1、第一讲 本章基本内容血液凝固、抗凝、纤溶系统功能血液凝固、抗凝、纤溶系统功能纤维蛋白网络纤维蛋白网络促凝因素促凝因素抗凝因素抗凝因素纤溶系统纤溶系统（凝）止血潜（凝）止血潜能、防止出血能、防止出血维持液态、循环维持液态、循环血液血液凝固凝固过程过程内源性凝血系统内源性凝血系统 aaCa2+a、Ca2+、3a、F3、Ca2+外源性凝血系统外源性凝血系统、a2+凝血酶原激活物凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原可溶性纤维蛋白多聚体可溶性纤维蛋白多聚体a2+a稳定的纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白多聚体组织损伤释放因子组织损伤释放因子胶原纤维表面接触胶原纤维表面接触Ca 2+凝
2、血系统（内）（内）（外）组织因子（外）组织因子凝血酶元激活物凝血酶元激活物a-a-PL-Ca凝血酶元凝血酶元凝血酶凝血酶纤维蛋白元纤维蛋白元纤维蛋白纤维蛋白因子因子传统选择通路放大效应（正反馈）（少量）凝血酶（少量）凝血酶激活激活、激活血小板激活血小板凝血酶元凝血酶元抗凝及纤溶系统单核巨嗜单核巨嗜C（清除促凝物质）（清除促凝物质）体液体液AT-、HS、TM-PC、TFPI减少纤维蛋白的生成（抗凝）减少纤维蛋白的生成（抗凝）促进纤维蛋白溶解促进纤维蛋白溶解、水解、水解纤溶酶纤溶酶纤溶酶元纤溶酶元纤溶酶元纤溶酶元激活物激活物抑制物抑制物激肽释放酶激肽释放酶、t-PA、u-PAPAI-1等等AT-:
3、AT-:抗凝血酶抗凝血酶HSHS：硫酸乙酰肝素：硫酸乙酰肝素TM-PCTM-PC：血栓调节蛋白：血栓调节蛋白-蛋白蛋白C CTFPITFPI：组织因子途径抑制物：组织因子途径抑制物t-PAt-PA：组织型纤溶酶原激活物：组织型纤溶酶原激活物u-PAu-PA：尿激酶：尿激酶PAI-1PAI-1：PAPA抑制物抑制物TAFITAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物：凝血酶激活的纤溶抑制物限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释释放放returnagain抗凝血系统抗凝血系统组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）由由VECVEC产生，主要作用抑制产生，主要作用抑制X Xa a
4、、VIIVIIa a 肝素肝素 肥大细胞产生肥大细胞产生,增强增强AT-,HC-AT-,HC-活性，促活性，促TFPITFPI释放。释放。AT-,HC-AT-,HC-（肝素辅因子肝素辅因子）等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，）等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心丝氨酸活性中心。血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱6ThrombosisThrombosisFibrinFibrinRed Blood CellRed Blood CellPlateletPlatelet凝血因素凝血因素抗凝血因素抗凝血因素纤溶系统纤溶系统血血栓栓形形
5、成成出出血血 DIC的基本概念多种病因促发因素多种病因促发因素血液高凝血液高凝 消耗性低凝消耗性低凝 纤溶亢进纤溶亢进 微血栓形成微血栓形成 出血、贫血出血、贫血 休克休克器官功能障碍器官功能障碍 DIC的病因和发病机制的病因和发病机制1.感染：31-43，细菌、病毒、败血症。2.恶性肿瘤：24-34。3.产科意外：4-12。4.大手术及创伤：1-5。发病机制（始动环节）发病机制（始动环节）w 启动外源性凝血系统（启动外源性凝血系统（TFTF释放）释放）w 启动内源性凝血系统（启动内源性凝血系统（VECVEC损伤）损伤）w 血细胞大量破坏，血小板被激活血细胞大量破坏，血小板被激活w 促凝物质进
6、入血液促凝物质进入血液w 纤溶失调纤溶失调w 凝血、抗凝血功能失调凝血、抗凝血功能失调1.TF释放激活外源性凝血系统。（创伤、烧伤、大手术、产科意外、肿瘤坏死）2.血管内皮损伤，使凝血抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染/内毒素）3.血细胞破坏：RBC（异型输血、疟疾）：释放ADP、膜磷脂；WBC（化疗放疗后）：表达释放TF（样）物质4.促凝物质大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加强因子5活性）发生机理单核吞噬系统功能受损单核吞噬系统功能受损肝功能障碍肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血制造凝血因子因子,抗凝血酶抗凝血酶,蛋白蛋白C,
7、C,蛋白蛋白S)S)血液高凝状态血液高凝状态(妊娠后期妊娠后期:凝血因子含量凝血因子含量;酸中毒酸中毒:肝素活性肝素活性,凝血因子活性凝血因子活性,血小板聚集性血小板聚集性)微循环障碍微循环障碍 (血液淤滞血液淤滞,血小板聚集血小板聚集,酸中毒酸中毒:内皮细内皮细胞损伤胞损伤)纤溶功能降低纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低内的纤溶功能常明显降低)影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素（促发因素）（促发因素）临床表现：出血DIC出血（腹主动脉瘤）DIC出血的临床特点出血的临床特点1.广泛、多个部广泛、多个部 位出血，不能
8、位出血，不能 用原发疾病解释。用原发疾病解释。2.常伴有常伴有DIC的其的其 它临床表现，如它临床表现，如 休克等。休克等。3.常规的止血药常规的止血药 无效。无效。DIC出血的发生机制出血的发生机制致病因素致病因素激活凝血系统激活凝血系统微血栓形成微血栓形成消耗血小板、消耗血小板、凝血因子凝血因子出血出血纤溶系统激活纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶 加重血小板、加重血小板、凝血因子消耗凝血因子消耗FDP DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术创面出血、外伤性出血和内脏出血等 多器官功能障碍多器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主时，器官功能
9、障碍主要由于微血栓大量形成！要由于微血栓大量形成！缺血坏死缺血坏死 肺肺-呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾-肾功能障碍肾功能障碍 心心-心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质-华华-佛佛 综合症综合症 垂体垂体-席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓贫血贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体细胞）血象（裂体细胞）机制：机制：1.RBC挂在纤维蛋白挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；引起红细胞破裂；2.
10、红细胞变红细胞变形能力下降，脆性增加。形能力下降，脆性增加。休克？休克？微循环功能障碍微循环功能障碍DIC微血栓阻塞，回心血减少出血导致血容量下降心脏功能障碍，心输出量下降血管活性物质，扩张血管、增加通透性休克DIC血液浓缩、粘度增加、血流停止酸中毒损伤血管内皮微生物及毒素刺激TF合成表达组织损伤释放TF休克DIC 临床表现异同 发病快慢：1）败血症或严重创伤后数小时或1-2天，有出血及休克等典型表现，实验室检查也有明显异常，病情迅速恶化。2）恶性肿瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全为主要表现，仅有实验室检查异常或尸检发现。代偿情形：1）急性通常为失代偿型，血小板及纤维蛋白原明显减少；2）轻度通
11、常为代偿性，患者有轻度出血及血栓形成症状，实验室无明显异常。3）过度代偿时甚至出现血小板及凝血因子暂时性升高。练习练习练习思考 第二讲血小板在凝血中的作用黏附、聚集黏附、聚集激活血小板激活血小板 释放释放ADP 5-HT、TXA2等等 胶元、凝血酶、胶元、凝血酶、ADP、TXA2、PAF膜表面负电荷磷脂吸附膜表面负电荷磷脂吸附因子因子、伪足收缩形成坚固血栓伪足收缩形成坚固血栓传导通路传导通路GPb、纤维蛋白元、纤维蛋白元二聚体搭桥二聚体搭桥浓缩、局限因子浓缩、局限因子反馈放大反馈放大血管内皮细胞在抗凝血中的作用血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells&A
12、nticoagulationVascular Endothelial Cells&Anticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,一氧化氮，一氧化氮，ADP)ADP)抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物,血栓调节血栓调节蛋白，抗凝血酶蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物)促凝促凝分泌组织因子分泌组织因子、凝血因子凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（Von Von WillebrandWillebrand factor,factor,vWFvWF）分泌纤溶酶原
13、激活物抑制物分泌纤溶酶原激活物抑制物孕妇并发严重感染 DIC 机理有关DIC问题的思路五五)DIC)DIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则 实验室检查主要项目 出血时间(bleeding time;BT)：刺破皮肤至出血停止；反应血小板数量及功能等，超过9min为异常 血小板计数：100-300 x109/L 凝血酶时间(thrombin time;TT)：加入标准化凝血酶溶液后至出现纤维蛋白丝；16-18秒；延长表明低纤维蛋白原血症 凝血酶原时间（prothrombin time;PT）：加入Ca2+、TF后，观察血浆的凝固时间。手工法11-13秒；需设立对照组，超过对照组3秒以上为异常。延
14、长表明凝血因子1/2/5/7/10缺乏；缩短：DIC早期、心梗、血栓形成等等 3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验，反应血浆中FDP浓度DD DD 测定测定（D D二聚体实验）二聚体实验）纤溶酶纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白FDPFDPFDPFDPD-D-二聚体二聚体D-D-二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进 也可用于监测溶栓药疗效也可用于监测溶栓药疗效纤维蛋白纤维蛋白FDPFDP鱼精蛋白鱼精蛋白-FDP-FDP纤维蛋白单体纤维蛋白单体血浆凝固血浆凝固3P3P试验阳性：表明血液中有过多试验阳性：表明血液中有过多FDPFDP鱼精蛋白鱼精蛋白五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础练习题1.引起DIC的常见原因。2.影响DIC发生发展的因素。3.DIC的主要临床表现及机理。
