1、肺栓塞肺栓塞 荆志成荆志成 MD,FCCP MD,FCCP 同济大学附属上海市肺科医院同济大学附属上海市肺科医院 肺栓塞 荆志成 MD,F C C P 同济大学附属上海市肺科医院提提 纲纲?专用术语与定义专用术语与定义?肺栓塞危险因素肺栓塞危险因素?病理生理学特点病理生理学特点?临床表现临床表现?实验室检查实验室检查?诊断策略诊断策略?危险度分层危险度分层?治疗策略治疗策略?一般治疗一般治疗?溶栓治疗溶栓治疗?特殊情况溶栓治疗特殊情况溶栓治疗?慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压 提 纲?专用术语与定义?肺栓塞危险因素?病理生理学特点专用术语与定义（专用术语与定义（1 1）?肺栓塞肺栓塞(
2、pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞等。水栓塞等。?肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和致
3、疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义（1）?肺栓塞(p u l mo n a r y e mb o专用术语与定义（专用术语与定义（2 2）?肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。?大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：
4、肺栓塞）：肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降（体循环个肺叶伴血压下降（体循环收缩压收缩压90 mmHg90 mmHg，或下降超过，或下降超过40 mmHg/540 mmHg/5分钟）。分钟）。?次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolismsubmassive pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞导致右室功能减退。栓塞导致右室功能减退。专用术语与定义（2）?肺梗死(p u l mo n a r y i n f a专用术语与定义（专用术语与定义（3 3）?深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep ven
5、ous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引：引起起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者骨盆多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTEPTE常为常为DVTDVT的合并症。的合并症。?静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE与与DVTDVT在发病机制上存在相互关联，是同一在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不
6、同临床表现，因此种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为统称为VTEVTE。专用术语与定义（3）?深静脉血栓形成(d e e p v e n o u专用术语与定义（专用术语与定义（4 4）?慢性血栓栓塞性肺高压慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)(CTEPH)：栓子单次或反：栓子单次或反复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞复多次栓塞肺动脉导致肺血管床阻塞甚至闭塞的恶性疾病的恶性疾病,以肺血管阻力进行性增加、肺动脉以肺血管阻力进行性增加、肺动脉压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。压力进行性升高和右心功能衰竭为特征。?诊断标准：右心导管测量诊断标准：右心导管测量 mPAP 25 mm
7、HgmPAP 25 mm Hg，PCWPPCWP12 mm Hg12 mm Hg，伴至少一个肺段的肺灌注缺，伴至少一个肺段的肺灌注缺损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。损，肺血管造影示慢性血栓栓塞征象。专用术语与定义（4）?慢性血栓栓塞性肺高压(C T E P H)：急性肺栓塞危险因素（急性肺栓塞危险因素（1 1）遗传性遗传性 factor V leidenfactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原2021020210基因突变基因突变 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 获得性获得性 抗磷脂抗体综合征抗
8、磷脂抗体综合征 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 急性肺栓塞危险因素（1）遗传性 f a c t o r V l肺栓塞常见获得性危险因素肺栓塞常见获得性危险因素 高龄高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变 肥胖肥胖 吸烟吸烟 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 VTEVTE病史或家族史病史或家族史 近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染急性感染 长时间旅行长时间旅行 肿瘤肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管 肺栓塞常见获得
9、性危险因素 高龄 动脉疾病包括颈动脉和冠状动病理生理学病理生理学-血流动力学改变血流动力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高?肺血流受损肺血流受损25-30%25-30%时平均肺动脉压轻度升高时平均肺动脉压轻度升高?肺血流受损肺血流受损30-40%30-40%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达30 mm Hg30 mm Hg以以上，右室平均压可升高上，右室平均压可升高?肺血流受损肺血流受损40-50%40-50%时平均肺动脉压可达时平均肺动脉压可达40 mm Hg40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降右室充盈压升高，心指数下降?肺血流
10、受损肺血流受损50-70%50-70%可出现持续性肺动脉高压；肺血可出现持续性肺动脉高压；肺血流受损流受损85%85%可导致猝死。可导致猝死。病理生理学-血流动力学改变 肺栓塞可导致肺循环阻力增病理生理学病理生理学-右心功能不全右心功能不全?肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状态是右心功能不全是否发生的最重要因素不全是否发生的最重要因素?肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显肺血管床阻塞范围越大则肺动脉压升高越明显?5-5-羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺羟色胺等缩血管物质分泌增多、缺氧及反射性肺动脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升动
11、脉收缩会导致肺血管阻力及肺动脉压力进一步升高，最终发生右心功能不全高，最终发生右心功能不全?右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白右室超负荷可导致脑钠肽、脑钠肽前体及肌钙蛋白等血清标记物升高，预示患者预后差等血清标记物升高，预示患者预后差 病理生理学-右心功能不全?肺血管床阻塞范围和基础心肺功能状病理生理学病理生理学-心室间相互作用心室间相互作用?肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱?右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积减右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积
12、减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血降，冠状动脉供血减少及心肌缺血?大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血和心源性休克甚至死亡源性休克甚至死亡 病理生理学-心室间相互作用?肺动脉压迅速升高会导致右室后负病理生理学病理生理学-肺功能等肺功能等?肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起低氧减少，死腔通气和肺内分流增
13、多，引起低氧血症和低血症和低COCO2 2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。病理生理学-肺功能等?肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气临床表现临床表现-症状症状?肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性?较小的栓子可无任何临床症状较小的栓子可无任何临床症状?较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等?有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首发症状的唯一或首发症状?“肺梗死三联征肺梗死三联征”：胸痛、咯血、呼吸困难：胸痛、咯血、呼吸困难?应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别 临床表现-症状?肺血
14、栓栓塞症的症状缺乏特异性?较小的栓子临床表现临床表现-体征体征?主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征?呼吸频率增加呼吸频率增加(超过超过20 20 次次/分分)?心率加快心率加快(超过超过9090次次/分分)?血压下降及发绀血压下降及发绀?颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动?P P2 2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音?右心衰竭体征右心衰竭体征 临床表现-体征?主要是呼吸系统和循环系统体征?呼吸频率增急性肺栓塞常见临床综合征急性肺栓塞常见临床综合征 分类分类 大块肺栓塞大块肺栓塞 临床表现临床表现 治疗治疗 收缩压收缩压90 mm Hg90
15、 mm Hg 溶栓治疗或肺动脉内膜溶栓治疗或肺动脉内膜或组织灌注差或多或组织灌注差或多剥脱术或腔静脉滤器植剥脱术或腔静脉滤器植器官功能衰竭器官功能衰竭加加左左或右或双侧肺动脉或右或双侧肺动脉栓子栓子 入入加加抗凝治疗抗凝治疗 次大块肺栓塞次大块肺栓塞 血流动力学稳定但血流动力学稳定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或扩张功能不全或扩张 血流动力学稳定血流动力学稳定 右室功能正常右室功能正常 抗凝治疗抗凝治疗加加溶栓或肺溶栓或肺动脉内膜剥脱术或腔静动脉内膜剥脱术或腔静脉滤器植入（有争议）脉滤器植入（有争议）抗凝治疗抗凝治疗 轻中度肺栓塞轻中度肺栓塞 急性肺栓塞常见临床综合征 分类 大块肺栓塞
16、 临床表现 治疗 实验室检查实验室检查(1)(1)?动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-P(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。?血浆血浆D-D-二聚体：对二聚体：对APTEAPTE诊断敏感度达诊断敏感度达92%92%100%100%，特，特异性仅为异性仅为40%40%43%43%。主要价值在于排除。主要价值在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度怀疑患者若可排除；中度怀疑患者若500g/L500g/L也可排除，高度怀疑患者不建议此检
17、查。也可排除，高度怀疑患者不建议此检查。?心电图：早期表现为胸前导联心电图：早期表现为胸前导联V V1 1-V-V4 4及肢体导联及肢体导联、avFavF的的STST段压低和段压低和T T波倒置，部分病例可出现波倒置，部分病例可出现S SQ QT TIIIIII。对对PEPE的诊断无特异性。的诊断无特异性。实验室检查(1)?动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症实验室检查实验室检查(2)(2)?超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可发现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或或)右心房右心房扩大，三尖瓣返流速度增快
18、以及室间隔左移运动异扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。常，肺动脉干增宽等。?胸部胸部X X线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、线平片：可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。宽或伴截断征，右心室扩大征。实验室检查(2)?超声心动图：在鉴别诊断方面有重要价值。可实验室检查实验室检查(3)(3)?CTCT肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间缺损，或者呈完全充盈缺损，远端血
19、管不显影；间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度少或消失等。诊断的特异度和敏感度均高，对高度怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。怀疑肺栓塞的患者应首选此检查以明确诊断。?放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺损。实验室检查(3)?C T 肺动脉造影：直接征象为肺动脉内的低密实验室检查实验室检查(4
20、)(4)?磁共振肺动脉造影磁共振肺动脉造影(MPRA)(MPRA)：可直接显示肺动脉内栓子：可直接显示肺动脉内栓子及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度及低灌注区，对肺段以上肺血栓诊断的敏感度和特异度均高。均高。?肺动脉造影：是诊断肺栓塞的肺动脉造影：是诊断肺栓塞的“金标准金标准”，其敏感性为，其敏感性为98%98%，特异性为，特异性为95%95%98%98%，直接征象有肺动脉内造影，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静
21、脉回流延迟。?下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒下肢深静脉检查：可通过下肢深静脉核素显像、多普勒超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉超声、电阻抗静脉图象法、磁共振静脉造影、肢体静脉造影等手段诊断。造影等手段诊断。实验室检查(4)?磁共振肺动脉造影(MP R A)：可直接显示 急性肺栓塞诊断流程急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分表：临床诊断评价评分表：4 4分为高度可疑，分为高度可疑，44分为低度可疑分为低度可疑 分值分值 DVTDVT症状或体征症状或体征 PEPE较其它诊断可能性大较其它诊断可能性大 心率心率100100次次/分分 4 4周内制动或接受外科手术周内制
22、动或接受外科手术 3 3 3 3 1.5 1.5 1.5 1.5 有有DVTDVT或或PEPE病史病史 咯血咯血 6 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1.5 1.5 1 1 1 1 Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞诊断流程 临床诊断评价评分表：4 分为高度可急性肺栓塞诊断流程图急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞疑诊肺栓塞 病史、体格检查、指氧、胸片、心电图病史、体格检查、指氧、胸片、心电图 临床判断评价临床判断评价 4分分 临床判断评价临床判断评价4分分 D-Dimer 正常正常 高高 胸部胸部CT 排除肺栓塞排除肺栓塞 正常正常
23、 阳性阳性 排除肺栓塞排除肺栓塞 诊断肺栓塞诊断肺栓塞 Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、指氧、胸片急性肺栓塞危险度分层急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡肺栓塞死亡 危险危险 危险度标识危险度标识 临床症状临床症状(休克或低血压休克或低血压)右室功能不全右室功能不全 心肌损伤心肌损伤 +-+-低危低危(1%)(15%)(15%)中危中危(3-15%)(3-15%)溶栓或肺动脉血栓摘溶栓或肺动脉血栓摘除术除术 住院治疗住院治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 急性肺栓塞危险度分层 肺栓塞死亡 危
24、险 危险度标识 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞急性肺栓塞 危险度分层危险度分层 临床评价临床评价 肺栓塞范围肺栓塞范围 肌钙蛋白、脑钠肽、肌钙蛋白、脑钠肽、脑钠肽前体脑钠肽前体 右室功能右室功能 低危低危 高危高危 抗凝治疗抗凝治疗 溶栓或肺动脉血栓摘除溶栓或肺动脉血栓摘除术抗凝治疗术抗凝治疗 Braunwald.Heart Diseases,2008 基于危险度分层制定急性肺栓塞治疗策略 急性肺栓塞 危险度分一般治疗一般治疗?密切监测患者的生命体征密切监测患者的生命体征?对有焦虑和惊恐症状的患者应适当使用镇静剂，对有焦虑和惊恐症状的患者应
25、适当使用镇静剂，胸痛者予止痛药治疗胸痛者予止痛药治疗?绝对卧床至达到抗凝治疗有效绝对卧床至达到抗凝治疗有效(保持国际标准化保持国际标准化比值在比值在2.02.0左右左右)?保持大便通畅，避免用力。保持大便通畅，避免用力。?应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。塞并发感染。?动态监测心电图、动脉血气分析。动态监测心电图、动脉血气分析。一般治疗?密切监测患者的生命体征?对有焦虑和惊恐症状的患呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗(1)(1)?对有低氧血症的患者给予吸氧。对有低氧血症的患者给予吸氧。?当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机当合并呼吸衰
26、竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。械通气或经气管插管行机械通气。?确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，确诊后尽可能避免应用其它有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。?应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对应用机械通气中也需注意尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。循环系统的不良影响。呼吸循环支持治疗(1)?对有低氧血症的患者给予吸氧。?呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗(2)(2)?对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常对出现右心功能不全、心排血量下降，但血压尚正常的病例，可给予具有一定肺血管扩张
27、作用和正性肌力的病例，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺作用的药物，如多巴酚丁胺和多巴胺?若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去若出现血压下降，可增大正性肌力药物剂量或使用去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后(多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲肾上腺素，去甲肾上腺素1mg)1mg)，持续静脉滴注，持续静脉滴注维持。维持。?对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于对于液体负荷疗法需谨慎，一般所予负荷量限于 500 500 mLmL之内。之内。呼吸循环支持治疗(2)?对出现右心功能不全、心排血量下
28、降，抗凝治疗抗凝治疗?高度疑诊或确诊高度疑诊或确诊APTEAPTE的患者应立即予抗凝治疗的患者应立即予抗凝治疗 抗凝治疗?高度疑诊或确诊A P T E 的患者应立即予抗凝治疗 抗凝治疗抗凝治疗-普通肝素普通肝素?予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg静脉注射，继之以静脉注射，继之以18 IU/kg18 IU/kg-1-1hh-1-1持续静脉滴注。持续静脉滴注。?开始治疗最初开始治疗最初2424小时内需每小时内需每4 46 6小时测定部分小时测定部分凝血活酶时间凝血活酶时间(APTT)1(APTT)1次，并根据该测定值调整次，并根据该测定值调整肝素钠
29、的剂量，使肝素钠的剂量，使APTTAPTT维持于正常值的维持于正常值的1.51.52.52.5倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定倍。治疗达到稳定水平后改为每日测定 1 1次。次。?警惕肝素诱发血小板减少症（警惕肝素诱发血小板减少症（HITHIT）。）。抗凝治疗-普通肝素?予2 0 0 0 5 0 0 0 I U 或按8 0 I U抗凝治疗抗凝治疗-低分子量肝素低分子量肝素?根据体重给药，建议根据体重给药，建议 100 IU/kg/100 IU/kg/次，每日皮下次，每日皮下注射注射1 12 2次。次。?该药的优点是无需监测该药的优点是无需监测 APTTAPTT，HITHIT发生率较普发生率较普
30、通肝素低，可在疗程大于通肝素低，可在疗程大于 7 7天时每隔天时每隔2 23 3天检查天检查血小板计数。血小板计数。抗凝治疗-低分子量肝素?根据体重给药，建议1 0 0 I U/抗凝治疗抗凝治疗-选择性选择性aa因子抑制剂因子抑制剂?磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不磺达肝葵钠：是一种新型抗凝药，起效快，不经肝脏代谢，药物半衰期为经肝脏代谢，药物半衰期为 151520h20h，药代动力，药代动力学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。学稳定，肾功能不全患者应减量或慎用。?每天皮下注射每天皮下注射1 1次，无需监测凝血指标。次，无需监测凝血指标。?使用剂量为使用剂量为5mg(5mg(体重体重5
31、0kg)100kg)100kg)。建议至少应用。建议至少应用5 5日，日，直到临床症状稳定方可停药。直到临床症状稳定方可停药。抗凝治疗-选择性a 因子抑制剂?磺达肝葵钠：是一种新型抗凝抗凝治疗抗凝治疗-华法林华法林?华法林：长期抗凝应首选华法林华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常与低初始通常与低分子量肝素钠联合使用，起始剂量为分子量肝素钠联合使用，起始剂量为 3 35mg/d5mg/d，3 34 4日后开始测定国际标准化比值，当该比值日后开始测定国际标准化比值，当该比值稳定在稳定在2.02.03.03.0时停止使用低分子量肝素钠，继时停止使用低分子量肝素钠，继续予华法林治疗。续予华法林治疗。
32、抗凝治疗-华法林?华法林：长期抗凝应首选华法林,初始通常肺动脉血栓摘除术肺动脉血栓摘除术?适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，适用于危及生命伴有休克的急性大面积肺栓塞，或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者。?血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当血流动力学改善后就应终止操作。进行，当血流动力学改善后就应终止操作。肺动脉血栓摘除术?适用于危及生命
33、伴有休克的急性大面积肺栓塞腔静脉滤器腔静脉滤器-适应证适应证?下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症发症?下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓下肢近端静脉血栓溶栓治疗前以及充分抗凝治疗后肺栓塞复发塞复发?广泛、进行性静脉血栓形成广泛、进行性静脉血栓形成?行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术?伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病伴严重肺动脉高压或肺源性心脏病?滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT DVT 腔静脉滤器-适应证?下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝溶
34、栓治疗溶栓治疗?溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速溶栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降解纤维蛋白，使血块溶解；降解纤维蛋白，使血块溶解；?清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及系及系统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；统纤维蛋白溶酶原，干扰血凝；?抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合；的聚合；?溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆溶栓治疗可以迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。和复发率。溶栓治疗?溶
35、栓药可直接或间接促进纤维蛋白溶酶形成，迅速降溶栓适应证溶栓适应证?二个肺叶以上的大块肺栓塞者二个肺叶以上的大块肺栓塞者?不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者者?并发休克和体动脉低灌注并发休克和体动脉低灌注(及低血压、乳酸酸中毒和及低血压、乳酸酸中毒和/或心排或心排血量下降血量下降)者者?原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者?有呼吸窘迫症状有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者的肺栓塞患者?有窦性心动过速、心
36、悸等症状的肺血栓栓塞症患者。有窦性心动过速、心悸等症状的肺血栓栓塞症患者。溶栓适应证?二个肺叶以上的大块肺栓塞者?不论肺动脉血栓溶栓禁忌证溶栓禁忌证?绝对禁忌证：绝对禁忌证：(1)(1)活动性内出血；活动性内出血；(2)(2)近期自发性颅内出血。近期自发性颅内出血。?相对禁忌证：相对禁忌证：(1)2(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2(2)2个月内的缺血性中个月内的缺血性中风；风；(3)10d(3)10d内的胃肠道出血；内的胃肠道出血；(4)15d(4)15d内的严重创伤；内的严重创伤；(5)1
37、(5)1个月内的神经外科或眼科手术；个月内的神经外科或眼科手术；(6)(6)难于控制的重度高血难于控制的重度高血压压(收缩压收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复苏；行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性视网膜病变；病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15
38、)(15)左心房血栓。左心房血栓。溶栓禁忌证?绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发尿激酶尿激酶?1997-19991997-1999年国内有年国内有2222家医院参加的家医院参加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101101例，总有效率为例，总有效率为86.1%86.1%，无大出血发生。初步证明，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。该方案安全、有效和简便易行。?本专家共识建议我国
39、尿激酶治疗急性大块肺栓塞本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为的用法为:UK 20 000 IU/kg/2h:UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10.尿激酶?1 9 9 7-1 9 9 9 年国内有2 2 家医院参加的“急性肺rt-PA?19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaDalla-Volta等人开展一项等人开展一项rt-PArt-PA溶栓溶栓治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较
40、研究，治疗与肝素抗凝治疗急性肺栓塞的比较研究，rt-PArt-PA能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动能够更快更明显改善肺栓塞患者的血流动力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发力学和肺动脉造影结果，但相应出血并发症发生率增加生率增加.?20032003年法国年法国ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗急性肺栓治疗急性肺栓塞合并休克的临床研究结果，按塞合并休克的临床研究结果，按 0.6 mg/kg0.6 mg/kg给予给予rt-PArt-PA静脉注射静脉注射1515分钟疗效显著并且安全性较好。分钟疗效显著并且安全性较好。r t-P A?1 9 9 2 年意大利D a
41、l l a-V o l t a 等人开rt-PA?20022002年德国年德国KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治疗治疗次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明次大块肺栓塞的临床研究结果，结果表明 rt-PArt-PA能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病能够改善血流动力学稳定的急性肺栓塞临床病程，降低病情恶化事件的发生率。程，降低病情恶化事件的发生率。r t-P A?2 0 0 2 年德国K o n s t a n t i n i d e s 等人rt-PA?国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使
42、用rt-PArt-PA治疗治疗急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，急性肺栓塞，虽至今尚无前瞻性设计研究发表，但文献表明，但文献表明，rt-PA50rt-PA50100 mg100 mg静脉注射静脉注射2 2小时治疗小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，此溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达溶栓方法也被国内广泛采用。总有效率达9191，出，出血发生率较国外报道低。血发生率较国外报道低。1.1.荆志成荆志成,邓可武邓可武.急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗.中华医学杂志中华医学杂志,2004;84(22):1932
43、-1934.2004;84(22):1932-1934.2.2.邹志鹏，何建国，程显声，荆志成邹志鹏，何建国，程显声，荆志成.肺动脉血栓栓塞症患者住院构成肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁比与病死率的变迁.中华医学杂志，中华医学杂志，20052005，8585：1605-16071605-1607.r t-P A?国内自1 9 9 7 年开始在北京阜外医院使用r t-中国专家共识推荐中国专家共识推荐rt-PArt-PA用法用法?50mg-50mg 50mg-50mg 序贯静脉滴注序贯静脉滴注2 2小时，第一个小时，第一个50mg 50mg 之后需要采集生命体征，血气，心电图，之后需要
44、采集生命体征，血气，心电图，APTT APTT 中国专家共识推荐r t-P A 用法?5 0 mg -5 0 mg 序贯尿激酶与尿激酶与rt-PArt-PA比较比较?19921992年法国年法国MeyerMeyer等人开展了等人开展了rt-PArt-PA与尿激酶治疗急性大块肺与尿激酶治疗急性大块肺栓塞的比较研究，结果表明使用栓塞的比较研究，结果表明使用 100mg rt-PA100mg rt-PA输注两个小时和输注两个小时和输注尿激酶输注尿激酶4400IU/kg/h 124400IU/kg/h 12 或或2424小时相比，小时相比，rt-PArt-PA能够更快的能够更快的改善肺动脉造影和血流动
45、力学指标，治疗改善肺动脉造影和血流动力学指标，治疗 1212小时后两种药物小时后两种药物的疗效相当。的疗效相当。?另外，有两个临床试验比较了另外，有两个临床试验比较了 2h2h内输注内输注100mg rt-PA100mg rt-PA和和1515分钟分钟输注输注0.6mg/kg rt-PA0.6mg/kg rt-PA，结果均显示，结果均显示1515分钟输注方案与分钟输注方案与 2h2h输注方输注方案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血案相比，血流动力学指标改善速度要略快于后者，另外出血事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义。通过事件的发生率也略高于后者，但差异均无统计学意义
46、。通过导管直接在肺动脉内输注导管直接在肺动脉内输注 rt-PArt-PA溶栓溶栓(剂量较静脉输注方法少剂量较静脉输注方法少)和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。和体静脉输注溶栓相比优势并不明显。尿激酶与r t-P A 比较?1 9 9 2 年法国Me y e r 等人开展溶栓治疗中国专家共识溶栓治疗中国专家共识?尽管尿激酶和尽管尿激酶和rt-PArt-PA两种溶栓药物两种溶栓药物1212小时疗效相小时疗效相当，但当，但rt-PArt-PA能够更快地溶解血栓，改善血流动能够更快地溶解血栓，改善血流动力学力学,降低早期死亡率降低早期死亡率,减轻肺动脉内皮损伤减轻肺动脉内皮损伤,降低降低慢性血栓栓塞性
47、肺高压、静脉曲张及深静脉瓣慢性血栓栓塞性肺高压、静脉曲张及深静脉瓣功能不全等的发生危险，因此推荐首选功能不全等的发生危险，因此推荐首选 rt-PArt-PA方方案。案。溶栓治疗中国专家共识?尽管尿激酶和r t-P A 两种溶栓药物1溶栓时机溶栓时机?在在APTEAPTE起病起病4848小时内即开始行溶栓治疗能够取小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的得最大的疗效，但对于那些有症状的 APTEAPTE患者患者在在6 61414天内行溶栓治疗仍有一定作用。天内行溶栓治疗仍有一定作用。溶栓时机?在A P T E 起病4 8 小时内即开始行溶栓治疗能够取溶栓治疗过程中注意事项溶栓
48、治疗过程中注意事项?溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间间(APTT)(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。?备血，向家属交待病情，签署知情同意书。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。?使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PArt-PA溶栓时是溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。?溶栓如使用溶栓如使用rt
49、-PArt-PA需先需先1h1h泵入泵入50mg50mg观察有无不良反应，观察有无不良反应，如无则继续如无则继续1h1h泵入另外的泵入另外的50mg50mg。应在溶栓开始后每。应在溶栓开始后每30min30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。生命体征。溶栓治疗过程中注意事项?溶栓前应常规检查血常规，血型，活 溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标?症状减轻，特别是呼吸困难好转。症状减轻，特别是呼吸困难好转。?呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。?动脉血气分析示动脉血气分析示 PaO2PaO2上
50、升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降，合并代下降，合并代谢性酸中毒者谢性酸中毒者PHPH上升。上升。?心电图提示急性右室扩张表现心电图提示急性右室扩张表现(如不完全性右束支传导阻滞如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、或完全性右束支传导阻滞、V1 SV1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗顿波挫折粗顿消失等消失等)好转，胸前导联好转，胸前导联 T T波倒置加深，也可直立或不变。波倒置加深，也可直立或不变。?胸部胸部X X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多，肺血分布不均改善。均改善。?超声心动图表现如室
