1、肺炎各论肺炎各论第1页/共29页肺肺 炎炎 一、细菌性肺炎一、细菌性肺炎 1.肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 2.葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 3.其它其它 二、其他病原体肺炎二、其他病原体肺炎 1.肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 2.肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎 3.病毒性肺炎病毒性肺炎 4.真菌性肺炎真菌性肺炎 5.其它其它第2页/共29页肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 概述概述 定义定义 由肺炎球菌引起的急性由肺炎球菌引起的急性肺泡肺泡炎炎 特点特点 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。及胸痛，肺实变体征。简介简介 肺炎链球菌是肺炎链球菌是C
2、APCAP最常见的病原菌（最常见的病原菌（50%50%）第3页/共29页冷凝集试验、IgM滴度疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。RBC、WBC和纤维素渗出未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸RBC、WBC和纤维素渗出烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物RBC、WBC和纤维素渗出鼓励饮水1-2升/日，必要时静脉补液。胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片病因病因 肺炎球菌肺炎球菌属革兰属革兰阳性
3、球菌阳性球菌 荚膜具抗原性荚膜具抗原性 有有8686个血清型个血清型 第第3 3型毒力最强型毒力最强 无毒素无毒素第4页/共29页 正常状正常状态态 正常正常外界或患外界或患者鼻咽部者鼻咽部细细菌菌吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬防御机能清除防御机能清除受凉受凉 疲劳疲劳 醉酒醉酒 感冒感冒诱因作用诱因作用上、上、下下呼呼吸吸道道机体抵抗力机体抵抗力局部防御力局部防御力 入肺泡并入肺泡并生长生长 肺炎肺炎 细细菌菌发病机制发病机制第5页/共29页病理病理充血期充血期红色肝变样期红色肝变样期灰色肝变样期灰色肝变样期消散期消散期特点特点一般不引一般不引起组织结起组织结构破坏构破坏肺炎球菌荚膜肺炎球菌荚膜
4、肺泡壁水肿肺泡壁水肿RBCRBC、WBCWBC和纤和纤维素渗出维素渗出纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出物溶解、吸收物溶解、吸收肺泡重新充气肺泡重新充气第6页/共29页第7页/共29页临床表现临床表现 诱发因素诱发因素 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病起病 多急骤，体温通常在数小时内升至多急骤，体温通常在数小时内升至39403940 C C第8页/共29页症状症状 突起寒战、高热突起寒战、高热 咳嗽、咳嗽、铁锈色痰铁锈色痰 胸痛胸痛典型典型非典型非典型 胃肠道反应，易胃肠道反应，易被误诊为急腹症被误诊为急腹症 严重时
5、可出现感严重时可出现感染性休克、染性休克、ARDSARDS第9页/共29页 一般体征一般体征 急性发热面容，急性发热面容，口周可有口周可有单纯疱疹，严重单纯疱疹，严重时紫绀。时紫绀。肺部体征肺部体征 早期呼吸早期呼吸浅浅快，呼吸音减低，累及胸膜快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音时有胸膜摩擦音 肺实变期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，肺实变期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音理性呼吸音 后期湿罗音后期湿罗音体征体征第10页/共29页并发症并发症 1.1.休克：多出现在重症休克：多出现在重症 2.2.胸膜炎：重症可出现胸膜炎：
6、重症可出现脓毒血症或脓毒血症或败血症败血症、肺脓肿和脓胸肺脓肿和脓胸 3.3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：重症可出现重症可出现 4.4.脑膜炎脑膜炎：重症可出现重症可出现 5.5.机化性肺炎机化性肺炎第11页/共29页实验室检查实验室检查 计数计数 2.2.痰涂片和痰培痰涂片和痰培养，养，PCRPCR及荧光及荧光抗体检测抗体检测 线线嗜中性粒细胞的增多嗜中性粒细胞的增多第12页/共29页 早期：肺纹理增早期：肺纹理增粗，增深粗，增深 实变期：大叶或实变期：大叶或肺段密度均匀肺段密度均匀增增高高阴影，有支气阴影，有支气管充气征管充气征 可以有胸腔积液可以有胸腔积液的体征的体征右上肺肺炎右上肺肺炎右上肺肺
7、炎右上肺肺炎第13页/共29页诊断诊断 症症 状状高热、胸痛高热、胸痛咳铁锈色痰咳铁锈色痰典型肺部典型肺部X X线胸片线胸片金标准金标准病原学诊断病原学诊断 体体 征征 口唇疱疹口唇疱疹 肺实变等肺实变等第14页/共29页治疗治疗 抗菌治疗抗菌治疗 青霉素青霉素G G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。对青霉素过敏者对青霉素过敏者选呼吸选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等喹诺酮类，头孢噻肟等。多重耐药菌株者可选用万古霉素多重耐药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d1-2g/d）及替考拉宁）及替考拉宁（）。（）。疗程通常为疗程通常为1414天，或在退热
8、后天，或在退热后3 3天停药或改为口服，维持数天停药或改为口服，维持数日日。第15页/共29页 支持疗法支持疗法 1.1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维生素生素 2.2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg15mg 3.3.鼓励饮水鼓励饮水1-21-2升升/日，日，必要时静脉补液必要时静脉补液。4.4.氧分压氧分压60mmHg60mmHg，应吸氧，应吸氧 5.5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物禁用抑制呼吸的镇静药物 并发症的处理并发症的处理 脓胸、
9、心包炎、关节炎脓胸、心包炎、关节炎第16页/共29页葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 特点特点 1 1急性化脓性炎症（毒素与酶）急性化脓性炎症（毒素与酶）2 2基础疾病患者易感基础疾病患者易感 3 3起病多急骤，全身中毒症状较重，痰为脓性起病多急骤，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。年老体，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。年老体弱者症状可不典型。弱者症状可不典型。4.4.症状体征不平行症状体征不平行 4 4影像呈现坏死性肺炎表现。易变性。影像呈现坏死性肺炎表现。易变性。5.5.血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒
10、史。和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。6.6.白细胞显著升高，中性粒细胞核左移白细胞显著升高，中性粒细胞核左移第17页/共29页 炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布 单发或多发的液气囊腔单发或多发的液气囊腔 阴影易变性阴影易变性第18页/共29页 治治 疗疗 强调应早期清除强调应早期清除引流原发病灶引流原发病灶 选用敏感的选用敏感的抗生素抗生素 青霉素：大剂量青霉素：大剂量1000-20001000-2000万万U/d U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素孢菌素+氨基糖苷类氨基糖苷类 重度混合感染
11、者选用三代头孢菌素、氟喹诺重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、红霉素酮类、利福平、磷霉素、红霉素 对耐甲氧西林金葡菌（对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)MRSA)可选用万古霉可选用万古霉素（素（1-2g/d1-2g/d）及替考拉宁、）及替考拉宁、利奈唑胺利奈唑胺。第19页/共29页肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 临床特点临床特点 儿童和青壮年是主要易感人群儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性症状缺乏特异性 起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）长（
12、青霉素治疗无效）肺部体征不明显肺部体征不明显 冷凝集试验、冷凝集试验、IgMIgM滴度滴度 影像：多形态侵润影，双下肺影像：多形态侵润影，双下肺第20页/共29页 X X线特点线特点 肺部多态性的浸润肺部多态性的浸润影，呈节段性分布影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改可呈间质性肺炎改变变 3-43-4周病灶可自行周病灶可自行消散消散3周后周后第21页/共29页青霉素：大剂量1000-2000万U/d对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫昔沙星等，未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）青霉素：大剂量1000-2000万U/d肺炎球菌属革兰阳性球菌1急性化脓性炎
13、症（毒素与酶）吞噬细胞吞噬防御机能清除RBC、WBC和纤维素渗出1急性化脓性炎症（毒素与酶）常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等机体抵抗力局部防御力常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状如何评估肺炎的严重程度？血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸治治 疗疗 本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿齐霉素。和阿齐霉素。对大环内酯不敏感者
14、则可选用呼吸氟喹诺酮类，对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫昔沙星等，如左氧氟沙星、莫昔沙星等，疗程一般疗程一般2-3 周。周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头抱菌素类等因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头抱菌素类等抗生素无效。抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。第22页/共29页思考题思考题与与HAPHAP的定义及区别？的定义及区别？2.2.如何确定肺炎诊断？如何确定肺炎诊断？3.3.如何评估肺炎的严重程度？如何评估肺炎的严重程度？4.4.什么是合格的痰标本？什么是合格的痰标本？5.5.如何判断细菌培养结果？如何判断细菌培养结果？6.
15、6.各型肺炎如何选择抗生素？各型肺炎如何选择抗生素？第23页/共29页谢谢谢谢第24页/共29页肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 概述概述 定义定义 由肺炎球菌引起的急性由肺炎球菌引起的急性肺泡肺泡炎炎 特点特点 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。及胸痛，肺实变体征。简介简介 肺炎链球菌是肺炎链球菌是CAPCAP最常见的病原菌（最常见的病原菌（50%50%）第25页/共29页 正常状正常状态态 正常正常外界或患外界或患者鼻咽部者鼻咽部细细菌菌吞噬细胞吞噬吞噬细胞吞噬防御机能清除防御机能清除受凉受凉 疲劳疲劳 醉酒醉酒 感冒感冒诱因作用诱因作
16、用上、上、下下呼呼吸吸道道机体抵抗力机体抵抗力局部防御力局部防御力 入肺泡并入肺泡并生长生长 肺炎肺炎 细细菌菌发病机制发病机制第26页/共29页临床表现临床表现 诱发因素诱发因素 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病起病 多急骤，体温通常在数小时内升至多急骤，体温通常在数小时内升至39403940 C C第27页/共29页并发症并发症 1.1.休克：多出现在重症休克：多出现在重症 2.2.胸膜炎：重症可出现胸膜炎：重症可出现脓毒血症或脓毒血症或败血症败血症、肺脓肿和脓胸肺脓肿和脓胸 3.3.呼吸衰竭：呼吸衰竭：重症可出现重症可出现 4.4.脑膜炎脑膜炎：重症可出现重症可出现 5.5.机化性肺炎机化性肺炎第28页/共29页 早期：肺纹理增早期：肺纹理增粗，增深粗，增深 实变期：大叶或实变期：大叶或肺段密度均匀肺段密度均匀增增高高阴影，有支气阴影，有支气管充气征管充气征 可以有胸腔积液可以有胸腔积液的体征的体征右上肺肺炎右上肺肺炎右上肺肺炎右上肺肺炎第29页/共29页
