1、肺结核的防治肺结核的防治l最古老的传染病之一 l耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。l化学药物是治疗结核最有效方法。l4肺结核病因明确，防有措施，治有办法。肺结核的防治2结核病目前不仅是一个公共卫生问结核病目前不仅是一个公共卫生问题，也是社会、经济和政治问题！题，也是社会、经济和政治问题！结核病是由于感染结核杆菌引起的慢性传染病结核病从远古时代就伴随着我们是人类长期的掠夺着！肺结核的防治3l20世纪50年代：抗结核的化疗药物问世，结核病的流行趋势在发达国家得到一定控制 l1993年4月23日：伦敦第46届世界卫生大会上，WHO史无前例地宣布“全球结核病处于紧
2、急状态”l1998年，WHO发出“遏制结核病行动刻不容缓”l3月24日定为世界防治结核病日 肺结核的防治4大部分病人集中在中国和印度大部分病人集中在中国和印度10 000 to 99 999100 000 to 999 9991 000 000 or more 1 0001 000 to 9 999No EstimateThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of t
3、he World Health Organization concerning the legal status of any country,territory,city or area or of its authorities,or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.WHO 2002肺结核的防治5非洲结核
4、患病率最高非洲结核患病率最高25 to 4950 to 99100 to 29954)5mlml标本量，检出率标本量，检出率92%92%，不论标本量者，不论标本量者34863486例，检出率例，检出率73%73%。肺结核的防治345)5)不同留痰次数的阳性率不同留痰次数的阳性率3 3次者次者22次者次者11次者次者，但，但4 4次、次、5 5次以至次以至8 8次者，次者，幅度小。幅度小。6)6)BLBL、BALBAL标本结核菌（标本结核菌（+）率高于痰标本；涂）率高于痰标本；涂阳已转阴者阳已转阴者BLBL、BALBAL可再检出可再检出17%17%。7 7)选脓性、粘脓性及血性痰，阳性率选脓性、
5、粘脓性及血性痰，阳性率 水性痰水性痰8)8)检查时间：阴性应检查检查时间：阴性应检查300300视野再报出，或视野再报出，或1010分钟。分钟。9)9)荧光染色法阳性率荧光染色法阳性率 抗酸染色抗酸染色法法约约10%10%。1010)厚涂片阳性率厚涂片阳性率 薄涂片阳性率。薄涂片阳性率。11)11)抗酸染色用热染较冷染阳性率高。抗酸染色用热染较冷染阳性率高。肺结核的防治352 2、痰结核菌培养、痰结核菌培养痰培养结核菌的目的与临床使用指征：痰培养结核菌的目的与临床使用指征：一般性目的：提高结核菌检出率较涂片检出一般性目的：提高结核菌检出率较涂片检出高出高出10%10%。便于作药敏试验及耐药监测
6、。便于。便于作药敏试验及耐药监测。便于进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及进一步作菌型鉴定，区分结核分支杆菌复合群以及各型各型NTMNTM。便于抗结核药物研究，如抗痨药便于抗结核药物研究，如抗痨药MICMIC的的确定或其他研究。确定或其他研究。临床应用指征：初治过程痰菌阴性又复阳或临床应用指征：初治过程痰菌阴性又复阳或菌量减少又增加者。初治疗程菌量减少又增加者。初治疗程3-63-6月痰菌未阴转月痰菌未阴转。复治肺结核。复治肺结核。肺结核的防治363 3、分子生物学检测结核菌、分子生物学检测结核菌80年代中期（1985年）PCR技术问世，用于结核菌DNA扩增检测受到广泛关注。一般认为因污
7、染防护不足可出现假阳性率高的问题；如标本处理不当含抑制因子等又可出现假阴性。我国曾一度PCR检测滥用于临床诊断，卫生部下文通告除研究应用外，停止在临床使用。近年来，PCR检测仪器设备和技术的不断改进。荧光定量PCR仪，已获准临床检测应用。基因探针技术不同于扩增后杂交，使检测的敏感性和特异性进一步提高肺结核的防治37（三）（三）结核病免疫学诊断结核病免疫学诊断1 1、PPDPPD皮试的诊断价值受多种限制皮试的诊断价值受多种限制PPDPPD皮试曾是判定结核感染的重要手段，因受皮试曾是判定结核感染的重要手段，因受BCGBCG广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价值受广泛接种的影响，其用于儿童结核感染价
8、值受限。但无限。但无BCGBCG接种史及卡痕的儿童，尤以接种史及卡痕的儿童，尤以5 5岁以下者岁以下者尚可用于判定结核感染或有无结核活动。尚可用于判定结核感染或有无结核活动。皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使皮质激素与其他免疫抑制剂的使用，均可使PPDPPD反应减弱或呈阴性。反应减弱或呈阴性。高龄（高龄（6565岁岁)TBTB、重症、重症TBTB、广泛播散性、广泛播散性TBTB、合、合并并HIVHIV感染的感染的TBTB者其阳性率可者其阳性率可50%50%。NTMNTM感染也可使感染也可使PPD(+)PPD(+)，我国我国NTMNTM感染有增高趋感染有增高趋势，也可使势，也可使PPDPPD
9、产生假阳性。产生假阳性。肺结核的防治382 2、高稀释度、高稀释度PPDPPD的诊断价值的诊断价值近些年我国近些年我国4 4、5 5版内科学教材均提出版内科学教材均提出1 1u uPPDPPD如出如出现强阳性反应应认为有活动结核存在。上海版内科现强阳性反应应认为有活动结核存在。上海版内科手册指出手册指出0.10.1u u结核菌素如出现一般阳性反应也应考结核菌素如出现一般阳性反应也应考虑有活动性结核。虑有活动性结核。研究也研究也0.10.1u u显示显示PPDPPD即使出现即使出现55mmmm的一般阳性的一般阳性反应也应认为有活动结核，对菌阴结核其敏感性达反应也应认为有活动结核，对菌阴结核其敏感
10、性达21%21%，其特异性超过，其特异性超过95%95%，方便、经济、城乡皆易进，方便、经济、城乡皆易进行。行。肺结核的防治39l方法：前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU，1IU)72hl结果：硬结直径6 月，有洞 1年。肺结核的防治48l肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球l肺炎 浸润型 干酪性肺炎l肺脓肿 慢纤洞型l支扩，慢支l其他发热性疾病 肺结核的防治49肺结核的防治50肺结核的防治51l脓气胸l肺气肿l肺心病l支气管扩张l其他部位结核肺结核的防治5253综合性措施综合性措施个体化化疗方案个体化化疗方案免免疫疫治治疗疗介介入入治治疗疗外科治疗外科治疗肺结核的防治54l异烟肼（I
11、NH）利福平（RFP）l吡嗪酰（PZA）链霉素（SM）l乙胺丁醇（EMB）氨硫脲（TH）次要抗结核药物（二线药物）n卡那霉素（KM）丁胺卡那霉素（AK）n卷曲霉素（CPM）对氨柳酸（PAS）n丙硫异烟胺（PTH）乙硫异烟胺（ETH）肺结核的防治56统一抗结核化学治疗方案初治方案：强化期两个月/巩固期4个月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用 方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/1HRZE/5H3R3
12、E3；2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3肺结核的防治57585960l1血行结核病l2结核性浆膜炎l3结核免疫反应性疾病l4肺结核顽固性咯血l5抗结核药物引起严重过敏反应l6肺结核并发肺心病发生心力衰竭肺结核的防治61l咯血：止血、介入、手术l自发性气胸：保守疗法、闭式引流、手术l肺部感染：针对病原的不同，采用相应 抗生素治疗肺结核的防治62肺结核的防治63l空洞肺结核l毁损肺l结核球l结核性支扩肺结核的防治646363585810109292969627270 02020404060608080100100I IIIIIIIIIII介入治疗介入治疗单纯化疗单纯化疗介入
13、治疗介入治疗单纯化疗单纯化疗I=痰菌阴转 II=放射学有效 III=空洞闭合介入治疗介入治疗肺结核的防治65l肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)的调节剂的调节剂Thalidomidel白介素白介素（IL）l干扰素干扰素l灭活的灭活的BCG肺结核的防治66【预防】【预防】一个资源有限的国家，应将其财力集中保障一个资源有限的国家，应将其财力集中保障所有新发病例得到治疗。如果采用标准的国所有新发病例得到治疗。如果采用标准的国家治疗方案以及良好、规则的治疗和管理措家治疗方案以及良好、规则的治疗和管理措施，那么，耐多药现象就不容易发生。施，那么，耐多药现象就不容易发生。耐多药结核病的发生说明了实施国家结核病耐多药结核病的发生说明了实施国家结核病控制规划的失败，所以关键是要设控制规划的失败，所以关键是要设法防止这些导致失败的因素。法防止这些导致失败的因素。肺结核的防治67去除产生耐多药结核病的因素去除产生耐多药结核病的因素 政策不完善政策不完善 医生延误诊断医生延误诊断 治疗方案不合理治疗方案不合理 药物供应不规律药物供应不规律 药品送交到病人处的过程故障药品送交到病人处的过程故障 病人对治疗的依从性差病人对治疗的依从性差 病例管理未到位病例管理未到位肺结核的防治68l全程督导化疗l病例报告和转移l病例登记和归口管理l卡介苗接种肺结核的防治69肺结核的防治70
