1、肺 结 核病理变化 肺结核的病理变化比较复杂。机体的免肺结核的病理变化比较复杂。机体的免疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的疫力和细菌的致病力都直接影响着病变的性质、病程的转归。因而肺结核的影像学性质、病程的转归。因而肺结核的影像学表现也是多样的。表现也是多样的。10/12/20221肺炎肺结核专业知识宣讲肺 结 核病理变化 结核杆菌侵入肺组织后所引起的基本病理结核杆菌侵入肺组织后所引起的基本病理改变是渗出与增殖。前者以结核性肺泡改变是渗出与增殖。前者以结核性肺泡 炎，炎，后者以结核性结节肉芽肿为特征。在机体后者以结核性结节肉芽肿为特征。在机体免疫力的影响下，未被吸收的渗出性病变免疫力的影响下
2、，未被吸收的渗出性病变 可发生增殖性改变，增殖性病变周围也可可发生增殖性改变，增殖性病变周围也可出现渗出性病变，两者常混合存在。当机出现渗出性病变，两者常混合存在。当机体抵体抵10/12/20222肺炎肺结核专业知识宣讲肺 结 核病理变化 抗力低下或未适当治疗时，病变可以进展，抗力低下或未适当治疗时，病变可以进展，发生以下改变：干酪样坏死发生以下改变：干酪样坏死(caseous necrosis)，病变在渗出的基础上呈凝固性，病变在渗出的基础上呈凝固性坏死，变为灰黄色似奶酪，故称干酪样坏坏死，变为灰黄色似奶酪，故称干酪样坏死；液化及空洞形成死；液化及空洞形成(liquification and
3、 cavitation)，干酪样坏死病变液化并经支，干酪样坏死病变液化并经支气管排出后可形成空洞气管排出后可形成空洞;10/12/20223肺炎肺结核专业知识宣讲肺 结 核病理变化 播散播散(dissemination)，结核菌可经血行，结核菌可经血行发生肺内及全身性播散，也可经支气管发发生肺内及全身性播散，也可经支气管发生肺内播散。生肺内播散。10/12/20224肺炎肺结核专业知识宣讲 1结核病分类 (1)原发性肺结核原发性肺结核(代号：代号：I型型)。(2)血行播散型肺结核血行播散型肺结核(代号：代号：型型)。(3)继发性肺结核继发性肺结核(代号：代号：型型)：本型结核：本型结核是肺结核
4、中一个主要类型，包括似渗出、是肺结核中一个主要类型，包括似渗出、增殖、干酪及空洞为主的多种病理改变。增殖、干酪及空洞为主的多种病理改变。以前分类法中的慢性纤维空洞型肺结核也以前分类法中的慢性纤维空洞型肺结核也并并 入本型。入本型。10/12/20225肺炎肺结核专业知识宣讲结核病分类(4)结核性胸膜炎结核性胸膜炎(代号：代号：型型)。(5)其他肺外结核其他肺外结核(代号：代号：V型型)：按部位：按部位及脏器名称写明，如骨结核、结核型脑膜及脏器名称写明，如骨结核、结核型脑膜炎、炎、肾结核等肾结核等；10/12/20226肺炎肺结核专业知识宣讲结核病分类 2痰菌检查痰菌检查 痰菌检查阳性，以痰菌检
5、查阳性，以(+)表示，表示，并注明痰检方法，如涂片为涂并注明痰检方法，如涂片为涂(+)、涂、涂()，培养为培，培养为培(+)、培、培()，未查者注明，未查者注明(未查未查)。3治疗史治疗史 分初治、复治。既往未用药分初治、复治。既往未用药或用药少于一个月者为初治。既往用药在或用药少于一个月者为初治。既往用药在一个月以上者为复治。一个月以上者为复治。10/12/20227肺炎肺结核专业知识宣讲结核病分类 4病变范围及部位病变范围及部位 按左、右肺和上、中、按左、右肺和上、中、下野写明。下野写明。5纪录程序纪录程序 按病变范围及部位、分类按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、治疗史程序书写。如右类
6、型、痰菌情况、治疗史程序书写。如右中中 原发型肺结核，涂原发型肺结核，涂()，初治。，初治。6本分类不再对每型结核分期。本分类不再对每型结核分期。10/12/20228肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/20229肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202210肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202211肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现 1原发性肺结核 1原发性肺结核原发性肺结核 原发性肺结核原发性肺结核(I型型)(primary tuberculosis)为初次感染而为初次感染而发生的结核，多见于儿童，也可见于成人。发生的结核，多见于儿童，也可见于成人。一般症状轻微，婴幼儿发病较急，可有高一般
7、症状轻微，婴幼儿发病较急，可有高烧。烧。10/12/202212肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(1)X线表现 (1)X线表现：原发性线表现：原发性肺结核的肺结核的X线表现为原线表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。初染发综合征及胸内淋巴结结核。初染 结核菌后多在肺的中部近胸膜处发生急性结核菌后多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病灶，为原发灶。其周围可以发生渗出性病灶，为原发灶。其周围可以发生不同程度的病灶周围炎。病变沿淋巴管引不同程度的病灶周围炎。病变沿淋巴管引流，可引起淋巴管炎及相应的淋巴结炎。流，可引起淋巴管炎及相应的淋巴结炎。原发原发10/12/202213肺炎肺结核专业知识宣讲原发综合症
8、10/12/202214肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202215肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202216肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202217肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202218肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(1)X线表现 原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成典型原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成典型的原发综合征。的原发综合征。X线表现为肺内云絮状阴影，线表现为肺内云絮状阴影，可大可小，大者可为肺段或肺叶分布。病可大可小，大者可为肺段或肺叶分布。病变与肺门间有淋巴管炎形成的条索状阴影，变与肺门间有淋巴管炎形成的条索状阴影，病灶较大日寸，可被掩盖而不能显示。病灶较大日寸
9、，可被掩盖而不能显示。10/12/202219肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(1)X线表现 肺和纵隔增大的淋巴结表现为肿块影，多肺和纵隔增大的淋巴结表现为肿块影，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴群，出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴群，表现为内缘与纵隔相连外缘突出的肿块影，表现为内缘与纵隔相连外缘突出的肿块影，边缘清楚，伴有淋巴结周围炎时，可边缘边缘清楚，伴有淋巴结周围炎时，可边缘模糊。增大的淋巴结周围炎时，模糊。增大的淋巴结周围炎时，10/12/202220肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(1)X线表现 可边缘模糊。增大的淋巴结可压迫支气管可边缘模糊。增大的淋巴结可压迫支气管引起相应肺叶的
10、不张。原发病灶经治疗后引起相应肺叶的不张。原发病灶经治疗后易于吸收，但淋巴结炎常伴不同程度的干易于吸收，但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢。酪样坏死，愈合较慢。10/12/202221肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(1)X线表现 当原发病灶吸收后，原发性肺结核即表现当原发病灶吸收后，原发性肺结核即表现为胸内淋巴结结核。少数原发病灶可以干为胸内淋巴结结核。少数原发病灶可以干酪样变，形成空洞，可通过支气管或血流酪样变，形成空洞，可通过支气管或血流形成支气管播散或血行播散型肺结核。形成支气管播散或血行播散型肺结核。10/12/202222肺炎肺结核专业知识宣讲影像学表现(2)CT表现 C
11、T扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，对扫描可发现肺门及纵隔淋巴结增大，对隆突下淋巴结增大，隆突下淋巴结增大，X线片不易显示，而线片不易显示，而CT可以清晰显示。肺内的原发病灶表现为可以清晰显示。肺内的原发病灶表现为小叶性或小叶融合性高密度阴影，小叶性或小叶融合性高密度阴影，CT可早可早期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病期发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心相对低密度区。少数病例可有空洞灶中心相对低密度区。少数病例可有空洞形成以及肺叶或肺段不张。形成以及肺叶或肺段不张。10/12/202223肺炎肺结核专业知识宣讲2血行播散型肺结核(型)2血行播散型肺结核血行播散型肺结核(型型)根据结核杆菌
12、根据结核杆菌进入血循环的途径、数量、次数以及机体的进入血循环的途径、数量、次数以及机体的反应可分为急性粟粒型肺结核反应可分为急性粟粒型肺结核(acute miliary tuberculosis)及慢性血行播散型肺结核及慢性血行播散型肺结核(chronic disseminated tuberculosis)。10/12/202224肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(1)X线表现 (1)X线表现线表现：急性粟粒型肺结核系大量结：急性粟粒型肺结核系大量结核菌一次或短期内多次进入血流，播散至核菌一次或短期内多次进入血流，播散至肺部所致。粟粒型肺结核病灶小如粟粒，肺部所致。粟粒型肺结核病
13、灶小如粟粒，透视下常难以辨认。胸片可见肺野均匀分透视下常难以辨认。胸片可见肺野均匀分布的布的152mm大小，密度相同的粟粒状大小，密度相同的粟粒状病灶，正常肺纹理常不能显示。适当治疗病灶，正常肺纹理常不能显示。适当治疗后，后，10/12/202225肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(1)X线表现 病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维化病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维化或钙化而愈合。病变发展时可以发生病灶或钙化而愈合。病变发展时可以发生病灶融合成小片或大片状阴影，并可形成空洞。融合成小片或大片状阴影，并可形成空洞。10/12/202226肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(
14、1)X线表现 亚急性或慢性血行播散型肺结核系亚急性或慢性血行播散型肺结核系 少数结核菌在较长时间内多次进入血流少数结核菌在较长时间内多次进入血流 播散至肺部所致。播散至肺部所致。X线表现为大小不线表现为大小不 一、密度不同、分布不均的多种性质的病一、密度不同、分布不均的多种性质的病灶。小者如粟粒，大者可为较大的结节，灶。小者如粟粒，大者可为较大的结节，10/12/202227肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(1)X线表现 主要分布在两肺上、中野，下野较少。早主要分布在两肺上、中野，下野较少。早期播散的病灶可能已经钙化，而近期播散期播散的病灶可能已经钙化，而近期播散的病灶仍为增殖性。
15、经治疗后新病灶可以的病灶仍为增殖性。经治疗后新病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈 合。合。10/12/202228肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(2)CT表现 CT扫描对急性粟粒扫描对急性粟粒 型肺结核可早于胸片作出诊断。当胸片型肺结核可早于胸片作出诊断。当胸片 上不能明确诊断时，可行上不能明确诊断时，可行CT或高分辨或高分辨 力力CT扫描，有利于确诊。扫描，有利于确诊。CT表现为两表现为两10/12/202229肺炎肺结核专业知识宣讲血行播散型肺结核(型)(2)CT表现 肺广泛分布的肺广泛分布的12mm的小点状阴影，密的小点状阴影，密度均匀、边
16、界清楚、分布均匀，与支气管度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结走行无关。亚急性或慢性血行播散型肺结核核Cr与与X线胸片所见相似，表现为多发大小线胸片所见相似，表现为多发大小不一不一 的结节影，上肺结节多且大于下肺结的结节影，上肺结节多且大于下肺结节，部分病灶可有钙化。节，部分病灶可有钙化。10/12/202230肺炎肺结核专业知识宣讲 3继发性肺结核继发性肺结核(型型)继发性肺结核继发性肺结核(secondary pulmonary tuberculosis)为为成年成年 结核中最常见的类型。多为已静止的原发结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶的重新活动
17、，或为外源性再感染。由病灶的重新活动，或为外源性再感染。由于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病于机体对结核菌已产生特异性免疫力，病变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下变常局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。区及下叶背段。3继发性肺结核(型)10/12/202231肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现(1)X线表现线表现：多种多样，一般为陈旧性病：多种多样，一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状新出现的渗出性病灶
18、，表现为小片云絮状阴影，也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病阴影，也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变。经治疗可以完全吸收，大多数呈时好变。经治疗可以完全吸收，大多数呈时好时坏的慢性过程，时坏的慢性过程，10/12/202232肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 故肺部病变常为渗出、增殖、播散、纤维故肺部病变常为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞等多种性质病变的同时存在。化和空洞等多种性质病变的同时存在。肺段或大叶性渗出性病变，当机体抵抗力肺段或大叶性渗出性病变，当机体抵抗力低下时，可发生干酪样坏死而形成大叶性低下时，可发生干酪样坏死而形成大叶性干酪性肺炎。干酪性肺炎。10/12/20
19、2233肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202234肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202235肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202236肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202237肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202238肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202239肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202240肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202241肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202242肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202243肺炎肺结核专业知识宣讲10/12/202244肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 表现为一个肺段或肺叶呈致密性
20、实变，密表现为一个肺段或肺叶呈致密性实变，密度较大叶肺炎高，高千伏摄片时可见度较大叶肺炎高，高千伏摄片时可见 大片实变中有多处虫蚀样空洞影。肺结核大片实变中有多处虫蚀样空洞影。肺结核空洞或干酪样变的淋巴结可通过引流支气空洞或干酪样变的淋巴结可通过引流支气管或破人支气管而发生支气管播散，形成管或破人支气管而发生支气管播散，形成小叶性干酪性肺炎。表现为肺内分散的小小叶性干酪性肺炎。表现为肺内分散的小叶性实变影。叶性实变影。10/12/202245肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 肺内干酪性病变被纤维组织包绕可形成结肺内干酪性病变被纤维组织包绕可形成结核球，表现为圆或椭圆形的
21、球形病变，偶核球，表现为圆或椭圆形的球形病变，偶有分叶。多在肺的上野，一般密度均匀，有分叶。多在肺的上野，一般密度均匀，轮廓光滑，但其内近心侧可有小空洞存在，轮廓光滑，但其内近心侧可有小空洞存在，结核球内可出现层状、环状或斑点状钙化。结核球内可出现层状、环状或斑点状钙化。周围常有散在的纤维增殖性病灶，称为卫周围常有散在的纤维增殖性病灶，称为卫星灶。星灶。10/12/202246肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 继发性肺结核的晚期由于多种性质病变的继发性肺结核的晚期由于多种性质病变的发展、好转与稳定交替发展，可形成有纤发展、好转与稳定交替发展，可形成有纤维厚壁空洞、广泛的
22、纤维性变以及支气管维厚壁空洞、广泛的纤维性变以及支气管播散病灶混合存在的情况。广泛的纤维组播散病灶混合存在的情况。广泛的纤维组织增生可引起代偿性肺过度充气、支气管织增生可引起代偿性肺过度充气、支气管扩张及慢性肺源性心脏病。扩张及慢性肺源性心脏病。10/12/202247肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 (2)CT表现表现：继发性肺结核的：继发性肺结核的Cr表现与表现与X线线表现相似，有多种表现：最常见者表现相似，有多种表现：最常见者 为出现于上叶尖后段或下叶背段，单发或为出现于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变或腺泡结节状阴影，病多发的小叶性实变或腺泡结节状阴
23、影，病变融合可呈肺段或肺叶实变。干酪性肺变融合可呈肺段或肺叶实变。干酪性肺炎，较少见，呈大叶性实变，较一般肺炎炎，较少见，呈大叶性实变，较一般肺炎密度高，密度高，10/12/202248肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 CT对发现其中的小空洞较X线胸片敏感，下肺野可见经支气管播散的小叶性病灶。上叶尖后段或下叶背段以空洞为主的病变，空洞边界比较清楚，圆形或椭圆形，属慢性空洞，壁内、外缘均较光滑，洞内一般无液平，空洞周围可有多种性质的卫星灶。10/12/202249肺炎肺结核专业知识宣讲3继发性肺结核(型)(1)X线表现 结核球，表现为类圆形致密影，边界清楚，多数直径24c
24、m，偶有呈分叶者，CT能发现其中较细微的钙化，增强扫描时，结核球中心干酪物质不强化，可表现为环状强化，周围可有卫星灶存在。10/12/202250肺炎肺结核专业知识宣讲4胸膜炎型(型)4胸膜炎型(型)结核性胸膜炎可与肺部结核病变同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶。前者多为邻近胸膜的肺内结核灶直接侵及胸膜所致。后者多系淋巴结中结核菌经淋巴管逆流至胸膜所致.多为单侧胸腔渗液，一般为浆液性，偶为血性。X 线及CT检查均可见不同程度的胸腔积液表现。10/12/202251肺炎肺结核专业知识宣讲诊断与鉴别诊断 肺结核的影像学表现复杂繁多，结合病史，影像学表现的特点以及痰液检查结果，不难作出诊断。但不同
25、性质的病变与其他非结核病变有相似之处应注意鉴别。10/12/202252肺炎肺结核专业知识宣讲诊断与鉴别诊断 结核球与外围型肺癌的鉴别，结核球多数为圆形，边界整齐，无毛刺，少有胸膜凹陷征，内部常有环形、弧形或斑状钙化，周围多有卫星灶。外围型肺癌多为分叶状肿块，有短细毛刺，可有空泡征但很少有钙化，多有胸膜凹陷征10/12/202253肺炎肺结核专业知识宣讲诊断与鉴别诊断 结核性空洞与癌性空洞的鉴别，结 核性空洞通常比较薄，壁内、外缘光滑。空洞周围常有不同性质的结核病灶。癌性空洞为肿块发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。10/12/202254肺炎肺结核专业知识宣讲诊断与鉴别诊断 常规X线胸片可以解决肺结核的大部诊断问题。CT扫描可以发现胸片难以显示 的隐蔽性病灶，对于急性粟粒型肺结核可早于X线片发现。CT可提供结核病灶的细节，有助于鉴别诊断。尽管CT有许多优点，目前仍应以胸部X线片为基本的检查方法，10/12/202255肺炎肺结核专业知识宣讲
