1、 肺炎患儿的护理肺炎患儿的护理 四川中医药高等专科学校四川中医药高等专科学校 儿科教研室儿科教研室 陈复敏陈复敏 副教授副教授 肺炎(pneumonia)：由不同病原体或其他因素(吸入或过敏反应等)所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定的湿啰音。肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21所儿童医院统计占住院病人的1/31/2。WHO统计 肺炎在发展中国家 占小儿死亡原因首位。居小儿四病防治之首。婴幼儿多见，是5岁以内儿童疾病死亡的第一位原因。季 节 四季均可发生，以冬春季节多见，高危因素 营养缺乏性疾病、先心病、低出生体重等。病理及病理及X X线分类：线
2、分类：支气管肺炎：婴幼儿多见 间质性肺炎：婴幼儿多见 大叶性肺炎：年长儿及青壮年多见 毛细支气管肺炎 婴幼儿多见 分分 类类 病因分类：病因分类：细菌性肺炎 衣原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 支原体肺炎 其他肺炎 病程分类病程分类 急性肺炎急性肺炎 （1 1个月）个月）迁延性肺炎（迁延性肺炎（1 1个月个月3 3个月）个月）慢性肺炎慢性肺炎 （3 3个月以上）个月以上）病情分类病情分类 轻型肺炎 呼吸系统症状为主 重型肺炎 除呼吸系统受累外 其他系统亦受累 有全身中毒症状 院内获得性肺炎院内获得性肺炎 病病 因因 一病原体一病原体：主要是主要是细菌、病毒细菌、病毒，也可二者混合感染。，也可二
3、者混合感染。细菌细菌：肺炎链球菌肺炎链球菌最多见、最多见、金金葡萄球菌葡萄球菌也较常见也较常见 肺炎杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌流感杆菌 、大肠杆菌等、大肠杆菌等 病毒病毒：RSVRSV最多见、最多见、ADVADV、流感、流感V V、副流感、副流感V V等等其他：其他：肺炎支原体肺炎支原体 衣原体衣原体 真菌（白色念珠菌）真菌（白色念珠菌）病病 因因 二易感因素二易感因素 ：肺组织发育不健全肺组织发育不健全 免疫功能低下免疫功能低下三三.诱诱 因因 ：气候骤变气候骤变 护理不当护理不当 通风不良通风不良 基础疾病基础疾病四.感染途径：上感或支气管炎蔓延、少数血液病病 理理 肺组织充血，水肿，炎性侵
4、润肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎细菌性肺炎：以肺泡炎症为主，间质病变较少：以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎：病毒性肺炎：以间质受累为主，也可累及肺泡以间质受累为主，也可累及肺泡 发病机理发病机理一、主要病理生理改变一、主要病理生理改变 （一）（一）低氧血症低氧血症（最基本的改变）（最基本的改变）换气障碍换气障碍 管腔狭窄，使进出交换的气体量管腔狭窄，使进出交换的气体量 炎症时肺泡壁增厚，导致气体弥散障碍炎症时肺泡壁增厚，导致气体弥散障碍 进行有效气体交换的肺泡数量下降进行有效气体交换的肺泡数量下降 发病机理发病机理（二）（二）COCO2 2潴留潴留 气道阻塞气道阻塞通气障碍通气障碍
5、 COCO2 2排出排出 血中血中COCO2 2高碳酸血症高碳酸血症（三）（三）毒血症毒血症 病原体毒素入血病原体毒素入血毒血症毒血症表现出表现出 感染中毒症状感染中毒症状 二二.重症改变：重症改变：缺氧、二氧化碳潴留以及缺氧、二氧化碳潴留以及毒血症毒血症 (一一)呼吸系统呼吸系统 呼吸衰竭呼吸衰竭 (二二)循环系统循环系统 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭（右心衰）心力衰竭（右心衰）微循环障碍微循环障碍 （三）中枢神经系统（三）中枢神经系统 中毒性脑病中毒性脑病 脑水肿脑水肿 （四）消化系统（四）消化系统 中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹 消化道出血消化道出血 （五）酸、碱、电解质失衡（五）酸、碱
6、、电解质失衡 酸中毒酸中毒（代谢性（代谢性 呼吸性呼吸性 混合性）混合性）水钠水钠稀释性低钠血症稀释性低钠血症 病病 原原 体体 毒素毒素 上呼吸道感染上呼吸道感染 毒血症毒血症 支气管炎支气管炎 肺炎肺炎 支气管粘膜充血水肿渗出支气管粘膜充血水肿渗出 肺组织充血水肿渗出肺组织充血水肿渗出 通气功能障碍通气功能障碍 换气功能障碍换气功能障碍 肺动脉肺动脉 肺动脉反肺动脉反 呼吸呼吸 呼吸衰竭呼吸衰竭 高压高压 射性收缩射性收缩 循环系统循环系统 DICDIC 神经神经 脑水肿，脑病脑水肿，脑病 心力心力 心肌心肌 消化消化 出血，肠麻痹出血，肠麻痹 衰竭衰竭 受损受损 酸碱失衡酸碱失衡 中毒性
7、心肌炎中毒性心肌炎 Co2潴留低氧血症低氧血症病原体病原体肺组织充血肺组织充血水肿炎性浸润水肿炎性浸润支气管粘膜支气管粘膜水肿，管腔狭窄水肿，管腔狭窄呼吸道呼吸道血行血行肺泡壁充血肺泡壁充血水肿而增厚水肿而增厚换气功能障碍换气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍机体失代偿：循环系统、消化系统、神经系统功能障碍、代谢性和呼吸性机体失代偿：循环系统、消化系统、神经系统功能障碍、代谢性和呼吸性 酸中毒、电解质紊乱酸中毒、电解质紊乱PaO2PaCO2机体代偿：机体代偿：HR、R、鼻扇、三凹症、鼻扇、三凹症中毒性心肌炎中毒性心肌炎心力衰竭心力衰竭中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血脑水肿脑水肿中毒性
8、脑病中毒性脑病发发病病机机制制一.健康史 1有无“受凉”史 和急性呼吸道传染病接触史。2有无反复呼吸道感染或支气管炎病史，3有无诱发因素:营养缺乏性疾病、先天 性心脏病等。二二.身体状况身体状况 轻重不一轻重不一 (年龄年龄 病原病原 抵抗力抵抗力)支气管肺炎支气管肺炎 （一（一 ）轻）轻 症症 1.1.发热：发热：热型不定热型不定 不规则发热，不发热不规则发热，不发热 驰张热、稽留热驰张热、稽留热 2.2.咳嗽：咳嗽：初刺激性干咳，后咳嗽减轻有痰。初刺激性干咳，后咳嗽减轻有痰。口吐白沫。口吐白沫。3.3.气促：气促：呼吸呼吸频率频率快，鼻翼扇动、三凹症快，鼻翼扇动、三凹症 4.4.发发绀绀
9、5.5.肺部体征肺部体征 肺部固定的中、细湿啰音。肺部固定的中、细湿啰音。（二二）重症肺炎重症肺炎呼吸系统症状加重呼吸系统症状加重 全身中毒症状全身中毒症状环循环循 神经神经 消化等系统的功能障碍消化等系统的功能障碍 （二二）重症肺炎重症肺炎 1.1.循环系统：循环系统：中毒性心肌炎中毒性心肌炎 心力衰竭心力衰竭 极度烦躁不安，呼吸困难突然加重，面色苍白或青灰。极度烦躁不安，呼吸困难突然加重，面色苍白或青灰。呼吸突然加快，频率超过呼吸突然加快，频率超过6060次次/min/min，心率突然增快达心率突然增快达160160180180次次/min/min，肝脏短期内迅速增大在肝脏短期内迅速增大在
10、2 2以上。以上。心音低钝，闻及奔马律。心音低钝，闻及奔马律。少尿或无尿，颜面或下肢水肿。少尿或无尿，颜面或下肢水肿。休克或休克或DIC:DIC:血压下降、脉搏细数、四肢发凉、皮肤粘膜出血、胃肠道出血等 2.2.神经系统：神经系统：脑水肿脑水肿、中毒性脑病中毒性脑病 烦躁、烦躁、嗜睡、惊厥、凝视、前囟隆起 瞳孔改变化、呼吸不规则等。3.3.消化系统：消化系统：水、电解质和酸碱平衡紊乱。水、电解质和酸碱平衡紊乱。中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹:消化道出血。消化道出血。（二二）重症肺炎重症肺炎 4.4.呼吸衰竭呼吸衰竭 周围性周围性 呼吸极度困难呼吸极度困难 中枢性中枢性 呼吸节律改变呼吸节律改变 血气
11、改变血气改变 型型 型型 并发症并发症 :脓胸、脓气胸、肺大泡脓胸、脓气胸、肺大泡 其他其他 肺脓肿肺脓肿 、肺气肿、肺不张、肺气肿、肺不张、化脓性心包炎、败血症等化脓性心包炎、败血症等 呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）（1）病原：主要是RSV，季节：冬春季。（2）病理特点：间质性炎症 （3）临床特点：（重点）年龄2岁（26个月多）起病急 下呼吸道阻塞的表现：阵咳、呼气性呼吸困难，阵发性喘憋 肺部体征肺部体征 哮鸣音为主、可有细湿啰音。毛细支气管炎全身中毒症状轻（喘憋型肺炎重）严重者可发生心衰和呼衰 胸片检查：有小片状阴影或肺气肿
12、及支气管周围炎。呼吸道合胞病毒肺炎的呼吸道合胞病毒肺炎的胸片两肺上野片状渗出阴影，边界模糊，双肺肺气肿样改变。两肺上野片状渗出阴影，边界模糊，双肺肺气肿样改变。腺病毒肺炎腺病毒肺炎（1）病原：腺病毒（2）病理：支气管炎，肺泡间质炎 （3）临床特点：冬春季 年龄：6月2岁小儿多见 起病急，中毒症状重 持续稽留高热 中毒症状出现早，呼吸系统症状出现早、肺部体征出现晚，部分病人出现胸腔积液。胸片检查较肺部体征早，病灶吸收慢，数周或数月。无特殊治疗。金黄色葡萄球菌肺炎（1）病原：金黄色葡萄球菌。多见于新生儿和婴幼儿。（2）病理特点：肺组织广泛出血和坏死、多发性小脓肿。（3）临床特点：（重点）起病急、快
13、、重、多 全身中毒症状重，部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。易发生并发症，肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，X线 早期为小片状阴影，多发性小脓肿或脓胸及纵隔气肿。一般抗生素无效。革兰阴性杆菌肺炎（1）病原：流感嗜血杆菌和肺炎杆菌、（2）病理特点：肺内浸润、实变、出血性坏死为主。（3）临床特点：多见于4岁以下 亚急性起病，全身中毒症状重。肺部体检有湿啰音或实变体征。胸片检查 呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变现出肺炎支原体肺炎 （1）病原：肺炎支原体 （2）病理特点：支气管，毛细支气管，肺间质炎症。（3）临床特点：（重点）年龄 年长儿多、近来婴幼儿有增多 起病大多数较缓慢 咳嗽剧烈 全身
14、中毒症状不重 肺部体征不明显 部分病人有并发症 X线有四种改变 治疗：红霉素 辅助检查辅助检查 一一 .X X线检查线检查 (一一)支气管支气管肺炎表现肺炎表现 双肺中内带中下野散在斑点状或片絮双肺中内带中下野散在斑点状或片絮状阴影，可融合成片状阴影，可融合成片 见图见图 (二二)胸部并发症表现胸部并发症表现 辅助检查辅助检查三三外围血检查外围血检查 (一一)白细胞检查白细胞检查 细菌性细菌性WBCWBC.N.N；病毒性病毒性WBCWBC或正常或正常.L.L (二二)C)C反应蛋白反应蛋白 细菌感染细菌感染 四四血气分析血气分析 PaOPaO2 2 SaOSaO2 2 PaCO2PaCO2 型
15、呼衰型呼衰 PaO2 6.67kpa SaO2 85%PaO2 6.67kpa SaO2 85%型呼衰型呼衰 PaO2 6.67kpa SaO2 85%PaO2 6.67kpa SaO2 6.67kpa PaCO2 6.67kpa (一一)细菌细菌培养与塗片培养与塗片 痰液、气管吸出物、胸穿液、痰液、气管吸出物、胸穿液、肺活检组织、血液等肺活检组织、血液等 （二）（二）病毒病毒 快速检测快速检测 病毒分离病毒分离 血清学检测血清学检测（三）（三）其他其他 肺炎支原体肺炎支原体冷凝集试验冷凝集试验 1:641:64 革兰阴性杆菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎 鲨珠溶解物试验鲨珠溶解物试验 二二.病原学检查
16、病原学检查四四.心理、社会状况心理、社会状况 患儿有情绪和行为改变。患儿有情绪和行为改变。家长心理紧张、焦虑和自责。家长心理紧张、焦虑和自责。临床健康评估 临床评估 是轻型还是重型支气管肺炎 是否特殊类型、有无并发症 评估支气管肺炎要点 临床特点临床特点：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部有较固定的中、细湿啰音。X X线检查线检查：双肺中内带中下野散在斑点状。双肺中内带中下野散在斑点状。临床鉴别诊断 支气管肺炎应除外下列疾病 急性支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核 治疗原则 采取综合措施，积极控制炎症，加强护理采取综合措施，积极控制炎症，加强护理，保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，改善通气功能
17、及缺氧，改善通气功能及缺氧，防止并发症。防止并发症。护理诊断与合作性问题护理诊断与合作性问题 1.通换气功能障碍：2.清理呼吸道无效：3.体温过高 4.潜在并发症 5.营养失调：护理目标护理目标 1.患儿喘憋、呼吸困难症状消失，缺氧状态解除。2.能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅。3.患儿体温等生命体征恢复正常。4.患儿住院期间没有并发症或发生时被及时发 现，并及时处理。5.患儿摄入充足，体重稳定。护理措施护理措施 1保持R通畅：改善通换气功能 （1）环境:病室安静舒适、空气新鲜，温湿度适宜病室安静舒适、空气新鲜，温湿度适宜（2）休息：半卧位、常协助患儿变换体位，（3）保持R通畅：清除呼吸道分泌物
18、，翻身拍背；痰粘稠痰粘稠超声雾化，吸痰。（4）遵照医嘱使用药物：抗感染、祛痰药物、肾上 腺皮质激素等，（5）腹胀：胃肠减压、胃肠减压、肛管排气等等。2.2.改善低氧血症的护理改善低氧血症的护理 （1 1）降低氧耗量）降低氧耗量:卧床休息，保持安静、避免哭闹，卧床休息，保持安静、避免哭闹，护理处置集中进行。护理处置集中进行。烦躁不安，遵医嘱给予镇静剂。烦躁不安，遵医嘱给予镇静剂。（2 2）正确氧疗正确氧疗:气促、口周发绀的患儿发生低氧血症，及早给氧。方法:鼻导管法、鼻塞法、头罩法、口罩雾化鼻导管法、鼻塞法、头罩法、口罩雾化 一般用：鼻导管、缺氧明显者：面罩法、头罩法头罩法：适于早产儿适于早产儿、
19、新生儿及婴儿新生儿及婴儿 呼吸衰竭呼吸衰竭:使用机械通气（人工呼吸机）流量、浓度流量、浓度 、时间、时间、导管是否通畅及效果，作好记录。护理措施护理措施面罩给氧面罩给氧持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）通气装置）通气装置持续正压通气持续正压通气护理措施护理措施 3.3.维持体温正常维持体温正常：抗感染，高热，多饮水，采取降温 措施，定时监测体温，防止并发症。4.4.补充营养和水分补充营养和水分:多饮水，给予易消化富于高热量、高蛋白、高维生素、清淡的流质或半流质的膳食，少食多餐，喂食时 防止呛咳。不能进食或进食不足，需静脉补液，注意量和速度。严重者支持。护理措施护理措施5.5.遵照医
20、嘱正确使用药物遵照医嘱正确使用药物 1 1）抗生素治疗抗生素治疗 按不同病原体选择药物按不同病原体选择药物 原则：原则：(1)(1)根据病原选用敏感药物根据病原选用敏感药物 (2)(2)早期早期、足量、足疗程足量、足疗程 (3)(3)联合用药、重者静脉给药联合用药、重者静脉给药2 2）选药与疗程选药与疗程病原体病原体 选选 药药疗疗 程程一般细菌性肺炎一般细菌性肺炎 青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄7-107-10天天 青霉素、一、二代头孢菌素青霉素、一、二代头孢菌素金葡肺炎金葡肺炎 一、二代头孢菌素、万古霉素一、二代头孢菌素、万古霉素3-43-4周周G G-杆菌肺炎杆菌肺
21、炎 三代头孢菌素、氨基糖甙类三代头孢菌素、氨基糖甙类 1-21-2周周支原体、支原体、红霉素红霉素 阿奇霉素阿奇霉素2-32-3周周衣原体肺炎衣原体肺炎2 2）抗病毒治疗抗病毒治疗 三氮唑核苷三氮唑核苷 干扰素干扰素 3）糖皮质激素糖皮质激素 注意观察抗生素、激素等药物作用及副作用。6.6.密切观察病情，协助医师及时处理并发症密切观察病情，协助医师及时处理并发症（1 1）预防和发生心衰的护理预防和发生心衰的护理:体位体位：半卧位，安静、减少刺激；半卧位，安静、减少刺激；控制静脉输液（量、速度）控制静脉输液（量、速度）观察心衰的早期表现：观察心衰的早期表现：心率、呼吸频率有无突然加快；极度烦躁不
22、安，面色苍心率、呼吸频率有无突然加快；极度烦躁不安，面色苍白或发绀；短期内肝脏迅速肿大，心音低钝，颈静脉怒张等。白或发绀；短期内肝脏迅速肿大，心音低钝，颈静脉怒张等。如已发生及时给氧如已发生及时给氧 同时协助医师同时协助医师使用镇静、强心、扩血管及利尿使用镇静、强心、扩血管及利尿等药等药物抢救。物抢救。护理措施护理措施(2)(2)观察观察合并中毒性脑病的护理合并中毒性脑病的护理 烦躁或嗜睡、惊厥、呼吸不规则、瞳孔改变等 及时与医师共同抢救。(3)(3)合并中毒性肠麻痹合并中毒性肠麻痹 腹胀、肠鸣音减弱或消失等症状，腹部热敷、肛管排气。便血给予禁食，严重腹胀者采用胃肠减压。低血钾所致的腹胀，应及
23、时补钾。护理措施护理措施护理措施护理措施（4 4）密切观察病情：每日测量体温、呼吸、脉搏，注意其变化，并发脓胸、脓气胸时，配合医师做好胸腔穿刺 或闭式引流准备，术后观察记录等。6.肺部理疗:促进炎症消散和啰音吸收。7.健康教育 1）向家长介绍肺炎患儿的病情、治疗用药 情 况和护理要点，2）指导家长让患儿休息，注意饮食营养，体 位，个人卫生及用药。3）教育指导家长让患儿常到户外活动，注意气 候变化；感冒流行季节少到人多的公共场所。按时进行预防接种。积极预防营养缺乏性疾 病。思考题 1.婴幼儿为什么易患支气管肺炎？描述发生发展过程？2.肺炎合并心衰的诊断标准 以及预防发生心衰的护理？3.对肺炎患儿如何保持呼吸道通畅，改善通换气功能？Thanks Thanks！愿她们永远绽放愿她们永远绽放 天使般的天使般的 微笑！微笑！
