1、肺结核患者健康管理服务规范培训第三版结核病防治策略结核病防治策略以控制传染源为核心的控制策略以控制传染源为核心的控制策略早期发现早期发现：识别可疑症状者：识别可疑症状者联合用药联合用药：4 4种一线抗结核药品种一线抗结核药品规律服药规律服药：全程（：全程（6-86-8个月）按时服药个月）按时服药辖区内确诊的常住肺结核患者 辖区内常住居民 确诊的肺结核患者（一）筛查及推介转诊 识别肺结核可疑症状者 初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2周
2、周、咯血和血痰是肺结核病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者 2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状其他常见症状（二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属 对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护 对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育 告诉患
3、者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。督导员的选择原则督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生无法承担，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导 家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件：年龄在年龄在1515岁以上。岁以上。具备小学及以上文化程度
4、。具备小学及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件：年龄在年龄在1818岁以上。岁以上。具备初中及以上文化程度。具备初中及以上文化程度。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。患者居住环境评估患者居住环境评估（三）督导服药和随访管理 1.督导服药 医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药 家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行（三）督导服药和随访管理 2
5、.随访评估 频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗
6、程肺结核患者治疗疗程-（初治）（初治）（三）督导服药和随访管理 3.分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括 记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“
7、耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估 2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。提供服务后及时将相关信息记
8、入“肺结核患者随访服务记录表”，每次随访服务记录表，均存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告（一）肺结核患者管理率 已已管理的肺结核患者人数管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数 分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者 考核时限：本
9、年度考核时限：本年度 数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随随访记录表访记录表”（二）肺结核患者规则服药率 按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数结核患者人数100%100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的应服药次数的90%90%以上以上 考核时限：上一个年度考核时限：上一个年度 数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡数据来
10、源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡来源于“肺结核患者治疗记录卡”肺结核患者第一次入户随访记录表（续）肺结核患者第一次入户随访记录表（续）1本表为医生在首次入户访视结核病患者时填写。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。2编号：填写居民健康档案的后8位编码。3.患者类型、痰菌、耐药情况和用药的信息，均在患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”中获得。4.督导人员选择：根据患者的情况，与其协商确定督导人员。5.家庭居住环境评估：入户后，了解患者的居所情况并记录。6.生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进
11、行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。吸烟斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“*支天”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“*支天”饮酒情况：“日饮酒量”应折合相当于白酒“两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。7.取药地点、时间：记下患者下次复诊取药的门诊地点和日期8.记录质量：真实填写，不能有空项、漏项、逻辑错错误。最好有佐证材料记录痕迹。肺结核患者随访服务记录表（续）肺结核患者随访服务记录表（续）漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。药物不良反应：如果患者服用抗结核有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。合并症/并发症：
12、如果患者出现了合并症或并发症，则具体记录。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院结核科，并在原因一栏写明转诊原因。2周内随访，随访结果：转诊2周后，对患者进行随访，并记录随访结果。处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。全程服药管理情况：肺结核患者治疗结案时填写。停止治疗的原因：可从上级机构的反馈信息中获得应访视患者次数：按照频次要求自行计算（正常6个月的患者，应访视次数为11次=1+10）应服药次数：“停止治疗日期”减去患者在社区“开始服药日
13、期”，并排除患者因不良反应暂停服药的天数；开始服药日期，可用第一次入户随访日期替换 记录质量：真实填写，不能有空项、漏项、逻辑错错误，最好有佐证材料记录痕迹。对于对于“筛查及推介转诊筛查及推介转诊”有条件的社区卫生中心有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，乡镇卫生院，除推荐可疑症状者外，还可拍片后转诊疑似患者还可拍片后转诊疑似患者 目前国家目前国家指南指南规划的转诊单（三联）依然有效规划的转诊单（三联）依然有效 协助追踪肺结核患者或疑似患者。协助追踪肺结核患者或疑似患者。真实真实填写转诊登记本、填写转诊登记本、转诊单转诊单，不能有空项、漏项、逻辑错误不能有空项、漏项、逻辑错误
14、转诊单保存归档。转诊单数量应与转诊登记本记录的数量一致转诊单保存归档。转诊单数量应与转诊登记本记录的数量一致 不能有漏报、漏转。不能有漏报、漏转。对于对于“治疗管理治疗管理”原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。果上报上级专业机构。患者规则服药记录情况应与病案记录和专报记录一致，患者规则服药记录情况应与病案记录和专报记录一致，即病人服药记录卡上记录的服药情况与病案和专报服药即病人服药记录卡上记录的服药情况与病案和专报服药治疗情况一致。治疗情况一致。谢谢！谢谢！
