检查辅助检查影像学影像学 超声心动图：直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 间接征象：右心负荷过重的表现。辅助检查辅助检查心脏彩超心脏彩超右心房内附壁血栓膈肌抬高膈肌抬高肋膈角钝肋膈角钝楔形阴影楔形阴影肺动脉段肺动脉段膨膨 隆隆心界扩大心界扩大辅助检查辅助检查胸片胸片辅助检查辅助检查CT肺动脉造影肺动脉造影(CTPA)通气扫描灌注扫描辅助检查
9、辅助检查核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描辅助检查辅助检查肺动脉造影肺动脉造影静脉充盈缺损DVT辅助检查辅助检查下肢下肢DVT检查检查超声技术：可发现95%以上的近端下肢静脉内血栓征象依据:静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号 对腓静脉和无症状的DVT，阳性率较低对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走三步走”策略1.临床可能性评估：Wells评分和Geneva评分。2.初始危险分层:主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞;如无休克或持续性低血压则为可疑非高危急性肺栓塞。3.逐级选择检查手段明确诊断早期识别策略早期识别策略Wells原始版简化版既往PE或DVT病
10、史1.51心率100bpm1.51过去4周内有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1 中2-6 高7 两分类法PE可能性小0-40-1PE可能52诊断工具诊断工具Wells评分评分诊断工具诊断工具Geneva评分评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm 95bpm 3512过去1个月内手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-
11、2PE可能63Wells简化版既往PE或DVT病史1心率100bpm1过去4周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1两分类法PE可能性小0-1PE可能2Geneva简化版既往PE或DVT病史1心率75-94bpm 95bpm12过去1个月内手术史或骨折史1咯血1肿瘤活动期1单侧下肢痛1下肢深静脉触痛和单侧肿胀1年龄65岁1两分类法PE可能性小0-2PE可能3诊断工具诊断工具Wells&Geneva评分评分无需七上八下，抓住要点，以简驭繁。无需七上八下，抓住要点，以简驭繁。疑诊急性PE休克或低血压a？是否高危b非高危b疑诊急性PE休克或低血压a？是否高
12、危b非高危bPE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率早期识别早期识别早期识别早期识别伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特
13、异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因伴休克或低血压的可疑伴休克或低血压的可疑PE PE 是否可立即行是否可立即行CTCT肺血管造影肺血管造影否否是是超声心动图超声心动图右心室超负荷右心室超负荷否否是是没有其他检查手段没有其他检查手段或患者不稳定或患者不稳定可行可行CTCT肺血管造影肺血管造影或患者稳定或患者稳定CTCT肺血管造影肺血管造影寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因阳性阳性阴性阴性PEPE特异性治疗特异性治疗直接再灌注直接再灌注寻找其他引起血液动寻找其他引起血液动力学不稳定的原因力学不稳定的原因
14、早期识别早期识别不伴休克或低血压的可疑不伴休克或低血压的可疑PE PE 评估评估PEPE的可能性的可能性（临床判断或预测评分）（临床判断或预测评分）临床概率为低临床概率为低/中或中或PEPE可能性小可能性小临床概率为高或临床概率为高或PEPE可能可能D D二聚体二聚体阳性阳性CTCT肺动脉造影肺动脉造影阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊阴性阴性不治疗不治疗治疗治疗CTCT肺动脉造影肺动脉造影阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊不治疗或进一步检查不治疗或进一步检查治疗治疗不伴休克或低血压的可疑不伴休克或低血压的可疑PE PE 评估评估PEPE的可能性的可能性（临床判断或预测评分）（临床判断或预测评分）临床概率为低临床概率为低/中或中或PEPE可能性小可能性小临床概率为高或临床概率为高或PEPE可能可能D D二聚体二聚体阳性阳性CTCT肺动脉造影肺动脉造影阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊阴性阴性不治疗不治疗治疗治疗CTCT肺动脉造影肺动脉造影阴性排除阴性排除阳性确诊阳性确诊不治疗或进一步检查不治疗或进一步检查治疗治疗总结总结 1.认识PE是常见危重症，误诊漏诊率高。2.Wells&Geneva是是PE评估的重要工具。评估的重要工具。3.CT肺动脉造影对PE诊断有重要意义，D二聚体阴性具有排除意义。4.“三步走”策略是早期识别PE法宝。谢谢
