1、前言前言 诊断心肌缺血、心肌梗死一直是心电图一个实用而热点的问题，不同程度、不同类型的心肌缺血都有其心电图的基本改变。有一些特殊类型、特定部位的心肌缺血或坏死的心电图表现有着较高的特异性。对于临床医生而言，加深对这些心电图的认识，将对临床有极大的帮助。vde Winter 征vWellens 综合征v巨R波综合征v心电图Sgabossa标准v左主干病变的“6+2”v缺血性U波de Winter 征征定义及诊断标准：de Winter ST/T综合波的心电图特征是:胸前导联V16导联J点下移，ST段呈上斜型压低13mm，并与直立高尖对称的T波相延续。心电图特点:v胸前V1-V6导联J点压低1-3
2、mm，ST段呈上斜形压低，随后移行为对称高尖的T波vQRS波通常不宽或轻度增宽v部分患者胸前导联R波递增不良v多数患者aVR导联ST段轻度上抬1-2mmv临床特点v患者多为年轻男性v急性广泛前壁心肌梗死v心肌酶学增高v常伴高胆固醇血症v血钾正常实例实例1男性，男性，41岁，胸痛岁，胸痛3小时。小时。TnI升高。升高。2小时后行小时后行PCI，胸痛时，胸痛时实例实例1PCI术后复查心电图术后复查心电图实例2患者男性，30 岁，因突发剧烈胸痛入院，入院急诊记录心电图显示，前、侧壁 STEMI，考虑前降支闭塞所致。I、aVL 导联 ST 段抬高，下壁导联 ST 段对应性压低实例实例2胸前导联 V1V
3、6 导联 J 点下移呈上斜型 ST 段压低 13 mm，超急性期 T 波改变（第 1 份心电图记录之后 19min 记录的心电图）实例实例2患者冠脉造影及介入治疗显示左冠状动脉前降支近段次全闭塞（左图），植入支架术后冠脉再通（右图）临床意义临床意义 年龄：多见于比较年轻的男性患者，胸闷容易被忽略v基本改变：前降支近端狭窄、闭塞v超急性期心梗：心电图表现不同于ST段抬高型广泛前壁心梗，需尽快造影并行PCIv早期识别、早期治疗有助于改善预后，延误诊断将带来严重后果v临床情况：出现De winter综合征说明已经发生急性前壁心梗，而不是急性前壁缺血Wellens 综合征综合征 Wellens 综合征
4、是以心电图孤立性 T 波改变及演变为特点的急性冠脉综合征，又称前降支 T 波综合征。Wellens 等结合患者的冠脉造影结果，发现上述心电图 T 波动态改变提示前降支近端中重度狭窄（50%99%），是尽早行冠脉内介入治疗（PCI）的指征。此后，将有上述孤立性 T 波改变的高危不稳定型心绞痛称 Wellens 综合征，在美国心绞痛患者中的发生率为10%-15%，国内没有统计资料。看似隐蔽的轻度 T 波改变（出现于患者胸痛缓解期）却对应于严重的前降支近端严重狭窄病变，临床需要注意识别此类患者，及时给予治疗。心电图特征心电图特征 心电图部位：胸前导联，以V2-V3导联为主，有时可扩展到V1-5、6导
5、联，少数病例II、III、aVF导联也有特征性改变v持续时间：数小时至数周（2-4周）v心绞痛时上述导联T波正常（伪性改善）v病情进展可变为STEMIv无ST段移位或轻度抬高（0.1mV）v无异常Q波或R波振幅下降或消失vQT 间期延长 Wellens 综合征患者两种形态的综合征患者两种形态的 T 波改变。波改变。A图图.T 波呈双支对称，深倒置；波呈双支对称，深倒置；B图图.T 波呈波呈正负双向。上述情况均不伴有正负双向。上述情况均不伴有QRS 波形态改变和波形态改变和 ST 段显著偏移段显著偏移临床特点临床特点1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性 典型不稳定型心绞痛患者胸痛发作时出现心电图
6、ST-T 改变，胸痛缓解，对应的心电图改变消失。Wellens 综合征患者心绞痛发作在前，心电图 T 波改变常出现在胸痛缓解后数小时或数天（多数在 24h）内，即心绞痛发作后的无症状期，因而容易被忽视。2.心肌坏死生化标记物 大部分患者的心肌生化标记物正常，部分患者cTnT（I）轻度升高。临床特点临床特点3.影像学检查 Wellens 综合征患者可出现左室前壁运动障碍，在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像（CMR-MDE）检查可以发现小范围的心肌坏死。4.冠脉造影 多数患者冠脉造影提示狭窄程度在 50%99%之间，多数伴侧支供应前降支供血区心肌，而心电图出现典型 Wellens 综合
7、征样 T 波改变，提示冠脉痉挛可能参与。另外，患者前降支部位常有侧支循环供血，当前降支完全或几乎完全闭塞时，仍能保持血供，避免大面积心肌坏死。临床实例临床实例11型Wellens综合征：女性，62岁。胸痛1个月，加重3天。夜间亦可出现胸痛，程度较剧烈，持续10余分钟，Tnl正常。临床实例临床实例1前降支近端长病变，20-90%狭窄。临床实例临床实例22型Wellens综合征：女性，74岁。反复胸痛2年，加重2天。Tnl正常。临床实例临床实例2临床实例临床实例3患者男性，82 岁。因“反复发作性胸痛 20 年，加重 1h”入院。临床实例临床实例3临床意义临床意义v Wellens 综合征 T 波
8、改变的意义在于识别高危不稳定型心绞痛或非 ST 段抬高型心肌梗死的患者，定位前降支近端严重狭窄，作为尽早行冠脉介入治疗的指征。此类患者极易进展为急性 ST 段抬高型广泛前壁心肌梗死，尽早行冠脉介入或外科搭桥手术能避免病情恶化。v 怀疑 Wellens 综合征的患者禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验，以免加重病情引起急性心梗甚至猝死。v 临床上，识别孤立性 T波改变是诊断 Wellens 综合征的重要线索，能有效地避免漏诊，应当给予充分重视。巨巨R波综合征波综合征 巨 R 波综合征是以心电图出现巨大 R 波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。主要疾病是冠心病，诱发原因
9、可以是劳累、运动或应急情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为急性心肌梗死。需要与室性心动过速或者室内传导阻滞鉴别。心电图特点心电图特点vR 波高大、尖锐，基底增宽，呈三角形。vS波减小、消失。v其中 R 波下降支与明显抬高、呈下斜型下降的 ST 段和/或 T 波降支融合，形成三角形的斜边。vJ 点消失，不能分辨各个波段的界限。图图 1 超急性期巨超急性期巨 R 波综合征心电图改变呈三角形波综合征心电图改变呈三角形图图 2 急性期巨急性期巨 R 波综合征心电图改变可见波综合征心电图改变可见 q 波波临床特点临床特点 “巨 R 波”表现在面向缺血损伤部位的记录导联明显，QRS 波时限增宽可达
10、 0.12s，且R 波比正常时段描记的增高。如下壁心肌缺血巨 R波出现在 II、III、aVF 导联，而对应的导联可见宽大 S波，其他导联 QRS 波增宽不显著。实例实例1A 图为正常时心电图；B 图为运动负荷试验结束后 1min 心电图：下、前侧壁导联 R 波增高，S 波消失，QRS 与 ST 段融合呈单向的 QRS-ST(引自 Testa-Fernndez A et al.J Med Case Rep 2011;11(5):304-309)实例实例2临床意义临床意义1、是较大的冠状动脉急性闭塞（或痉挛）引起大面积严重急性缺血损伤并急性损伤阻滞的一过性心电图表现。由于损伤心肌与周围心肌存有显
11、著不同的病理状态，并有急性损伤阻滞，易引起室颤。2、心率快时P波融在T波中，极易误认为室性心动过速。加强对巨R波综合征心电图改变的认识对急性心肌梗死早期诊断、鉴别和治疗均有重要临床意义。心电图心电图Sgabossa标准标准v 临床上让人困惑的是，束支阻滞（bundle branch block,BBB）可以掩盖急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）的心电图改变，容易漏诊和误诊；v 而另一方面，与不合并束支阻滞的急性心肌梗死相比，AMI 合并 BBB 者，不论左或右束支阻滞，其院内死亡率均明显增高。尤其是AMI 发病后新出现的 BBB，不仅死亡率增高，且易
12、并发心衰、心源性休克与室性心律失常。心电图标准心电图标准1.任何导联出现与 QRS 波主波方向一致的 ST 段抬高 1 mm（5 分）2.V1V3 导联中任任 1 导联 ST 段压低 1 mm（3 分）3.与 QRS 波主波方向相反的 ST 段抬高 5 mm，（2 分）图图 2 LBBB 的继发性的继发性 ST-T 改变改变 嗣后的多项研究也表明，Sgarboss 标准对于诊断 LBBB 合并的急性下壁、侧壁、后壁心肌梗死具有较高的敏感性和特异性，而偏偏对于最多见、也最严重的前壁（包括间隔）心肌梗死的诊断敏感性很低。第第 3 条的改良标准条的改良标准 建议 LBBB 合并前降支闭塞的诊断标准为
13、：V1V4 导联中任一导联 ST 段抬高幅度与 S 波振幅的比值 0.25，即 ST 段抬高的幅度要达到同导联 S 波振幅的四分之一以上。ST段压低的振幅与 R 波的振幅比值 0.30 应用这一改良标准诊断 LBBB 合并 AMI 的特异 性为 97%，敏感性 92%。左主干病变的左主干病变的“6+2”严重左主干狭窄。左主干提供了左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。12 个导联中至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联的 ST 段抬高：v aVR 及 V1
14、 导联的 ST 段抬高；v 广泛导联的 ST 段压低0.1mV 并伴有 T 波倒置（、aVF 及 26 导联，以、及 46导联最为明显）；v aVR 导联的 ST 段抬高幅度大于1 导联。图图 1 A.左主干病变心电图；左主干病变心电图；B.前降支病变心电图；前降支病变心电图；C.右冠病变心电图右冠病变心电图患者男性，患者男性，54 岁，因急性胸痛入院。心电图表现为岁，因急性胸痛入院。心电图表现为 I、II、aVL、aVF 及及 V2V6 导联的导联的 ST 段压低，段压低，aVR 导联导联 ST 段抬高段抬高 2mV，V1 导联抬高导联抬高 0.1mV。实验室检查结果示。实验室检查结果示 C
15、K-MB 和和 cTnI 阳性。冠状动脉阳性。冠状动脉造影结果示左主干造影结果示左主干 100%闭塞。闭塞。临床实例1临床实例临床实例2运动试验时的 12 导联心电图可见广泛导联 ST 段压低（、及 46 导联最明显），aVR 导联和 V1 导联的 ST 段抬高，且 aVR 导联的 ST 段抬高幅度大于1 导联。随后冠状动脉造影证实患者为左主干病变。临床意义临床意义 左主干病变的发生率虽然较低，但此类患者预后凶险，必须加以重视。作为临床医生，尤其是心血管专业医生和急诊专业医生，要掌握左主干病变的心电图特征，正确识别 12 导联心电图的典型“62”现象，提高临床诊治能力。缺血性缺血性U波波 缺血
16、性 U 波是指急性心肌缺血和/或急性心肌梗死引发的 U 波倒置或 U 波振幅增高。可以伴有 ST-T 改变，也可以单独出现，并随心肌缺血的改善而消失或恢复正常。vU 波的改变对某些心血管病有重要辅助诊断价值；vQT 间期离散度有重要临床意义，而 U 波明显影响 QT 间期测定；vU 波倒置与心肌缺血有关，可能是心肌缺血敏感指标。因而，提高 U 波分析、诊断水平在临床心电图学中有重要价值。v倒置 U 波可分为两型：v初始型：倒置 U 波先负后正，高血压病人常见；v终末型：倒置 U 波先正后负，冠心病患者倒置的 U 波呈终末型。图 1 不稳定心绞痛发作时 U 波倒置图图 2 不稳定心绞痛发作时不稳定心绞痛发作时 U 波倒置波倒置图图 3 急性前壁心肌梗死患者胸前导联出现倒置急性前壁心肌梗死患者胸前导联出现倒置 U 波波图 4 运动前后心电图变化患者男性，61 岁。近期冠状动脉前降支阻塞引起前壁心肌梗死。运动诱发胸前 V3 和 V4 导联 U 波倒置（箭头）。心尖区和前间隔延迟图像观察到 201Tl 再分布（运动后 4 h）缺血性 U 波诊断急性心肌缺血特异性较强而敏感性较弱，需要仔细分析，追踪动态变化。Thanks for your attention.
