1、 一般资料 姓名:周建 床号：31床 住院号：出生地:丰利镇环提村6组 性别:男 职业:农民 年龄:38岁 文化程度：初中 婚姻状况:已婚 民族：汉族 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2017年9月7日10时46分 地址:江苏如东 病史介绍v 主诉：左踝部外伤后疼痛、活动受限二日。v 现病史：患者2日前因劳动时跌倒致左踝部受伤，伤后即感左踝部疼痛，并发现左踝部逐渐肿胀，左踝关节活动受限。伤后未处理，今日来我院就诊，予以摄片检查示“左腓骨下段及内踝骨折”为进一步治疗，以“踝关节骨折”收入住院。于2017年09月07日，10:46分入院，伤后患者无昏迷，头痛，无恶心、呕吐，无高血压
2、，无腰痛、血尿，无排尿困难，无肢体发麻，无大小便失禁。予09-16,14:15-16:45在全麻下行左踝切开复位内固定治疗，术后给予抬高患者、预防感染、消肿等治疗。v既往史：既往体健，无高血压，糖尿病冠心病病史，无肝炎结核等传染病史，无输血史，无药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种随当地进行。v个人史：出生原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区居住史，不吸烟，不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史，无夜游史。无毒物、工业粉尘、放射性药物接触史。v婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，子女均健康。v家族史：否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核”等传染病史。辅助
3、检查 X线（丰利医院，放射号：99523，2017-09-07）：左腓骨下段及內踝骨质完整性中断，折断错位，可见脆骨片，后踝骨小梁排列欠规则，踝关节间隙对合关系欠佳，周围软组织肿胀，余无特殊。初步诊断：左踝关节骨折 左足部软组织挫擦伤 专科护理查体 左踝部外观畸形，左踝部及左小腿下段明显肿胀及压痛，可扪及骨折断端，左踝关节活动障碍，纵轴叩击痛阳性，左足背动脉及胫动脉搏动正常，左下肢末循环正常，左足第三趾背面见皮肤擦伤，无明显渗血、轻压痛，无叩击痛，周围无红肿。左足趾活动和感觉正常。一、疼痛疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤有关、手术创伤有关。护理目标护理目标：病人疼痛缓解 护理措施护理措施：
4、1、患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛 2、遵医嘱给予止痛、消肿等药物 3、执行护理操作时动作轻柔、准确，避免粗暴 4、给予病人足够的关系，做好心理疏导，鼓励病人战胜病痛。5、创造安静舒适的环境，减少刺激 护理评价护理评价：2017-09-17.16:00病人自述疼痛缓解。二、躯体活动障碍躯体活动障碍 与骨折有关护理目标护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症，帮助下可以进行局部活动护理措施护理措施：1.协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等2.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增强自理能力3.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免
5、加重肢体损伤 4 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直清理。5指导病人康复训练，使用助行器，防止由于缺少活动引起的并发症。护理评价护理评价：2017-09-18,16:00病人生活部分自理。三、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与骨折与骨折、长期卧床有关、长期卧床有关 护理目标护理目标：病人未发生皮肤损伤，病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素，掌握皮肤自护方法。护理措施护理措施：1、预防压疮，防止组织长时间受压，每23小时翻身一次：改善营养、循环状况，加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地2、保持床铺的平整、清洁、干燥3、保持皮肤的清洁和完整，注意保护
6、骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩。4皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面、促进愈合。护理评价护理评价：四、焦虑焦虑 与骨折、活动受限、担忧预后有关护理目标护理目标：患者焦虑程度减轻护理措施护理措施：1、耐心倾听病人的想法，做好心理护理，降低病人的焦虑感。2、介绍一些术后生活良好的病例，增强患者恢复康复的信心。3、鼓励家庭成员参与与病人的护理并提供精神支持护理评价：2017-09-17,16:00，患者焦虑感消失。五、知识缺乏知识缺乏 与缺乏与本病相关的知识护理目标护理目标：患者及家属明白功能锻炼的重要性，掌握功能锻炼的方法并主动进行康复训练。护理措施护理措施：1、复位固定后尽早开始足部的背伸及屈
7、曲运动。2、进行股四头肌的主动收缩运动以及防止肌萎缩的发生。3、可协助患者使用拐杖下地形走，帮助患者恢复行走能力。指导患者逐渐进行踝部的内旋及外展运动护理评价护理评价：2017-09-16,08:00患者及家属知晓术前相关注意事项2017-09-17,08:00患者及家属掌握功能锻炼的方法并能主动 进行康复训练。六、潜在并发症潜在并发症：关节僵硬，感染，创伤性关节炎，畸形愈合等对症并发症 护理目标护理目标：患者住院期间并发症能够早期发现并及时处理护理措施护理措施：1、妥善安置病人，遵医嘱正确摆体位。2、抬高患肢，高于心脏水平1520cm,促进血液循环以利消肿。3、病情观察，密切观察肢体远端搏动
8、及感觉、活动，有无血管神经损伤。4、复位固定后尽早开始足部的背伸及屈曲运动。进行股四 头肌的主动收缩运动以及防止肌萎缩的发生。健康教育 1.将后期功能锻炼方法教给病人，功能锻炼是防止并发症和及早恢复患肢功能的重要性。功能锻炼应遵循动静结合、主动与被动运动相结合、循序渐进的原则。包括足背的背伸及屈曲、踝关节的内旋及外展，还应包括股四头肌的收缩运动等防止卧床时间过长 而导致的肌肉萎缩。指导其有计划的功能锻炼，以不疲劳为度，避免再次损伤。2、关节如有僵硬及疼痛，在锻炼的基础上可辅以按摩及理疗。定期摄X线片检查，根据骨折愈合情况，确定取出内固定时间。3、嘱患者食高热量、高维生、高钙、高铜等饮食，以利骨折修复和机体消耗的补充。4、鼓励病人每日到户外晒太阳1小时，对不能到户外晒太阳的伤员要补充鱼肝油滴剂或维生素D，酸奶等。5、保持心情舒畅，以利于骨折愈合。Thank YouThank You！
