1、肺栓塞诊治进展急性肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治肺栓塞危险分层与治疗疗 一、意义一、意义 急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱急性肺血栓栓塞症（急性肺栓塞）的临床谱较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速较广，其表现主要决定于肺栓塞的面积、发展速度、原心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体度、原心肺功能状态、肺血管内皮功能及神经体液反应等。轻者液反应等。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。病情的轻重直个肺段可发生休克或猝死。病情的轻重直接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，接关系到患者的预后和治疗策略的选择，因此，近年十分重视
2、急性肺栓塞的危险分层。近年十分重视急性肺栓塞的危险分层。2肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础二、急性肺栓塞危险分层的血流动力学基础 （一）肺循环阻力增加：（一）肺循环阻力增加：决定于栓子的大小、决定于栓子的大小、并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自并存的心肺疾病和神经体液反应等。后者可来自血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放血小板释放的五羟色胺，血浆凝血酶和组织释放的组胺等所参与的肺血管阻力的增加。肺泡低氧的组胺等所参与的肺血管阻力的增加。肺泡低氧也可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。也可能部分地引起肺血管收缩，增加肺血管阻力。原无
3、心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压可原无心肺疾病的患者急性肺栓塞肺动脉平均压可接近接近40mmHg,而原有肺动脉高压者收缩压可达而原有肺动脉高压者收缩压可达80mmHg。3肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （二）右心室后负荷突然增加（二）右心室后负荷突然增加，引起右心室急，引起右心室急性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣性扩张，运动机能减弱，三尖瓣环扩大致三尖瓣反流，最后可发生右心衰竭。当右心室最初受累反流，最后可发生右心衰竭。当右心室最初受累时血压可维持正常时血压可维持正常1248小时，给人以血流动力小时，给人以血流动力学稳定的假象，尔后可突然发生对升压药反应不学稳定的假象，尔
4、后可突然发生对升压药反应不良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右良的低血压和心脏停搏。压力负荷过重引起的右心室增大和心室间隔左移，致使左心室舒张功能心室增大和心室间隔左移，致使左心室舒张功能障碍，影响左心室充盈。障碍，影响左心室充盈。4肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （三）（三）心室间隔左移：心室间隔左移：由于压力负荷过重引由于压力负荷过重引起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依起右心室增大，心室间隔左移，是心室间相互依赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右赖的表现。甚至在收缩末期左室开始松弛后，右心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，然后凸向心室收缩仍在继续，使心室间隔变平，
5、然后凸向左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆左心室腔，伴随室间隔矛盾运动，改变了正常圆形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒形的左心室腔。由于心室间隔移位引起的左室舒张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒张功能障碍，减少了左心室的扩张性，损伤了舒张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致张过程的左室充盈，左房收缩增强，导致Doppler A峰突出，大于峰突出，大于E峰。峰。5肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （四）右冠状动脉血流减少：（四）右冠状动脉血流减少：右心室压力升右心室压力升高，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜高，室壁张力增加，挤压右冠状动脉，使心内膜下灌注减少，心
6、肌供氧下降，引发心肌缺血及右下灌注减少，心肌供氧下降，引发心肌缺血及右心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负心室微梗死。血清肌钙蛋白水平升高，右心室负荷过重也使前荷过重也使前B-型钠尿肽和型钠尿肽和B型钠尿肽含量增加。型钠尿肽含量增加。急性肺栓塞的血流动力学反应可以无任何变急性肺栓塞的血流动力学反应可以无任何变化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常化，也可有不同程度的右心室功能不全，伴正常血压、低血压以及心源性休克、猝死等。血压、低血压以及心源性休克、猝死等。6肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 肺血管阻力肺血管阻力 肺动脉高压肺动脉高压 右心室后负荷右心室后负荷 右心室扩张右心室
7、扩张 右心室收缩功能不全右心室收缩功能不全 右室壁张力右室壁张力 心室间隔左移心室间隔左移 左心室顺应性左心室顺应性 左心室前负荷左心室前负荷 右心室缺血右心室缺血 每搏量每搏量 冠状血流冠状血流 心排血量心排血量 低血压低血压/低灌注低灌注 较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学较大肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学7肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 三、危险分层的评估三、危险分层的评估 （一）临床评估（一）临床评估 1.格式塔（格式塔（gestalt）方法：整体直观评估。方法：整体直观评估。2.日内瓦预后评估指数：为日内瓦预后评估指数：为8点（分）得分点（分）得分系统，有系统，有
8、6个预后不良指标：癌瘤和低血压各为个预后不良指标：癌瘤和低血压各为2分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（分；心力衰竭、既往有深静脉血栓形成（DVT）、）、动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有动脉低氧血症及血管多普勒检查证实有DVT各为各为1分。积分越多预后越不好。分。积分越多预后越不好。8肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （二）右心室功能不全的评估右心室功能不全的评估 1.体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂体征方面：颈静脉充盈，三尖瓣反流性杂音及肺动脉瓣关闭音（音及肺动脉瓣关闭音（P2）增强。增强。2.心电图：呈心电图：呈SQT型，新的右束支传型，新的右束支传导阻滞，导阻滞，TV1-4倒
9、置。以上心电图改变多反映大倒置。以上心电图改变多反映大块肺栓塞引起的右心室扩张。块肺栓塞引起的右心室扩张。3.胸部胸部CT：肺动脉扩张，右心室增大，呈肺动脉扩张，右心室增大，呈“马鞍状马鞍状”或近端大的肺栓塞。或近端大的肺栓塞。9肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 4.放射性核素肺灌注显像：放射性核素肺灌注显像：核素肺灌核素肺灌注缺损占全部肺段数的注缺损占全部肺段数的30%或以上者，预或以上者，预测右心室运动机能减弱的敏感性为测右心室运动机能减弱的敏感性为92%，小于小于30%者多无右心室运动机能减弱。者多无右心室运动机能减弱。右室射血分数？右室射血分数？10肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分
10、层与治疗 5.超声心动图：超声心动图：是分层和右心室功能不全评价是分层和右心室功能不全评价的最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室的最重要技术方法。可见右心室扩张，右心室/左心室左心室舒张内经比率舒张内经比率1.0,右心室游离壁（特别是中段）运动右心室游离壁（特别是中段）运动机能减弱，右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心机能减弱，右心室功能下降伴右心室后负荷增加和右心室搏出功下降，多普勒估测肺动脉压升高，心室间隔左室搏出功下降，多普勒估测肺动脉压升高，心室间隔左移，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍移，收缩期室间隔矛盾运动，左心室舒张充盈障碍（A/E比率比率1）等。急性肺栓塞有以上一项
11、即可诊断）等。急性肺栓塞有以上一项即可诊断急性右心室功能不全。急性右心室功能不全。根据根据209例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性例连续肺栓塞超声心动图检查发现，急性肺栓塞有以下四种情况：（肺栓塞有以下四种情况：（1）休克或心脏停搏）休克或心脏停搏（13%）；（）；（2）低血压无休克（）低血压无休克（9%）；（）；（3）正常血）正常血压右心室功能不全（压右心室功能不全（31%）；（）；（4）正常血压正常右心）正常血压正常右心室功能（室功能（47%）。）。11肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗（三）（三）生物标记物：生物标记物：对并发休克的患者已无危险分层意义，而对无休对并发休克的患者已无
12、危险分层意义，而对无休克的患者肌钙蛋白与前克的患者肌钙蛋白与前-B型型利钠肽和利钠肽和B型利钠肽有分层型利钠肽有分层价值。肌钙蛋白和价值。肌钙蛋白和B型利钠肽正常者多无右心室功能不型利钠肽正常者多无右心室功能不全，而升高者右心室功能可以正常，也可以不正常。全，而升高者右心室功能可以正常，也可以不正常。肌钙蛋白升高（肌钙蛋白升高（12%44%）多见于：右心功能不）多见于：右心功能不全、严重低氧血症、长期低血压、心源性休克；心电图全、严重低氧血症、长期低血压、心源性休克；心电图完右或不完右束支阻滞、完右或不完右束支阻滞、ST、T改变；住院病死率增加。改变；住院病死率增加。其原因为右心室扩张及劳损，
13、心肌微梗死，缺血不主要。其原因为右心室扩张及劳损，心肌微梗死，缺血不主要。（CK增高仅增高仅7%）。）。B型利钠肽型利钠肽9090pg/mlpg/ml高度提示右心室功能不全。高度提示右心室功能不全。12肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 四、危险分层与预后四、危险分层与预后 从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞从预后的观点，超声心动图检查可把肺栓塞分为分为3组：（组：（1）低危险肺栓塞组：血压正常无右）低危险肺栓塞组：血压正常无右心室功能不全，住院病死率心室功能不全，住院病死率4%；（；（2）次大块）次大块肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病死肺栓塞组：右心室功能不全血压正常，住院病
14、死率为率为5%10%；（；（3）大块肺栓塞组：右心室功）大块肺栓塞组：右心室功能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近能不全伴低血压或心源性休克，住院病死率近30%。13肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 超声心动图右心室功能不全是急性肺栓塞超声心动图右心室功能不全是急性肺栓塞早期死亡的独立，强有力的预测因子。早期死亡的独立，强有力的预测因子。超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反超声心动图死亡间接预测因子有三尖瓣反流率增加，流率增加，2.6 m/s 提示肺动脉收缩压升高，提示肺动脉收缩压升高，中心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变中心静脉压增高引起扩张的下腔静脉吸气回陷变小。有报道，右
15、心室运动机能减弱组肺栓塞复发小。有报道，右心室运动机能减弱组肺栓塞复发率为率为13%，而运动正常组为，而运动正常组为0%。14肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 五、危险分层与治疗五、危险分层与治疗 （一）（一）右心室功能不全伴血压下降或并发心右心室功能不全伴血压下降或并发心源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应源性休克的大块肺栓塞组，如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介积极迅速地给予溶栓治疗或在某些情况下实施介入或外科血栓摘除术。入或外科血栓摘除术。国内常用的溶栓方案是（国内常用的溶栓方案是（1）尿激酶（）尿激酶（UK）20 000 U/体重（体重（Kg）/2
16、h,静脉泵入或滴注；（静脉泵入或滴注；（2）重组组织）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）50100mg/2h,静脉静脉泵入或滴注。前者有效率为泵入或滴注。前者有效率为86.1%，无大出血并发症。，无大出血并发症。溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后溶栓治疗时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周内实施，周内实施，溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治溶栓治疗开始越早，疗效越好。溶栓后常规继以抗凝治疗（肝素、华法令）。疗（肝素、华法令）。15肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （二）（二）血压正常无右心室功能不全的急性肺血压正常无右心室功能不全的急性肺
17、栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗栓塞低危险组，如无抗凝禁忌证，应一律给予抗凝治疗。凝治疗。首先应用普通肝素或低分子量肝素，后者对首先应用普通肝素或低分子量肝素，后者对静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE）的治疗效果至少不比前者差，的治疗效果至少不比前者差，也不增加出血发生率。剂量一般按体重给予（如依诺肝也不增加出血发生率。剂量一般按体重给予（如依诺肝素素1mg/kg），），不需血凝监测。普通肝素多主张静脉滴不需血凝监测。普通肝素多主张静脉滴注注,负荷剂量为负荷剂量为2 0003 000 U/h，继以继以1 000 U/h维持。维持。根据根据aPTT(为对照值的为对照值的1.52.0
18、倍倍)调整肝素剂量。启用调整肝素剂量。启用肝素后，给予口服抗凝药，最常用的是华法林肝素后，给予口服抗凝药，最常用的是华法林(首剂为首剂为3mg),直到直到PTINR达达2.03.0,停用肝素。停用肝素。VTE标准抗凝标准抗凝期限为期限为6个月，特发性个月，特发性VTE（无手术或外伤诱因者）或无手术或外伤诱因者）或并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝。并发肺动脉高压患者，抗凝时间宜适当延长或终身抗凝。16肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （三）（三）血压正常而右心室功能不全的次大块血压正常而右心室功能不全的次大块肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗凝治疗，意见尚不一肺栓塞，是溶栓治疗抑或抗
19、凝治疗，意见尚不一致。致。一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为，一篇有关的荟萃分析表明，各家结果不一，认为，在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本身在未得到更多有价值的资料以前，右心室功能不全本身并不是溶栓治疗的适应证。并不是溶栓治疗的适应证。Hamel等报道，根据单中心等报道，根据单中心回顾性（回顾性（1992-1997年）资料，年）资料，128例大块肺栓塞血流动例大块肺栓塞血流动力学稳定，有右心室功能不全的患者，将其分为两组：力学稳定，有右心室功能不全的患者，将其分为两组：（1）溶栓组）溶栓组64例；肝素组例；肝素组64例。结果溶栓组肺灌注显例。结果溶栓组肺灌注显像好转率为像
20、好转率为54%，肝素组为，肝素组为42%；两组肺栓塞复发率均；两组肺栓塞复发率均为为4.7%；出血溶栓组为；出血溶栓组为15.6%，颅内出血，颅内出血4.7%，死亡，死亡6.25%，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者，而肝素组无出血和死亡者，结论是对本组患者不支持溶栓疗法。不支持溶栓疗法。17肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 而而MAPET-3 双盲试验比较了双盲试验比较了256例例 rt-PA+肝素组与单纯肝素组治疗右心室功能不全无休克肝素组与单纯肝素组治疗右心室功能不全无休克患者的疗效患者的疗效,结果显示，单纯肝素组主要终点发结果显示，单纯肝素组主要终点发生率为生率为25%，而
21、，而rt-PA+肝素组为肝素组为10%P0.006，也无颅内出血发生。而在也无颅内出血发生。而在2454例肺栓例肺栓塞患者登记中有塞患者登记中有304例接受了溶栓治疗，颅内出例接受了溶栓治疗，颅内出血发生率为血发生率为3.0%，显示两组颅内出血发生率差，显示两组颅内出血发生率差别之大。别之大。18肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 根据欧洲肺栓塞指南和最大一组溶栓试验，根据欧洲肺栓塞指南和最大一组溶栓试验，建议纤溶治疗不应仅仅限于有休克的肺栓塞患者，建议纤溶治疗不应仅仅限于有休克的肺栓塞患者，也应用于不增加出血风险，血压正常的右心室功也应用于不增加出血风险，血压正常的右心室功能不全的患者。
22、明智的选择是，入院后密切观察，能不全的患者。明智的选择是，入院后密切观察，延期做出溶栓决定。对有高风险出血者（包括高延期做出溶栓决定。对有高风险出血者（包括高龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。龄）应予抗凝治疗，出血风险较小者应尽早溶栓。根据我们的经验，用根据我们的经验，用UK 20 000 U/Kg/2h和和 rt-PA 50100mg/2h溶栓方案，治疗该组患者是溶栓方案，治疗该组患者是安全有效的，如无禁忌证，应积极实施溶栓疗法，安全有效的，如无禁忌证，应积极实施溶栓疗法，以尽快恢复肺组织灌注和右心室功能，以及减少以尽快恢复肺组织灌注和右心室功能，以及减少肺栓塞复发。肺栓塞复发。1
23、9肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 无休克无休克 休克休克BNPBNP肌钙蛋白肌钙蛋白BNPBNP肌钙蛋白肌钙蛋白 超声心动图超声心动图无无RVRV功能不全功能不全RVRV功能功能不全不全 单纯抗凝单纯抗凝考虑溶栓或血栓剥脱术考虑溶栓或血栓剥脱术 华法令目标值（华法令目标值（INRINR 2 20 03 30 0）6 6个月个月PEPE由外科或创伤引起者停止抗凝由外科或创伤引起者停止抗凝抗凝特发性抗凝特发性PEPE患者继续无限期患者继续无限期危险分层与治疗策略示意图危险分层与治疗策略示意图注：注：BNP B-BNP B-型钠尿肽型钠尿肽 RV RV 右心室右心室 PE PE 肺栓塞肺栓塞
24、20肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis,DVTdeep venous thrombosis,DVT）（2 2）阜外心血管病医院阜外心血管病医院 程显声程显声21肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（Pulmonary Pulmonary thromboembolism,PTE thromboembolism,PTE 肺栓塞）是一致死性心肺栓塞）是一致死性心肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成肺疾病，其发生绝大多数与深静脉血栓形成（DVTDVT）血栓脱落有关。一般讲，血栓脱落
25、有关。一般讲，DVTDVT是源，是源，PTEPTE是果。是果。DVTDVT与与PTEPTE应视为同一疾病过程的两种表现，应视为同一疾病过程的两种表现，故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（故将他们共同称为静脉血栓栓塞病（venous venous thromboembolism,VTEthromboembolism,VTE）。）。DVT DVT是一内科问题！是一内科问题！22肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 一、VirchowVirchow学说学说 约在约在100100年前，年前，VirchowVirchow就提出了著名的就提出了著名的DVTDVT发病三要素，发病三要素，即即静脉损伤、血流缓慢
26、及血液异常静脉损伤、血流缓慢及血液异常。当今赋予了新的内涵：（。当今赋予了新的内涵：（1 1）静脉损伤已不只限于静脉组织结构的损伤，还有深层次的内皮及静脉损伤已不只限于静脉组织结构的损伤，还有深层次的内皮及其功能损害所引起的一系列分子水平的改变；（其功能损害所引起的一系列分子水平的改变；（2 2）血流缓慢可）血流缓慢可使静脉瓣局部产生缺氧引起内膜损伤，炎症介子表达，白细胞黏使静脉瓣局部产生缺氧引起内膜损伤，炎症介子表达，白细胞黏附、迁徙和局部凝血因子积聚以及凝血抑制因子耗损，使静脉管附、迁徙和局部凝血因子积聚以及凝血抑制因子耗损，使静脉管腔易于形成血栓；（腔易于形成血栓；（3 3）血液异常通过
27、内源性和组织因子途径激）血液异常通过内源性和组织因子途径激活一系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。活一系列酶原，引发凝血过程，最后由凝血酶原复合物形成血栓。总之，近代对总之，近代对DVTDVT病因的研究有两个突出特点：病因的研究有两个突出特点：（1 1）VirchowVirchow理论由于分子生物学技术的发展，丰富和深化了理论由于分子生物学技术的发展，丰富和深化了DVTDVT三大三大要素的内涵；（要素的内涵；（2 2）单独三个病因因素之一并不一定会引起临床）单独三个病因因素之一并不一定会引起临床事件，而几个危险因素的共同参与才可能促使血栓形成。事件，而几个危险因素的共同参与才
28、可能促使血栓形成。23肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 二、二、DVTDVT的高危因素的高危因素 发生率：尸检发生率：尸检35%35%52%52%，造影：，造影：1 16%6%。1 1内在因素：内在因素：（1 1）蛋白）蛋白C C缺陷，缺陷，2%2%5%5%，年轻患者，年轻患者10%10%15%15%（2 2）蛋白）蛋白S S缺陷，人群缺陷，人群0 01%1%，占，占DVT5%DVT5%6%6%（3 3）抗凝血酶抗凝血酶，15%15%30%30%（我国）（我国）（4 4）组织因子途径抑制物，）组织因子途径抑制物，Leiden Leiden 因子；因子；凝血酶原基因变异凝血酶原基因变异 （
29、5 5）高同型半胱胺酸血症）高同型半胱胺酸血症 （6 6）P-P-选择素与血小板活化选择素与血小板活化 2 2年龄年龄 3 3制动制动 4 4手术与创伤手术与创伤24肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 2 2疾病因素：疾病因素：（1 1）DVTDVT病史，病史，23%23%26%26%有有DVTDVT史史 （2 2）DVTDVT中中19%19%30%30%有恶性肿瘤，肿瘤中有恶性肿瘤，肿瘤中15%15%有有DVTDVT （3 3）系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物系统性红斑狼疮，狼疮抗凝物34%34%，抗，抗心肌磷脂抗体心肌磷脂抗体44%44%（4 4）女性特殊情况：）女性特殊情况：妊娠妊娠DVT
30、 0DVT 01%1%0 07%7%口服避孕药与雌激素治疗，口服避孕药与雌激素治疗，25%25%DVTDVT与避孕药有关与避孕药有关25肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 三三、DVTDVT的诊断的诊断 （一）一）DVTDVT的临床因素：的临床因素：既往有既往有VTEVTE病史、恶性病史、恶性肿瘤、年龄肿瘤、年龄7070、肥胖、长期卧床、有内科疾病、肥胖、长期卧床、有内科疾病、做外科手术、做外科手术、ICUICU重症患者、妊娠或分娩、卒中、重症患者、妊娠或分娩、卒中、心肌梗死、静脉曲张、口服避孕药、抗精神病药心肌梗死、静脉曲张、口服避孕药、抗精神病药及旅行等。及旅行等。26肺栓塞诊治进展急
31、性肺栓塞危险分层与治疗 （二）二）DVTDVT可能的临床情况（可能的临床情况（WellsWells评分体系）：评分体系）：既往有既往有DVTDVT病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、病史、活动性肿瘤、偏瘫或不全偏瘫、石膏固定或制动、近期卧床石膏固定或制动、近期卧床33天、天、4 4周内的大手术、肢周内的大手术、肢体局部疼痛、全腿肿胀、一侧小腿肿胀比对侧粗体局部疼痛、全腿肿胀、一侧小腿肿胀比对侧粗2 2cmcm、凹陷性水肿、侧枝表浅静脉显现、除凹陷性水肿、侧枝表浅静脉显现、除DVTDVT外其他疾病不外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一条为可能或不太可能。有上述任何一条为1 1分，最后一项为分，
32、最后一项为2 2分。积分为分。积分为0 0分或分或1 1分者为低度可能；分者为低度可能；1-21-2分者为中度分者为中度可能；可能；33分者为高度可能。最近对分者为高度可能。最近对WellsWells评分体系做了评分体系做了修改，将原低中高三种可能性合并成两种修改，将原低中高三种可能性合并成两种，即，即0-10-1分为分为低可能性，低可能性，22分为高可能性。分为高可能性。27肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （三）三）WellsWells评分体系结合评分体系结合D-D-二聚体测定评估：二聚体测定评估：对临床低可能性的患者用胶乳凝集法测定对临床低可能性的患者用胶乳凝集法测定D-D-二聚体
33、二聚体正常，可以安全地排除正常，可以安全地排除DVTDVT，敏感性为敏感性为87.5%87.5%，特异性为，特异性为76.9%76.9%，3 3个月个月VTEVTE发生率为发生率为0.5%0.5%。用低敏感胶乳凝聚法。用低敏感胶乳凝聚法测定测定D-D-二聚体可能会漏诊一些二聚体可能会漏诊一些DVTDVT患者，他们需要进一患者，他们需要进一步做静脉超声多普勒检查，以明确诊断。用高敏感性的步做静脉超声多普勒检查，以明确诊断。用高敏感性的ELISAELISA或放免测定方法，如结果正常，可有效排除临床或放免测定方法，如结果正常，可有效排除临床低度和中度可能性的患者，其诊断的敏感性为低度和中度可能性的患
34、者，其诊断的敏感性为97.7%97.7%，特异性较低仅为特异性较低仅为45.7%45.7%，3 3个月个月VTEVTE的发生率为的发生率为0.4%0.4%。28肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （四）（四）用于用于DVTDVT诊断的实验室检查，诊断的实验室检查，还还有有CTCT、MRIMRI、血管多普勒、放射性核素静脉血管多普勒、放射性核素静脉造影和下肢阻抗容积波图等方法。造影和下肢阻抗容积波图等方法。29肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 1.1.抗凝治疗：抗凝治疗：是是DVTDVT的标准治疗方法。旨在防止血栓进展（的标准治疗方法。旨在防止血栓进展（15%15%50%50%）和）和
35、/或血栓复发。长期抗凝多用于近端静脉血栓形成，也用于腓静或血栓复发。长期抗凝多用于近端静脉血栓形成，也用于腓静脉血栓形成。根据循证医学的证据：脉血栓形成。根据循证医学的证据：（1 1）如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素，不继）如对有症状的腓静脉血栓形成仅用数日普通肝素，不继以长期抗凝，约以长期抗凝，约20%20%症状性血栓扩展和症状性血栓扩展和/或复发；或复发；（2 2）皮下小剂量普通肝素（）皮下小剂量普通肝素（50005000U bidU bid）代替长期口服维生代替长期口服维生素素K K拮抗剂，结果小剂量普通肝素组无效，拮抗剂，结果小剂量普通肝素组无效，VTEVTE复发率为复发率为
36、47%47%；（3 3）4 46 6周抗凝治疗比周抗凝治疗比3 3个月抗凝治疗重要血栓复发事件增个月抗凝治疗重要血栓复发事件增多。多。用于长期抗凝治疗的药物首选维生素用于长期抗凝治疗的药物首选维生素K K拮抗剂（如华法林），拮抗剂（如华法林），有禁忌证者改用普通肝素或有禁忌证者改用普通肝素或LMWHLMWH，而妊娠或癌症患者用而妊娠或癌症患者用LMWHLMWH则更则更安全有效。安全有效。31肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （1)1)抗凝疗法的期限：抗凝疗法的期限：长期口服炕凝药的期限应长期口服炕凝药的期限应个体化个体化确定，主要决定于停止治确定，主要决定于停止治疗后疗后VTEVTE复发
37、的危险和继续抗凝出血的风险复发的危险和继续抗凝出血的风险，以及费用等因素。，以及费用等因素。DVTDVT长期抗凝的合理期限，依以下长期抗凝的合理期限，依以下6 6种情况而不同：种情况而不同：继发于一时性危险因素的首次继发于一时性危险因素的首次DVTDVT，抗凝治疗抗凝治疗3 3个月；个月；癌症患者第一次癌症患者第一次DVTDVT，抗凝时间至少抗凝时间至少6 6个月，经常是无限期的；个月，经常是无限期的；特发性或合并凝血因子异常的特发性或合并凝血因子异常的DVTDVT，需无限期抗凝；需无限期抗凝；复发性复发性DVTDVT，抗凝时间宜适当延长，应抗凝时间宜适当延长，应6 6个月；个月；孤立的远端孤
38、立的远端DVTDVT或高危出血的或高危出血的DVTDVT，宜较短期抗凝，一般宜较短期抗凝，一般33个月；个月；是是PTEPTE抑或抑或DVTDVT，PTEPTE患者患者VTEVTE复发危险与近端复发危险与近端DVTDVT相似，然而，相似，然而，初发为初发为PTEPTE患者约患者约60%60%的复发仍为的复发仍为PTEPTE，而初发是而初发是DVTDVT患者复发患者复发PTEPTE者仅者仅20%20%。PTEPTE或或DVTDVT抗凝抗凝3 3个月后复发个月后复发PTEPTE的病死率约的病死率约15%15%，而死于，而死于急性急性DVTDVT者不到者不到2%2%。病死率前者大于后者。病死率前者大
39、于后者2 2倍，因此有倍，因此有PTEPTE复发和复发和慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝时间应是无限期的。慢性栓塞性肺动脉高压的患者，抗凝时间应是无限期的。32肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （2 2）维生素）维生素K K拮抗剂抗凝的合适强度：拮抗剂抗凝的合适强度：VTE VTE患者最初的患者最初的3-63-6个月抗凝治疗后，继以长期抗凝，个月抗凝治疗后，继以长期抗凝，INRINR目目标值是标值是2.0-3.02.0-3.0，并发大出血每年平均为，并发大出血每年平均为2%2%（每年增加（每年增加2-32-3倍，或倍，或每年绝对增加每年绝对增加1.0%-1.5%1.0%-1.5%）。大出
40、血中约）。大出血中约10%10%是致死性的，每年约是致死性的，每年约0.2%0.2%。有报道，。有报道，3 3个月的标准强度抗凝治疗后随机分二组，低强个月的标准强度抗凝治疗后随机分二组，低强度组：度组：INR1.5-1.9INR1.5-1.9（370370例），常规强度组：例），常规强度组：2.0-3.0 2.0-3.0（369369例），例），平均随诊平均随诊2.32.3年。低强度组年。低强度组VTEVTE每年复发率为每年复发率为1.9%,1.9%,标准强度组为标准强度组为0.6%0.6%；大出血分别为；大出血分别为0.96%0.96%和和0.93%0.93%。而低强度组与安慰剂组比较，。而
41、低强度组与安慰剂组比较，VTEVTE年复发率前者为年复发率前者为2.6%2.6%，后者为，后者为7.2%7.2%。研究提示，华法林抗凝。研究提示，华法林抗凝预防预防VTEVTE复发低强度组比安慰剂组有效，而比标准强度组差，且复发低强度组比安慰剂组有效，而比标准强度组差，且不减少出血发生率。另一组试验比较了华法林不减少出血发生率。另一组试验比较了华法林INR 2.0-3.0INR 2.0-3.0与与3.1-4.0 3.1-4.0 预防抗磷脂抗体阳性和既往有血栓栓塞史患者的效果，预防抗磷脂抗体阳性和既往有血栓栓塞史患者的效果，平均随诊平均随诊2.72.7年，标准强度组血栓栓塞复发率为年，标准强度组
42、血栓栓塞复发率为2/582/58例（例（3.4%3.4%），），高强度组为高强度组为6/566/56例（例（10.7%10.7%），未显示提高抗凝强度能提高血栓），未显示提高抗凝强度能提高血栓保护作用，且重要出血达保护作用，且重要出血达20%20%之多，故口服维生素之多，故口服维生素K K拮抗剂最佳抗拮抗剂最佳抗凝强度推荐凝强度推荐INRINR为为2.0-3.02.0-3.0。33肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 抗凝治疗出血的危险性抗凝治疗出血的危险性因人而异，受个体特因人而异，受个体特征所影响，诸如年龄、合并症（既往胃肠道出血、征所影响，诸如年龄、合并症（既往胃肠道出血、卒中、慢性肾
43、脏疾病、转移肿瘤、酒精相关疾病卒中、慢性肾脏疾病、转移肿瘤、酒精相关疾病或糖尿病等）及并用抗血小板药物等。抗凝治疗或糖尿病等）及并用抗血小板药物等。抗凝治疗的初期出血危险性最大，抗凝难以调控也易于发的初期出血危险性最大，抗凝难以调控也易于发生出血。遗传因素，如细胞色素生出血。遗传因素，如细胞色素P P450450系统多态性系统多态性可能增加维生素可能增加维生素K K拮抗剂出血的敏感性。抗凝治拮抗剂出血的敏感性。抗凝治疗疗6 6个月后，无个月后，无DVTDVT发病诱因、小于发病诱因、小于6060岁，无出血岁，无出血危险因素的危险因素的VTEVTE患者长期抗凝每年发生大出血的患者长期抗凝每年发生大
44、出血的危险约为危险约为1%1%。34肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （3 3）口服维生素）口服维生素K K拮抗剂替代药物拮抗剂替代药物 各种皮下注射肝素方案已用于因某些原因不能应用各种皮下注射肝素方案已用于因某些原因不能应用维生素拮抗剂的患者。普通肝素和维生素拮抗剂的患者。普通肝素和LMWHLMWH治疗治疗DVTDVT都有都有效，多数选用效，多数选用LMWHLMWH，用药方便，用药方便.每天每天1-21-2次，且不必监测，次，且不必监测，也可用于妊娠患者。也可用于妊娠患者。LMWHLMWH长期抗凝（长期抗凝（3-63-6个月）治疗个月）治疗DVTDVT，至少与维生素至少与维生素K K拮
45、抗剂同样有效，对癌症患者预防拮抗剂同样有效，对癌症患者预防VTEVTE复复发比华法林更好，病死率两药相似。第七次美国胸科医发比华法林更好，病死率两药相似。第七次美国胸科医师会议（师会议（20032003年）制订的抗血栓溶栓指南建议合并年）制订的抗血栓溶栓指南建议合并癌症的癌症的DVTDVT患者长期应用患者长期应用KMWHKMWH至少至少3-63-6个月。个月。其他替代维生素其他替代维生素K K拮抗剂的药物还有口服直接凝血拮抗剂的药物还有口服直接凝血酶拮抗剂酶拮抗剂XimelagalranXimelagalran，预防预防VTEVTE复发的有效率为复发的有效率为84%84%，出血无明显增加。出血
46、无明显增加。35肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 （4 4）长期抗凝）长期抗凝VTEVTE复发与出血应均衡减少复发与出血应均衡减少 根据病死率的比较，长期抗凝引起的大出根据病死率的比较，长期抗凝引起的大出血后果与血后果与PTEPTE后后VTEVTE复发的后果相似，并比复发的后果相似，并比DVTDVT后后VTEVTE复发后果的严重性大复发后果的严重性大2 2倍。因此，在长期抗凝倍。因此，在长期抗凝过程中，若使过程中，若使VTEVTE复发危险减少复发危险减少90%90%，和每年大，和每年大出血发生率为出血发生率为2%2%时，时，PTEPTE后后VTEVTE年复发危险性必须年复发危险性必须1.
47、5%,1.5%,DVTDVT后后=3%=3%，才能抵消致死性出血的后果。，才能抵消致死性出血的后果。36肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 表表1 1 VTEVTE抗凝治疗时间指南抗凝治疗时间指南 VTE VTE危险因素危险因素 治疗时间（治疗时间（INR INR 2.0-3.02.0-3.0）重要的一过性危险因素重要的一过性危险因素 3 3个月个月 较次要的危险因素较次要的危险因素 6 6个月个月 无发病诱因的无发病诱因的 无限期无限期 无诱因并同时存在无诱因并同时存在 孤立性小腿孤立性小腿DVTDVT 抗凝治疗困难抗凝治疗困难 6 6个月个月 中到高度出血风险中到高度出血风险 不能控制
48、的恶性肿瘤不能控制的恶性肿瘤 无限期（优选无限期（优选LMWHLMWH）不能控制的肿瘤并同时存在不能控制的肿瘤并同时存在 非常高的出血风险非常高的出血风险 附加可逆性诱发因素附加可逆性诱发因素 6 6个月个月37肺栓塞诊治进展急性肺栓塞危险分层与治疗 2.2.DVT DVT 初始治疗的全身溶栓疗法初始治疗的全身溶栓疗法 理论上，溶栓药能溶解静脉栓子，迅速缓解血管堵塞，是治理论上，溶栓药能溶解静脉栓子，迅速缓解血管堵塞，是治疗疗DVTDVT合适的疗法，然而，溶栓使部分堵塞的血管段完全溶解者合适的疗法，然而，溶栓使部分堵塞的血管段完全溶解者为为50%50%，完全堵塞的血管段仅为，完全堵塞的血管段仅
49、为10%10%。溶栓缓解静脉早期堵塞的关。溶栓缓解静脉早期堵塞的关系并不确切，而且增加溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝系并不确切，而且增加溶栓相关的出血。患者如能迅速开始抗凝治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见。因此，对近端治疗，剂量合适，死亡和早期复发并不多见。因此，对近端DVTDVT的初始治疗，是用溶栓好还是抗凝好，一直存在争议。的初始治疗，是用溶栓好还是抗凝好，一直存在争议。6 6个个DVTDVT随随机临床试验，做了急性机临床试验，做了急性DVTDVT链激酶与肝素效果的汇总比较，链激链激酶与肝素效果的汇总比较，链激酶溶栓效果比肝素大酶溶栓效果比肝素大3.73.7倍，然而大出血发生率
50、链激酶比肝素多倍，然而大出血发生率链激酶比肝素多2.92.9倍。最近尿激酶和倍。最近尿激酶和rt-PArt-PA的类似研究，结果与链激酶相似。至的类似研究，结果与链激酶相似。至于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。其适应证较一于溶栓治疗能否减少血栓形成后综合征尚不肯定。其适应证较一致的看法是，新近发生的大面积股髂致的看法是，新近发生的大面积股髂DVTDVT，尽管恰当地使用了肝尽管恰当地使用了肝素，但仍有肢体坏死危险的患者。素，但仍有肢体坏死危险的患者。总之，没有证据支持在总之，没有证据支持在DVTDVT的治疗中普遍应用溶栓药物。一的治疗中普遍应用溶栓药物。一旦启用了抗凝治疗，旦启用了抗凝
