1、.1267肺栓塞护理查房肺栓塞护理查房.2267 内容摘要病例介绍肺栓塞的相关知识护理问题及措施肺栓塞的预防.3案例：患者裴以华，男，48岁，学历初中，因“肺腺癌综合治疗6月余，复发后再治半月余”于2016.12.12收入我科。12.22患者诉有咳嗽，胸闷。查体：KPS80%，生命体征稳定，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。CT胸部：肺动脉血管成像：左肺动脉主干远端及分支栓塞；右侧肺门不规则软组织密度影，右肺上叶支气管闭塞，对比前片（2016.10.25)病变明显增大；右肺斑片影，少许感染灶可能，纵膈淋巴结增多，双侧胸腔积液，右侧为主；心包
2、少量积液。患者起病以来剧烈咳嗽，SPO2 82%，吸氧的情况下87%，有胸闷、胸痛、呼吸费力的情况，大小便正常，否认乙肝、肺结核等传染性疾病。.4检查：1.血栓与止血检测项目：凝血酶原时间15.2秒(11.5-14.5),D-D二聚体定量16.33ug/ml(0.5),纤维蛋白原降解产物47.2ug/ml（5.0）2.胸部CT：肺动脉血管成像 左肺动脉主干远端及分支内见充盈缺损，右侧肺门不规则软组织密度影，右肺上叶支气管闭塞，右肺斑片影3.彩超腹部大血管及外周血管.5肺栓塞的相关知识（一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查（四）诊断及治疗要点.6肺栓塞（pulmonary embolism，
3、PE），是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。相关知识.7病因血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应
4、链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。.8引起血栓的危险因素1、高危因素：骨折(髋部或大腿)/髋或膝关节置换/大型普外科手术/大的创伤/脊髓损伤 2、中危因素：关节镜膝部手术/中心静脉置管/化疗/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治疗/恶性肿瘤/口服避孕药/瘫痪/妊娠/产后等 3、低危因素：卧床3天/长时间旅行静坐不动（如长时间乘汽车或飞机旅行）/年龄/腔镜手术（如胆囊切除术）/肥胖/静脉曲张.9临床表现肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难，而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟
5、至数小时内突然死亡。.101.呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到2030 ml。5.休克：10可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。.11辅助检查1.血浆D-D二聚体测定2.胸部螺旋CT检查3.超声检查4.静脉血栓诊断技术5.心电图6.胸部X线检查7.血气分析8.磁共振
6、(MRI)9.放射性核素显像灌注扫描10.肺动脉造影.12治疗急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。.131.1.一般治疗一般治疗除对症、支持疗法外，对呼吸、心跳停止者立即做复苏抢救，吸氧，保持呼吸道通畅，疼痛剧烈者给予吗啡或度冷丁注射。2.2.溶栓疗法溶栓疗法应早期给予溶栓治疗，但对近期作过外科手术、分娩、严重创伤、头颅内出血者，或有溃疡出血和过敏性疾病者禁用。常用制剂为链激酶和尿激酶。应在术前做血小板计数
7、、部分凝血活酶时间和凝血酶时间测定，以便治疗中掌握速度和剂量。3.3.抗凝治疗抗凝治疗轻中度肺栓塞或溶栓治疗后行抗凝治疗。（希弗全、克赛）.14267 低分子肝素钠的注射技术低分子肝素钠的注射技术1、留置气泡技术：低分子肝素钠/依诺肝素钠为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.lml的空气，注射时将针头朝下，空气弹至药液上方即可，此时针筒内的空气正好将药液全部注人，保证了剂量的准确，又避免了针尖上的药液对局部的刺激，可减少局部淤血。2、腹部作为低分子肝素的首选部位。腹壁注射时，脐旁两侧距脐10cm注射较脐周上下距脐5cm注射能明显减少淤血、减轻疼痛。3、腹壁脐旁两侧注射时提起腹部皮肤，使之形成
8、一皮肤皱褶，针头垂直刺入提起的皮肤皱褶内。4、拔针后不按压或皮下注射后局部按压力度不宜过大：拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大，易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。.15267针对这个患者你们觉得有哪些护理诊断及护理措施？.162671 1、气体交换受损、气体交换受损（1）尽量平躺于床上，不要下床活动；（2）氧气持续吸入，必要时用面罩给氧；（3）遵医嘱服用止咳药，减少咳嗽；（4）嘱患者心态平和，避免情绪激动；（5）保持病房空气清新。.172672 2、活动无耐力、活动无耐力（1）患者卧床期间协助洗漱进食，大小便及个人卫生等生活护理；（2）24小时心电监护，加强巡
9、视，及时满足患者所需；（3）加强患者营养，多食用高蛋白、高热量的食物。.182673、疼痛（1）遵医嘱使用镇痛药；（2）告诉病人学会转移注意力，如听歌、聊天。.192674、恐惧和焦虑（1）为患者提供安全、舒适的环境，促进患者对治疗、护理的信赖；（2）向患者提供表达情感的机会，及时缓解患者的不适；（3）指导患者做缓慢的深呼吸，创造轻松和谐的气氛，保持良好的心境；（4）介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心；（5）经常给予患者语言性和非语言性的安慰。.202675、知识缺乏（1）评估患者知识水平，理解能力，对疾病了解情况；（2）向病人解释病因及愈后情况；（3）向病人解释药物作用及副作用；（4
10、）指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医；（5）饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入；（6）抗凝治疗期间，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。.212676、潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。.22267 重要脏器缺氧性损伤1、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧分数；2、休息：病人应卧床休息，抬高床头，指导病人进行深慢呼吸、采用放松术等方法减轻恐惧心理，以降低耗氧量；3、呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、血气分析，当出现呼吸加
11、速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损；4、循环状态：肺动脉栓塞可致右心功能不全，应严密监测血压和心率的变化。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。.23267出血 1、密切观察出血征象：皮肤发绀、穿刺部位出血过多、牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色、腹部或背部疼痛等；2、观察有无下肢深静脉血栓形成征象：单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等；3、抗凝治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。治疗期间需定期测定INR。.24267再
12、栓塞 1、患者需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周；2、有效制动；3、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力。.25267急性肺栓塞应急预案4-6L/min4-6L/min吸氧吸氧，注意保持气道通畅，注意保持气道通畅立即平卧，保持安立即平卧，保持安静，心理护理静，心理护理 通知医生通知医生生命体征、神志、生命体征、神志、SPO2SPO2监测。备抢救车监测。备抢救车建立两组以上静建立两组以上静脉通道脉通道解除肺血管及冠解除肺血管及冠脉痉挛：阿托品脉痉挛：阿托品溶栓、抗凝：溶栓、抗凝：尿激酶、尿激酶、LMWHLMWH抗休克：抗休克：多巴胺、低右多巴胺、低右血栓切除术和下血栓切除术和下腔静脉阻断术腔静脉阻断术内科治疗无效、存内科治疗无效、存在抗凝溶栓禁忌症在抗凝溶栓禁忌症观察病情变化、用观察病情变化、用药反应做好护理记药反应做好护理记录录迅速止痛：迅速止痛：吗啡或杜冷吗啡或杜冷丁丁预防心衰：强预防心衰：强心剂、利尿剂心剂、利尿剂.26267谢谢聆听！
