1、医疗保险付费方式改革思路医疗保险付费方式改革思路和有关问题探讨和有关问题探讨2012-05-311医保基金压力加大医保基金压力加大 人口老龄化人口老龄化 保障待遇快速提高保障待遇快速提高 封顶线提高（由工资的4倍提高到6倍）报销比例提高（居民医保提高到70-75%）建立居民医保门诊统筹（占医保基金支出的30%左右）建立大病保险（约50%来自医保基金）筹资增长相对缓慢筹资增长相对缓慢 2009年以来每年缓减缴费70亿元 缴费基数增长率慢于社会平均工资增长率（目前，缴费基数约为社会平均工资的66%）2全国职工医保基金收支增长率（全国职工医保基金收支增长率（%）3职工医保基金收不抵支的统筹地区数和金
2、额职工医保基金收不抵支的统筹地区数和金额年份年份当期收不抵支当期收不抵支累计收不抵支累计收不抵支统筹地区数量统筹地区数量涉及的金额涉及的金额统筹地区数量统筹地区数量涉及的数据涉及的数据20091148.9107.8201025747.31223.94推进付费方式改革主要文件的表述推进付费方式改革主要文件的表述关于深化医药卫生体制改革的意见关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年年3月）月）强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险付
3、费方式改革的意见（2011年年6月）月）结合基金收支预算管理加强总额控制，探索探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索探索按病种付费。“十二五十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（2012年年3月）月）加大医保支付方式改革力度，在全国范围内积极推行全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等。建立医保对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制定医保基金支出制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制和个人负担定额控制情
4、况列入医保分级评价体系。56付费方式改革的任务目标付费方式改革的任务目标总额控制（基金预算）总额控制（基金预算）普通门诊按人普通门诊按人头付费头付费住院按病种付费住院按病种付费“人头人头”、“病种病种”服务包以服务包以外的门诊外的门诊费用按项费用按项目付费目付费病种服病种服务包以务包以外的住外的住院费用院费用按项目按项目付费付费门诊大病按门诊大病按病种付费病种付费人社部人社部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（2011年年6月）月）各种付费方式的基本概念各种付费方式的基本概念 按项目付费按项目付费 医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务
5、数量，向医疗服务提供方付费。按病种付费按病种付费 医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。按人头付费按人头付费 医疗服务提供方与其所服务的每个参保人签约，确定其服务人数，并在一定时期（例如一年）内为服务人群提供医保机构指定的医疗服务包，医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准向医疗服务提供方支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。总额预付（总额控制）总额预付（总额控制）付费方向医疗服务提供方支付一笔定额费用，用于指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。付费方确定某个地区医疗总支出，由各医
6、疗机构按一定规则分配7预付制的要点预付制的要点 预先确定费用水平 费用超额自负，结余归己 一定程度的风险共担8不同付费方式下不同付费方式下医保机构与医疗机构承担的风险变化医保机构与医疗机构承担的风险变化9按项目付费按项目付费按病种付费按病种付费按人头付费按人头付费总额预付总额预付付费单付费单元扩大元扩大风险风险医保机构承担的风险医疗机构承担的风险预付制的特点和意义预付制的特点和意义10医疗机构承担一部分费医疗机构承担一部分费用风险用风险按服务包付费按服务包付费服务过程的相对标准化服务过程的相对标准化促使医疗机构主促使医疗机构主动控制费用动控制费用有助于医疗过程的有助于医疗过程的规范化和标准化规
7、范化和标准化便于患者选择医疗便于患者选择医疗机构，促进医疗机机构，促进医疗机构之间的竞争构之间的竞争特点特点意义意义实施预付制的关键内容实施预付制的关键内容 服务内容服务内容 合适的服务包（临床路径、临床指南等）费用标准费用标准 合理的费用标准（医保机构和医疗机构协商决定）工作量评估工作量评估 体现医疗机构“多劳多得”风险共担风险共担 不能让医疗机构因超支而盈利 不能让医疗机构因节约而亏损 质量控制质量控制 通过行政监督、同行比较等方式来进行11预付制得以运行的三大机制预付制得以运行的三大机制 谈判机制谈判机制付费标准和服务包的确定 风险分担风险分担实际费用显著偏离定额费用的问题 监督考核监督
8、考核对医疗质量和患者负担的控制12总额预付的问题：总额预付的问题：总额定到地区还是定到医院？总额定到地区还是定到医院？针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算）针对每个医疗机构的总额预付（弹性结算）上海的做法 地区总额控制地区总额控制（“点数法点数法”结算）结算）事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准，并按这一付费标准和服务量进行付费。广东中山、江苏淮安的做法13总额定到医院将导致的问题：总额定到医院将导致的问题：医疗机构多劳不能多得医疗机构多劳不能多得 医
9、疗服务需求变化医疗服务需求变化 如患者支付能力提高 新建居民区 医疗机构服务能力变化医疗机构服务能力变化 医疗服务改善 医疗机构扩张 如新医疗机构进入如果把总额定到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量如果把总额定到医院，将打击医疗机构增加服务供给、提高服务质量的积极性。因此，建议总额控制作为医保机构预算控制的措施，而不的积极性。因此，建议总额控制作为医保机构预算控制的措施，而不作为一种付费方式。作为一种付费方式。14政策与对策政策与对策“十二五规划十二五规划”要求总额定到医院要求总额定到医院 制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构 大多数地区的做法：在原来次均定额的基础上进
10、大多数地区的做法：在原来次均定额的基础上进行演变。行演变。次均定额加上“人头/人次比”控制（杭州、苏州等）15门诊大病按病种付费已经有多年的经验门诊大病按病种付费已经有多年的经验 定病种定病种 疾病、严重程度、并发症、基因型等 定治疗方案定治疗方案“小目录”定付费标准定付费标准 按月或按年控制 定医疗机构定医疗机构 仅限于少数几家规范的医疗机构 定病人个体定病人个体 患者审核，效果评估16住院按病种付费中的问题住院按病种付费中的问题 病种分类和诊断病种分类和诊断“上爬上爬”问题问题 新技术要不要专门付费？新技术要不要专门付费？先有临床路径，再有病种费用；还是先有病种费先有临床路径，再有病种费用
11、；还是先有病种费用，再有临床路径？用，再有临床路径？要不要要不要“同病同酬同病同酬”？17按人头付费与门诊统筹按人头付费与门诊统筹 新医改之前的普通门诊待遇新医改之前的普通门诊待遇 职工医保：个人账户 居民医保：没有门诊待遇或门诊包干 2011年年5月要求推进普通门诊统筹月要求推进普通门诊统筹 率先在居民医保实施 低水平起步（30-100元）在基层医疗机构定点 按人头付费18门诊按人头付费的问题门诊按人头付费的问题 医疗机构之间要不要竞争医疗机构之间要不要竞争 按区域人口确定人头数，还是由病人选择医疗机构？要不要把二级及以上医疗机构的门诊部纳入按人头付费的定点？风险选择问题风险选择问题 不同年
12、龄和健康状况的人群，其预期医疗费用不同，如果实行统一的人头费标准，将激励医疗机构选择年轻体健的人群，而抛弃年老体弱的人群。风险调整措施：风险调整因素包括年龄、性别、是否城镇居民、是否残疾、“药物费用组”、“诊断组”等。因为我国已经建立门诊大病，因此建议仅根据年龄、是否慢性病两个因素进行调整。推诿病人问题推诿病人问题 积极推诿：转院；消极推诿：不开展重病服务。对策：由基层医疗机构承担部分转院费用（珠海的做法）19预付制下需要防范的主要问题预付制下需要防范的主要问题 降低医疗标准降低医疗标准 推诿病人、推诿重病人推诿病人、推诿重病人 分解住院分解住院 向患者转嫁费用向患者转嫁费用20主要监督考核指
13、标主要监督考核指标21序号序号指标指标考核监督目标考核监督目标1定点医疗机构签约人群的年龄、性别构成按人头付费下推诿高风险人群的情况2就诊率按人头付费下，是否存在推诿病人的情况按人头付费下，参保人对签约医生的信任3定点医疗机构就诊次数/签约人群就诊总次数按人头付费下签约人群对医生的信任4转诊率、转院率是否存在推诿病人，或推诿重病人的情况5住院人次/门诊人次分解住院情况6规定时间内重复住院率分解住院情况7病种构成、疾病严重程度构成是否存在推诿重病人的情况；评价次均住院费用的合理性8次均出院费用增长率、次均门诊费用增长率次均费用合理性评价，为定额标准的制定提供依据9出院人次增长率、门诊人次增长率医
14、疗机构的实际工作量及合理性，为总额控制标准的制定提供依据10目录外费用比例向患者转嫁费用的情况11患者自付比例向患者转嫁费用的情况12病历书写的规范率诊疗质量监督，促进医疗服务规范13疾病主要诊断符合率促进建立诊疗规范，考察是否诊断升级14并发症发生率考核医疗服务质量15病人满意度患者对医疗机构的综合评价对预付制效果的质疑对预付制效果的质疑22保保患患医医保费保费控制保费增长控制保费增长服务服务控制过度使用医疗服务控制过度使用医疗服务提高服务标准提高服务标准提高支付标准提高支付标准提高保费提高保费支付支付控制费用增长控制费用增长医生是否能够控制患者对提高服务标准的要求？医生是否能够控制患者对提
15、高服务标准的要求？医生是否愿意控制医疗服务的过度使用？医生是否愿意控制医疗服务的过度使用？如果医保机构与医疗机构合谋，医保基金的支出难以监控！如果医保机构与医疗机构合谋，医保基金的支出难以监控！当前政策环境对预付制改革的制约当前政策环境对预付制改革的制约 医疗机构没有预算约束，缺乏成本意识医疗机构没有预算约束，缺乏成本意识 公立医疗机构没有独立法人地位 基层医疗机构要搞收支两条线 医疗服务和药品价格受管制，控制成本的空间受限医疗服务和药品价格受管制，控制成本的空间受限 强制性药品集中采购，不得二次议价 取消以药补医，零差率控制 医保机构没有经济独立性，缺乏费用控制的动力医保机构没有经济独立性，
16、缺乏费用控制的动力 医保基金实行封闭式的财政专户管理 不得从医保基金提取管理经费23总结：付费方式改革的前景展望总结：付费方式改革的前景展望门诊大病门诊大病“按病种付费按病种付费”有成熟的经验，正在快速推进，表现为门诊大病种有成熟的经验，正在快速推进，表现为门诊大病种类的增加和待遇标准的提高。类的增加和待遇标准的提高。普通门诊普通门诊“按人头付费按人头付费”，由于基金预算较少，且基层医疗机构实行，由于基金预算较少，且基层医疗机构实行“收支收支两条线两条线”，实践中会演变成，实践中会演变成“门诊费用包干门诊费用包干”的需方控制形式。的需方控制形式。住院住院“按病种付费按病种付费”存在技术上的障碍
17、，难以大规模推进。在实践中，将以存在技术上的障碍，难以大规模推进。在实践中，将以“次均定额次均定额”+“住院人次住院人次/人头比人头比”控制作为主要方式。控制作为主要方式。医保基金紧张的地区有动力采用针对医院总额控制方式，如果处理不当，医保基金紧张的地区有动力采用针对医院总额控制方式，如果处理不当，会引起医、保、患三方的矛盾。会引起医、保、患三方的矛盾。当前的宏观政策环境不利于预付制的推进。医疗服务体系改革是付费方式当前的宏观政策环境不利于预付制的推进。医疗服务体系改革是付费方式改革成功的重要前提；必要的情况下，还需要进行医保经办体系的改革。改革成功的重要前提；必要的情况下，还需要进行医保经办
18、体系的改革。24谢谢各位！谢谢各位！25以下为附加内容让更多的农民成为新型职业农民中央农业广播电视学校中央农业广播电视学校 刘天金刘天金20130507 陕西 农业部部长韩长赋：这是一项基础性工程、创新性工作，要大抓特抓、坚持不懈。让更多的农民成为新型职业农民（目标）生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向）一、为什么要大力培育新型职业农民二、什么是新型职业农民三、如何加快培育新型职业农民一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背景农村劳动力持续转移农村劳动力持续转移,“,“人走村空人走村空”问题愈演愈问题愈演愈烈烈 2012年我国农民工数量达到，每年新增900-900-10001000万万
19、。四川抽样调查：26%26%举家外出农户20%20%留守农户转移比例平均60%60%，高的70-80%70-80%一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背景农村青壮年劳动力大量外出，农村青壮年劳动力大量外出，“老人农老人农业业”“”“妇女农业妇女农业”“”“小学农业小学农业”问题日益凸显问题日益凸显陕西抽样调查：72%72%“80后”“90后”青壮年劳动力（农民工）5555岁岁 务农农民平均年龄63%63%妇女83%83%初中及以下文化程度 四川抽样调查：务农农民50岁以上54%，60岁以上30%，70岁以上13%；妇女60%；初中及以下90%。一、为什么要大力培育新型职业农民（一）深刻背
20、景农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后继乏人问题步步紧逼继乏人问题步步紧逼新生代农民工76%76%不愿再回乡务农85%85%从未种过地（国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农民工没有从事过一天的农业生产活动）一、为什么要大力培育新型职业农民（二）紧迫课题“谁来种地谁来种地”“”“地如何种地如何种”？党的党的十八大：十八大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系。国务院常务会议：国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。中央经济工作会议、中央农村工作会
21、议：中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性，使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。20132013年中央一号文件：年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多元，加强和创新农村社会管理势在必行。十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民。聚焦聚焦“谁来种地谁来种地”“”“地如何种地如何种”一、为什么要大力培育新型职业农民（二）紧迫课题“谁来种地”“地如何种”是一个问题的两个方面 农村劳动力结构性不足：
22、“不是不是没人种地，而是这地由什么人来种没人种地，而是这地由什么人来种”创新农业生产经营方式：“不是不是种不过来，而是怎么种得更好种不过来，而是怎么种得更好”一、为什么要大力培育新型职业农民（三）历史使命回答好回答好“谁来种地谁来种地”“”“地如何种地如何种”的问的问题，历史性地落在了培育新型职业农民题，历史性地落在了培育新型职业农民上。上。2012年中央一号文件聚焦农业科技，着力解决农业生产力发展问题，明确提出大力培育新型职业农民；2013年中央一号文件突出农业经营体制机制创新，着力完善与现代农业发展相适应的农业生产关系，进一步强调加强农业职业教育和职业培训。创新农业生产经营方式创新农业生产
23、经营方式（现代）家庭经营+合作组织+社会化服务 =新型农业经营体系新型职业农民 新型生产经营主体 新型农业经营体系 现代农业 新型职业农民新型职业农民是伴随农村生产力发展和生产关系完善产生的新型生产经营主体，是构建新型农业经营体系的基本基本细胞细胞，是发展现代农业的基本支撑基本支撑，是推动城乡发展一体化的基本力量基本力量。一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：一是有利于促进农民从身份向职业一是有利于促进农民从身份向职业的转变，的转变，在推动城乡发展一体化中加快剥离“农民”的身份属性，使培育起来的新型职业农民逐步走上具有相应社会保障和社会地位的职业化路子，
24、解决有人愿意在农村留下来搞农业的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：二是有利于促进农民从传统农业生二是有利于促进农民从传统农业生产向现代农业生产经营的转变，产向现代农业生产经营的转变，在加大强农惠农富农政策力度中加快发展现代农业，使培育起来的新型职业农民逐步走上专业化、规模化、集约化、标准化生产经营的现代化路子，解决务农种粮有效益、不吃亏、得实惠的问题；一、为什么要大力培育新型职业农民（四）重大意义不失时机地大力培育新型职业农民：三是有利于促进农民从传统小农生三是有利于促进农民从传统小农生产向社会化大生产的转变，产向社会化大生产的转变，在坚持和完
25、善农村基本经营制度中加快培育新型生产经营主体，使培育起来的新型职业农民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会化服务”新型农业经营体系的组织化路子，解决保供增收长效机制的问题。培育新型职业农民的过程，就是激活农民自身活力和增强农业农村发展活力的过程，就是培养高素质现代农业和新农村建设者的过程，就是培育“三农”事业发展未来的过程。农业部部长韩长赋农业部部长韩长赋 应对农业后继乏人问题的挑战，必须在稳定提高农业比较效益的基础上，大力培育种养大户、家庭农场、专业合作社等各类新型农业经营主体，让更多的农民成为新型职业农民。世界性课题世界性课题比如在英国，农场主平均年龄达到59岁。欧盟一直关注农民老龄化和培养
26、青年农民问题，在CAP新一轮改革议案中提出，将2%的直接支付专门用于支持40岁以下的青年农民从事农业。世界性课题世界性课题法国经验 统筹农村劳动力转留 加强农业后继者培养 重视农业劳动力教育培训 切实把培育新型职业农民放在三农工作突出位置予以推动落实。农村劳动力向城镇和二三产业转移，是伴随现代化进程的必然趋势。目前我国农业劳动力供求结构已进入总量过剩与结构性、区域性短缺并存新阶段，关键农时缺人手、现代农业缺人才、新农村建设缺人力问题日显普遍，“谁来种地”“地如何种”事关13亿人的饭碗。各级农业部门要把培育新型职业农民作为一项重要职责和基本任务，积极争取当地政府和有关部门的重视支持，将其放在三农
27、工作的突出位置，坚持“政府主导、农民主体、需求导向、综合配套”的原则，采取更加有力的措施加以推动落实，培养和稳定现代农业生产经营者队伍，壮大新型生产经营主体。二、什么是新型职业农民（一）基本表述 传统农业向现代农业转型，必然要求传统农民向新型职业农民转变。从我国农村基本经营制度和农业生产经营现状及发展趋势看，新新型职业农民是指以农业为职业、具有一型职业农民是指以农业为职业、具有一定的专业技能、收入主要来自农业的现定的专业技能、收入主要来自农业的现代农业从业者。代农业从业者。二、什么是新型职业农民（二）主要类型生产经营型：生产经营型：专业大户、家庭农场主专业技能型：专业技能型：农业工人、农业雇员等社会服务型：社会服务型：农村信息员、农产品经纪人、跨区作业农机手、统防统治植保员、村级动物防疫员等农业社会化服务人员
