1、概述n1998年年,Gattinoni 等首先发现，因肺炎导致的ARDS与因腹部疾病导致的ARDS在病理改变与使用外源性呼吸末正压(PEEP)治疗的疗效方面均有明显差异，并提出肺源性、肺外源性ARDS（ARDSp、ARDSexp）。n两者的差别主要发生在疾病早期。nARDSp：肺内致病因素（如重症肺炎等）引起者。nARDSexp：肺外致病因素（如重症胰腺炎等）引起者。2常见诱因（病因）nARDSp误吸重症肺炎有毒气体吸入淹溺肺创伤nARDSexp脓毒症重症胰腺炎急性腹膜炎非胸部创伤大量输血输液DIC3病理学改变病理学改变nARDSp：肺泡上皮受损（最先）肺泡巨噬细胞、中性粒细胞以与全身炎症连锁
2、反应活化肺内炎症反应中性粒细胞聚集增加肺泡型和型细胞受损，毛细血管内皮细胞无明显受损。主要为肺实变：肺泡内充满水肿液，纤维渗出，胶原蛋白与中性粒细胞聚集，成纤维细胞增生；肺间质改变较轻。nARDSexp：肺毛细血管内皮细胞受损（最先）血管通透性增高间质水肿明显肺泡萎陷，肺泡型和型细胞受损不明显，肺泡腔的结构相对正常。4呼吸力学的改变呼吸力学的改变520.25.28.513.812.122.2Est,LEst,wIAPARDSpARDSexp注注：Est,L：静态肺弹性阻力；Est,W：静态胸壁弹性阻力；IAP：静态腹内压。（Am J Respir Crit Care Med.1998，158（
3、1）：）：311.）弹性阻力、腹内压比较（ARDSp12例，ARDSexp9例）633.643.8138.933.754.181.9020406080100120140160Cst,rsCst,LCst,WARDSpARDSexp注注：Cst，rs：静态总顺应性；Cst，L：静态肺顺应性；Cst，W：静态胸壁顺应性。（ARDSp10例，ARDSexp12例）（中华急诊医学杂志，（中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）静态顺应性比较P0.0357呼吸力学的改变呼吸力学的改变nARDSp：肺实变（“变硬”）肺弹性阻力增高明显肺跨壁压肺气压伤发生率。nARDSexp：肺和胸
4、壁的弹性阻力同时增加，以胸壁弹性阻力增加为主。胸壁弹性阻力增加影响静脉回流、心脏充盈和心脏射血分数。ARDSexp腹腔内压升高明显，可能与胃肠道粘膜充血、积液、积气、肠蠕动减慢等有关；腹腔内压升高与胸壁弹性阻力增加互为因果。8影像学改变影像学改变X线表现nARDSp 肺部实变影即斑片状影较多 nARDSexp 渗出和肺部毛玻璃样改变为主 9影像学改变影像学改变CT表现nARDSp：以肺实变为主，或实变与毛玻璃样变相当；肺组织密度比较均匀，伴有部分毛玻璃样改变。实变多分布在肺的背侧。nARDSexp：以毛玻璃样变为主，少量实变。肺部毛玻璃样改变多分布在近肺门的肺中央区，肺腹侧毛玻璃样改变分布和实
5、变分布无显著性差异，肺背侧实变分布则明显增多。10重症肺炎并ARDSARDSp急性腹膜炎并ARDSARDSexp11对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEPnPEEP从0逐渐升高至15cmH2O，ARDSp的总弹性阻力从（25.46.2）升到（31.211.3）cmH2O，而ARDSexp则从（25.95.4）降到（21.455.5）cmH2O。nPEEP15cmH2O时，ARDSexp患者肺恢复（0.2930.24）L，而ARDSp则只恢复（0.0310.092）L。n同样的PEEP值，对ARDSp和ARDSexp的治疗反应有区别。（Am J Respir Crit Care M
6、ed.1998，158（1）：）：311.）12对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP303132333435363738051015PEEP（cmH2O）静态总顺应性ARDSpARDSexp（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）（对静态总顺应性的影响）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg13对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP30354045505560051015PEEP（cmH2O）静态肺顺应性ARDSpARDSexp（对静态肺顺应性的影响）（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005
7、，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg147090110130150170190051015PEEP(cmH2O)胸廓顺应性(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对胸廓顺应性影响）（中华急诊医学杂志，中华急诊医学杂志，2005，14（9）：）：772774。）。）ARDSp10ARDSexp12f10次/分Vt10ml/kg15对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP60708090100110120130140150160170180190051015PEEP（mm
8、H2O）氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexpARDSp=16ARDSexp=12Vt=8ml/kgFiO2=70%f=20次/分（对氧合的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）16020406080100120051015心率（次/分）ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEPPEEP（mmH2O）P0.169（对心率的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）17 对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP5560657075
9、8085051015PEEP（mmH2O）MAP（mmHg）ARDSpARDSexp（对MAP影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）18对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP56789101112051015PEEP(mmH2O)CVP(mmH2O)ARDSpARDSexp（对CVP的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）190.020.0220.0240.0260.0280.030.0320.0340.0360.038051015PEEP(mmH2O)Crs(
10、L/cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对顺应性的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）20202530354045051015PEEP(mmH2O)Ppeak(mmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对Ppeak的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）21152025303540051015PEEP(cmH2O)Pplat(cmH2O)ARDSpARDSexp对呼吸机治疗
11、的反应对呼吸机治疗的反应PEEPPEEP（对Pplat的影响）（中华结核和呼吸杂志，（中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：）：711713。）。）22对呼吸机治疗的反应小潮气量对呼吸机治疗的反应小潮气量n基础与临床研究已证实：小潮气量通气（6ml/kg）与传统机械通气（12ml/kg）相比，可降低ARDS的病死率。n小潮气量对ARDSp和ARDSexp疗效无显著 差异。n小潮气量通气策略可广泛应用于ARDS患者。n小潮气量通气可明显降低血浆IL-6和IL8水平，从而减轻ARDS炎症反应。23对呼吸机治疗的反应保护性通气对呼吸机治疗的反应保护性通气n动物实验：动物：健康雄性犬；ARDSp
12、：气管内吸入六烷磺基丁二酸钠盐（n6）；ARDSexp：静脉注射油酸（n6）通气策略：Vt8ml/kg；PEEP10cmH2O；（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）24保护性通气对氧合指数的影响70120170220270320370420470520570基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3h氧合指数（mmHg）ARDSpARDSexp（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）25对外周血TNF的影响00.511.522.533.54基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hTNFARDSpARDSexp（
13、中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）2600.050.10.150.20.250.30.350.4基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL-1ARDSpARDSexp 对外周血IL1的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）2760708090100110120130140150160基础值肺损伤后通气1h通气2h通气3hIL6ARDSpARDSexp对外周血IL6的影响（中国危重病急救医学（中国危重病急救医学.2004，16（5）：）：262266.）28对呼吸机治疗的反应俯卧位通气对呼吸机治疗的
14、反应俯卧位通气n研究显示，ARDSp和ARDSexp俯卧位通气治疗效果有差异。nLim等观察到俯卧位通气30分钟，ARDSp和ARDSexp氧合指数分别上升23和63。但2小时后无差异。nGattinoni等对患者每天至少行6小时俯卧位通气，结果提示ARDSexp氧合改善明显优于ARDSp。但病死率无差异。n俯卧位能促进ARDSexp血流动力学改善。29对药物治疗反应n吸入NO：以往研究认为主要对ARDSp有效，可能机制：ARDSp肺实变，肺内分流明显高于ARDSexp。NO可扩张血管，减少肺内分流，从而提高氧合。但Gerlach等认为两者无差异。n吸入前列腺素（PG）I2：Domenighe
15、tti等报道ARDSexp肺实变较轻，吸入PGI2，可以较多进入有效肺泡腔，可明显改善氧合，降低肺动脉压，对ARDSp效果不佳。30基础研究n研究对象：SD雄性大鼠，体重25020g；n模型制作：ARDSpHCl气管内滴注，ARDSexp尾静脉注射LPS。（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）31结果一：激素受体比较6963656841115880357001000200030004000500060007000激素受体数正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，2
16、9（2）：）：125126。）。）32结果二：BALF蛋白含量比较0.712.21.481.470.700.511.522.5蛋白含量正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）33结果三：病理评分比较111012.198.7502468101214病理评分ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）34结果四：BALF中TNF-比较24543447338636205010015
17、0200250300350400450500TNF正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）35结果五：BALF中IL-4比较3762616566010203040506070IL-4正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）36结果六：BALF中IL-10比较11.724.121.236.734.50510152025303540IL10正常组ARDSpARDSexpARDSpDexARDSexpDex（中华结核和呼吸杂志。（中华结核和呼吸杂志。2006，29（2）：）：125126。）。）37谢谢！38 结结 语语39
