1、肺癌的CT征象与鉴别诊断1目的 重点讲述肺癌的CT征象，通过对肺癌CT征象的特征及意义的认识，从而作出肺部病变的良恶性鉴别。2肺癌的分类病理类型：鳞癌、腺癌、小细胞癌及大细 胞癌，肺泡癌是腺癌的一个亚 型。生长阶段：早期肺癌：2cm，无转移；或仅局限在支气管壁内生长；进展期肺癌（中、晚期）。生长部位：中央型、周围型、弥漫型3中央型肺癌 发生在肺段或段以上支气管，可分为管内型、管壁型及管外型。CT和MRI：直接征象（肺门区肿块、支气管狭窄或闭塞）；阻塞性征象（肺气肿、肺炎及肺不张）。4中央型肺癌5中央型肺癌6中央型肺癌7中央型肺癌8中央型肺癌(阻塞性肺不张)9中央型肺癌(阻塞性肺炎)10中央型肺
2、癌的鉴别诊断 鉴别诊断包括：痰拴、粘液滞留、凝血块、异物、结节病、淀粉样变性、感染性肉芽肿或支气管内膜结核等。深咳嗽可能排出痰拴和粘液拴，无管壁异常。结节病常伴有肺内浸润。感染性肉芽肿常表现为长段不规则管腔狭窄 增厚，病变范围较长，常伴肺内结核播散病 灶。所有鉴别诊断常需支纤镜诊断。11支气管异物12支气管内膜结核13周围型肺癌 发生于肺段以下支气管的肺癌。影像上可呈实性结节或肿块、半实性结节（复杂磨玻璃影）或非实性结节病灶（单纯磨玻璃影）。14周围型肺癌的CT征象特点 肿瘤的边缘特点 肿瘤的内部特征 肿瘤与周围的关系肿瘤的CT增强特征 15周围型肺癌的CT征象肿块边缘特征：圆形、分叶、细毛刺
3、、粗毛刺、多边形、晕征（结节周围GGO）。肿块的边缘特征在很大程度上与其组织病理生长特点有关，一般认为边缘有深分叶、短细毛刺者多为恶性结节，而圆形边缘光滑、或呈多边形多为良性结节。16周围型肺癌(分叶、毛刺、胸膜凹陷)17周围型肺癌(分叶、毛刺)18周围型肺癌(边缘分叶、细短毛刺)19周围型肺癌的CT征象肿瘤的内部特征空泡征空气支气管征磨玻璃征 钙化 20空泡征 又称小泡征，一般指小于5mm在病理上为小的未闭合的含气细支气管、小含气囊样间隙及癌细胞伏壁生长的未实变的肺泡，CT表现为病灶内小点状透光区，直径5mm。多见于腺癌和细支气管肺泡癌，也见于局灶性机化性肺炎，HRCT发现率高，以肺泡癌出现
4、率最高。有报道，空泡征在肺癌和良性结节中的出现率分别为27.8%及8.5%；空泡征在直径2.0cm的肺癌中出现率最高。21空泡征(病理为早期腺癌)22空泡征、空气支气管征(病理为小细胞肺癌)23空气支气管征 指上下层面连续、长条或分支状、与支气管相关或血管伴行的小透亮影定义为空气支气管征，在周围小肺癌中也称细支气管充气征。结节内支气管征外形特征分4类:正常、扭曲、扩张和截断，该分类可见于任何组织亚型肺结节，没有特异性，一般良性中只见正常类型。恶性病变对支气管侵袭导致其狭窄、截断，而粘液分泌阻塞导致扩张，肿瘤细胞伏壁生长是其保持正常形态的主要原因。24空气支气管征的意义 有研究表明，空气支气管征
5、在肺癌及炎性假瘤中的发现率均在50左右，但在结核球及错构瘤中极少见；空气支气管征可见于多种结节性肺病变，它不是周围型肺癌尤其腺癌的特征，也不能帮助鉴别良恶性肺结节。但是，薄层CT及多层螺旋CT多平面重建显示病灶内部的支气管增厚或狭窄或阻塞，则有利于确定肺癌的诊断。25空气支气管征(腺癌，有大量纤维病灶)26空气支气管征(炎症假瘤)27磨玻璃影（Ground-glass opacity，GGO）单纯磨玻璃影即肺野内淡薄密度增高，其中肺泡支架及血管背景依然可见，无异常斑条状软组织成分定义为单纯磨玻璃影（simple GGO or pure GGO）或者非实性结节(nonsolid nodule)；
6、在单纯磨玻璃影的基础上出现混杂密度的成分而掩盖了部分支架结构或血管影称为混杂磨玻璃影（complex GGO或亚实性结节（sub-solid nodule）；完全围绕在中央结节或肿物周围的环状磨玻璃影可定义为“晕征”（holo sign）。28磨玻璃征的病理基础 HRCT上形成磨玻璃影的病理基础有：1肺泡内薄层分泌物，如出血、水肿液或炎 性分泌物渗出、肺泡蛋白沉积等；2肺泡壁增厚，如非典型腺瘤样增生 （AAH）、肺泡癌、腺癌沿肺泡壁替代式生 长、肺泡壁炎性肿胀（感染性或过敏性）；3肺间质增粗，如肺间质纤维化、肺间质炎 症（结缔组织疾病或病毒性炎症）、肺间 质水肿等。29磨玻璃征30磨玻璃影的意
7、义 任何使肺实质内空气含量减少而又不使肺泡完全闭塞的病变均可产生GGO。广泛弥漫多发的磨玻璃影代表的是全身疾病的肺部表现；局灶性的磨玻璃影或非实性结节是早期肺癌CT诊断中需要引起重视的征象，因为相当一部分代表癌前病变或肺癌。31磨玻璃征32环状磨玻璃征(晕征)病理证实新型隐球菌并周围肺出血33肺癌的局灶磨玻璃影 组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，即以肺泡间隔为基质，沿肺泡壁扩散而未完全充填肺泡腔。肺泡癌HRCT表现可为单纯局灶磨玻璃影；GGO也可以是腺癌局部病变的早期征象，在此基础上进展为混杂磨玻璃影，进而形成实性结节；部分腺癌混合生长即一部分膨胀破坏式生长，一部分替代伏壁式生长，表现为部分实
8、性结节。34周围型肺癌(磨玻璃征，病理为腺癌)35混杂磨玻璃影36混杂磨玻璃影37混杂磨玻璃影38磨玻璃影对鉴别良恶性病变的意义 Nakata M对43例由HRCT检出的直径不大于2cm的GGO进行组织病理与影像表现对照研究，结果23例为细支气管肺泡癌，11例腺癌，9例非典型性腺瘤样增生，所有不小于1cm的17例GGO均为恶性，在HRCT上表现有实性成分的多为腺癌，恶性率为93.3%，从而认为持续几个月的局限性GGO是早期腺癌或者其前体的征象，尤其那些含有实性成分直径不小于1cm的局限性GGO是恶性显著征象 。近年来所报道的关于GGO的大量文章，共同点是GGO的面积及其与实质成分比例可以预示小
9、腺癌的预后，并且与细支气管肺泡癌高度相关，这是由于细支气管肺泡癌癌细胞沿着肺泡壁生长的特点而使肺泡没有完全实变所体现的。39肺癌的钙化 肿块内钙化的有否对鉴别良恶性无帮助，而相对重要的是钙化的形态。同心圆钙化、爆米花样钙化及包膜下钙化可认为是良性病变特征；而细小点状钙化为肺癌的典型钙化。肺癌钙化CT值偏低，良性钙化CT值较高，一般在165或240HU以上。40肺癌的空洞 典型的肺癌空洞：厚壁或厚薄不均，内壁凹凸不平，或呈结节状；外壁呈波浪状或分叶状。多为中心性，也可为偏心性。少数也可表现为壁非常薄，与肺大泡、支气管囊肿相仿，但壁内有结节或不均匀增厚，一般认为是真性肺大泡或支气管囊肿内发生肺癌，
10、也有可能是肺癌广泛坏死或肿瘤压迫支气管致肺大泡形成。41周围型肺癌的CT征象肿块与周围的关系：血管集束征 胸膜凹陷征 42血管集束征（Bronchovascular convergence）概念 又称支气管血管集束征，表现为结节附近或周围的血管束向病灶集中，或直接与病灶相连，或受牵拉向病灶移位。血管集束征的基本病因主要是由于肿瘤瘤体内纤维化和肿瘤生长破坏致使肺支架结构的塌陷皱缩对周围血管(包括支气管动脉和肺动脉的分支)的牵拉，或肿瘤对穿过肿瘤的血管的包绕。病理切片显示，集束的血管由扩张的小动脉或小静脉构成。43血管集束征（Bronchovascular convergence）意义 血管集束征
11、在周围型小肺癌中的出现率为65.1%，在良性病灶的出现率为20.0%。良恶性病灶之间差异有非常显著性。薄层CT扫描能较好的显示病灶与血管的关系，血管集束征是诊断周围型肺癌有价值的CT征象。44血管集束征45血管集束征46血管集束征47血管集束征48血管集束征49胸膜凹陷征 典型表现为病灶与邻近胸膜间可见三角形或喇叭口样线影相连，有时也表现为兔耳征、尾征、星状，均称为胸膜凹陷征，水平裂和斜裂胸膜凹陷，表现为曲线状。病理学基础为病灶的纤维组织及瘢痕牵拉与恶性细胞侵袭脏层胸膜，普遍认为该征象对良恶性结节的鉴别没有特异性，恶性较良性多见。50周围型肺癌(分叶、毛刺、胸膜凹陷)51早期肺癌斜裂胸膜凹陷5
12、2肿瘤CT增强特征 一般认为，强化20HU提示良性结节，2060HU提示恶性结节，而60HU以炎性结节可能性大。有作者报道，肺癌与炎性结节的增强无明显差异，而与结核球有明显差异，后者特征为无强化或内缘完整的环形强化。另外，肺癌3cm时强化可不均匀；肺癌CT动态增强峰值时间在1分钟左右，炎症包块峰值时间在30秒左右。“高密度点条征”，表现为增强后在肿块内、尤其是在其周边部出现显著高密度的点、条状影，CT-病理对照证实为癌肿内较大的血管充盈对比剂所致。53肺癌的增强特征54肺癌的增强特征55肺癌的增强特征56结核球(环形强化、周边钙化)57“高密度点条征”58常见CT征象对诊断周围型肺癌的意义 肖湘生总结1393例周围型肺癌的CT诊断,准确率为98.2%；25例诊断错误,误诊率为1.8%。分叶征、毛刺征和胸膜凹陷征出现率分别占周围型肺癌的56.9%、46.2%和35.0%,是周围型肺癌最常见的征象；空泡征出现率17.1%,在3cm的肺癌中为64.9%。增强后强化值以20Hu为阈值对周围性肺癌诊断的敏感性达96.3%,以15Hu为阈值,则敏感性为100%。分叶征、毛刺征、典型胸膜凹陷征及强化征提示周围型肺癌。CT征象的综合诊断可提高肺癌的诊断准确率。5960
