1、医疗保险定岗医师培医疗保险定岗医师培训课件训课件基本医疗保险概况基本医疗保险概况基本医疗保险政策规定基本医疗保险政策规定医疗保险定岗医师的管医疗保险定岗医师的管 理和工作要求理和工作要求2医疗保险定岗医师培训课件3医疗保险定岗医师培训课件4医疗保险定岗医师培训课件（一）必要性：原有公费、劳保医疗保障制度存在以下主要问题，亟需用一种新型的保障制度加以替代：1.制度体系和管理措施已不适应社会发展的要求；2.不合理医疗消费和浪费较多，导致医疗费用增长过快；3.保障办法不科学：小病保障过度，大病保障不足，大病患者个人负担重。5医疗保险定岗医师培训课件（二）医疗保障是世界性难题1.人类最宝贵的财富是生命
2、，因此，人们对医疗保障的需求永无止境。2.疾病的风险普遍存在，具有太多“不确定性”。3.对医疗费用的控制难度极高。4.多方责、权、利关系很难协调。5.国企改革遗留的负面问题，导致了医疗保障制度改革步履维艰。6.人们的医疗消费观念不合时宜。6医疗保险定岗医师培训课件保基本广覆盖双方缴费统帐结合属地管理7医疗保险定岗医师培训课件 本市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（如中介机构、事务所等）及其在职职工和退休人员，都应参加城镇职工基本医疗保险。8医疗保险定岗医师培训课件 一、参保人员：一、参保人员：1 1、中小学阶段的学生、中小学阶段的学生 2 2、未满、未满1818周岁
3、的未入园、入学的少年儿童周岁的未入园、入学的少年儿童 3 3、本市城镇居民中男满、本市城镇居民中男满6060周岁、女满周岁、女满5555周周岁且户口在本市满岁且户口在本市满2 2年的人员年的人员 4 4、其他未参加职工医保、新农合的居民。、其他未参加职工医保、新农合的居民。9医疗保险定岗医师培训课件 二、筹资标准：二、筹资标准：（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年居民）按每人每年230230元的标准筹集。其中一般城元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助镇居民政府补助6060元，个人缴纳元，个人缴纳170170元；老年城镇元；老年城镇居
4、民政府补助居民政府补助100100元，个人缴纳元，个人缴纳130130元；低保对象元；低保对象和重度残疾人员政府补助和重度残疾人员政府补助200200元，个人缴纳元，个人缴纳3030元。元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年儿童）按每人每年9090元的标准筹集。其中政府补元的标准筹集。其中政府补助助4040元，个人缴纳元，个人缴纳5050元；低保对象和重度残疾人元；低保对象和重度残疾人员政府补助员政府补助7070元，个人缴纳元，个人缴纳2020元。元。10医疗保险定岗医师培训课件 三、基本医疗待遇三、基本医疗待遇 一个医疗保险年度内
5、首次住院的，起付标一个医疗保险年度内首次住院的，起付标准分别为：三级医院准分别为：三级医院500500元、二级医院元、二级医院400400元、元、一级医院一级医院300300元；第二次住院的，起付标准减元；第二次住院的，起付标准减半；第三次住院的，取消起付标准。半；第三次住院的，取消起付标准。在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支在一个医疗保险年度内，统筹基金最高支付限额为：成年居民付限额为：成年居民3 3万元，未成年居民万元，未成年居民5 5万元。万元。11医疗保险定岗医师培训课件 一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保一个医疗保险年度内，未发生医疗费用的参保人员，下一年度基本医疗保险统筹基
6、金最高支人员，下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高付限额提高10001000元。元。参保人员在一、二、三级医院发生的起付参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支标准至最高支付限额的医疗费用，统筹基金支付比例分别为付比例分别为60%60%、55%55%、50%.50%.参保人员连续缴费每满参保人员连续缴费每满3 3年，住院费用支年，住院费用支付比例提高付比例提高1 1个百分点，最高提高个百分点，最高提高5 5个百分点。个百分点。参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异血病放化疗、尿
7、毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等治疗等4 4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用，统筹基金按住院的标准支付费用，统筹基金按住院的标准支付。12医疗保险定岗医师培训课件 四、就医管理四、就医管理 城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定城镇居民基本医疗保险实行医疗服务定点管理和协议管理。点管理和协议管理。13医疗保险定岗医师培训课件三、基本医疗保险概念 即国家在既定的社会政策下，通过立法手段，建立医疗保险基金，当社会劳动者患病需要诊断、检查和治疗时，由国家和社会为其提供必要的医疗费用和服务帮助的一种社会保险制度。14医疗保险定岗医师培训课件 经济立法经济立法劳动立法劳动
8、立法立法范畴立法范畴由自主经营的人民保险公司自行经由自主经营的人民保险公司自行经营，围绕合同管理，不涉及社会服营，围绕合同管理，不涉及社会服务。发生亏损时，财政不予弥补。务。发生亏损时，财政不予弥补。以各级政府主管社保的职能部门以各级政府主管社保的职能部门及所属的社保事业机构为主体。及所属的社保事业机构为主体。发生亏损时，财政承担弥补责任。发生亏损时，财政承担弥补责任。管理体制管理体制着眼于一次性经济补偿。着眼于一次性经济补偿。着眼于长期基本生活的保障着眼于长期基本生活的保障待遇水平待遇水平建立在商业契约关系上，本着建立在商业契约关系上，本着“多投多投多保，少投少保，不投不保多保，少投少保，不
9、投不保”的原则的原则确定待遇水平，待遇给予付一般是一确定待遇水平，待遇给予付一般是一次性的。次性的。建立在劳动关系上，只要劳动者建立在劳动关系上，只要劳动者履行了为社会贡献劳动的义务，履行了为社会贡献劳动的义务，并缴纳了一定的费用，就能享受并缴纳了一定的费用，就能享受保险待遇。保险待遇。权利与义权利与义务的关系务的关系给予经济补偿，减轻一时的损失。给予经济补偿，减轻一时的损失。保障其基本生活，有利于维护社保障其基本生活，有利于维护社会公平，保持社会稳定。会公平，保持社会稳定。保险的保险的作用作用自然人自然人劳动者及其供养的直系亲属。劳动者及其供养的直系亲属。保险对象保险对象是人民保险公司运用经
10、济补偿手段经是人民保险公司运用经济补偿手段经营的一种保险，是国家经济活动的一营的一种保险，是国家经济活动的一个方面，以自愿参保为原则，具有盈个方面，以自愿参保为原则，具有盈利性质。利性质。是国家的一种社会政策和劳动政是国家的一种社会政策和劳动政策，是通过国家或地方立法强制策，是通过国家或地方立法强制执行的，它是社会福利事业，具执行的，它是社会福利事业，具有非盈利性质。有非盈利性质。属性属性商业保险商业保险社会保险社会保险区别区别四、社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别四、社会医疗保险与商业医疗保险的主要区别15医疗保险定岗医师培训课件16医疗保险定岗医师培训课件社会医疗救助社会医疗救助大额医疗
11、费救助大额医疗费救助公务员医公务员医疗补助疗补助补充医补充医疗保险疗保险基本医疗保险基本医疗保险商业医疗保险商业医疗保险17医疗保险定岗医师培训课件个人医疗帐户个人医疗帐户住院及门诊特定住院及门诊特定项目医疗待遇项目医疗待遇个人自负医疗费用个人自负医疗费用普通门诊普通门诊医疗待遇医疗待遇公务员公务员医疗补助医疗补助补充补充医疗保险医疗保险个个人自付医疗费用人自付医疗费用18医疗保险定岗医师培训课件医疗保险基本政策规定医疗保险基本政策规定19医疗保险定岗医师培训课件 城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合户相结合 统筹基金统筹基金为参保人
12、住院及门诊慢性病补助提供为参保人住院及门诊慢性病补助提供 横向互助共济横向互助共济 大病医疗费（住院、慢性病）大病医疗费（住院、慢性病）联网联网或手工结算或手工结算 个人帐户个人帐户为参保人门诊建立为参保人门诊建立 纵向积累纵向积累 门门(急）急）诊基本医疗费诊基本医疗费POS机刷卡划扣机刷卡划扣 分开管理，分开核算，分开管理，分开核算，划定社会保障与个人保障的责任，划定社会保障与个人保障的责任，建立分担机制和约束机制。建立分担机制和约束机制。20医疗保险定岗医师培训课件基本医疗基本医疗保险基金保险基金统筹基金统筹基金个人帐户个人帐户普通门（急）普通门（急）诊医疗费诊医疗费指定慢性病指定慢性病
13、门诊医疗费门诊医疗费住院医疗费住院医疗费21医疗保险定岗医师培训课件 城镇职工以本人的缴费工资为基数，不城镇职工以本人的缴费工资为基数，不满满4545周岁的按周岁的按3 3划入，划入，4545周岁及其以上周岁及其以上的按的按3.63.6划入；退休人员以本人基本养划入；退休人员以本人基本养老金为基数，按老金为基数，按4 4划入。享受国家公务划入。享受国家公务员补助的人员，个人帐户另外增加员补助的人员，个人帐户另外增加2 2。参加医疗保险的个体劳动者达到法定退参加医疗保险的个体劳动者达到法定退休年龄，并享受养老金待遇后方能建立休年龄，并享受养老金待遇后方能建立个人帐户。个人帐户。22医疗保险定岗医
14、师培训课件城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集城镇居民基本医疗保险统筹基金按照以下标准筹集 （一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）（一）成年居民（指一般城镇居民、老年城镇居民）按每人每年按每人每年230230元的标准筹集。其中一般城镇居民政元的标准筹集。其中一般城镇居民政府补助府补助6060元，个人缴纳元，个人缴纳170170元；老年城镇居民政府补元；老年城镇居民政府补助助100100元，个人缴纳元，个人缴纳130130元；低保对象和重度残疾人员元；低保对象和重度残疾人员政府补助政府补助200200元，个人缴纳元，个人缴纳3030元。元。（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年
15、儿童）（二）未成年居民（指中小学阶段学生、少年儿童）按每人每年按每人每年9090元的标准筹集。其中政府补助元的标准筹集。其中政府补助4040元，个元，个人缴纳人缴纳5050元；低保对象和重度残疾人员政府补助元；低保对象和重度残疾人员政府补助7070元，元，个人缴纳个人缴纳2020元。元。23医疗保险定岗医师培训课件 个人所有，可结转使用个人所有，可结转使用 专用于医疗，不提现、不挪用专用于医疗，不提现、不挪用 支付范围：支付范围：1.1.门诊、急诊的基本医疗费用门诊、急诊的基本医疗费用 2.2.住院、门诊特定项目基本医疗费用中，住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用应由个人负担的
16、费用 3.3.持外配处方到定点零售药店配药或购买持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用基本医疗保险范围内非处方药的费用 24医疗保险定岗医师培训课件劳动保障劳动保障咨询热线咨询热线12333持持身身份份证证或或医医保保卡卡医保信息系统查询医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行电话查询制卡银行任一制卡银行任一营业网点查询营业网点查询个人医疗帐户注资个人医疗帐户注资情况及有关数据情况及有关数据个人医疗帐户余额个人医疗帐户余额及消费情况及消费情况25医疗保险定岗医师培训课件 支取条件：支取条件：出国（境）定居出国（境）定居 将医疗保险关系转移至本统筹地区外将医疗保险关系
17、转移至本统筹地区外 死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取疗保险或在本统筹区外的继承人领取 符合支取条件的，由单位经办人办理有关支符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续取手续26医疗保险定岗医师培训课件卡的挂失卡的挂失 遗失、损坏的，持本人身份证及到市医疗保险处办理遗失、损坏的，持本人身份证及到市医疗保险处办理挂失手续挂失手续挂失期间医保待遇挂失期间医保待遇 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；卡的继续使用卡的继续使用 在变动单位等情况下，医保卡可继续使用，不需更换在变动单位等情况下
18、，医保卡可继续使用，不需更换27医疗保险定岗医师培训课件 用人单位缴纳的基本医疗保险费划入用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余部分和个体参保者个人帐户后的其余部分和个体参保者缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由缴纳的医保费全部纳入统筹基金，由医疗保险经办机构纳入社会保险财政医疗保险经办机构纳入社会保险财政专户，用于支付参保人符合报销规定专户，用于支付参保人符合报销规定的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。的住院医疗费及慢性病种门诊医疗费。28医疗保险定岗医师培训课件 门诊就医门诊就医 零售药店购药或配药零售药店购药或配药 联网医院住院就医和结算联网医院住院就医和结算 转诊和异地医疗费用报销
19、管理转诊和异地医疗费用报销管理 门诊慢性病就医和结算门诊慢性病就医和结算29医疗保险定岗医师培训课件30医疗保险定岗医师培训课件专人专用的医疗保险卡专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点医疗机构市内任何一间医保定点医疗机构付费时出示医保卡付费时出示医保卡个人帐户金不能透支个人帐户金不能透支 31医疗保险定岗医师培训课件 挂号挂号 就诊就诊 交费出示医保卡（个人帐户金或交费出示医保卡（个人帐户金或 现金）现金）检查、治疗、取药检查、治疗、取药32医疗保险定岗医师培训课件 急性急性疾病不得超过疾病不得超过3 3日量；日量；普通慢性普通慢性疾病不得超过疾病不得超过7 7日量；日量；患有患有特殊慢性
20、疾病特殊慢性疾病且病情稳定需且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过长期服用同一类药物的，不得超过1515日量。日量。33医疗保险定岗医师培训课件34医疗保险定岗医师培训课件v购药购药（非处方）（非处方）v配药配药（持定点医疗机构外配处方）（持定点医疗机构外配处方）专人专用的医疗保险卡专人专用的医疗保险卡市内任何一间医保定点零售药店市内任何一间医保定点零售药店个人帐户金不能透支个人帐户金不能透支非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付非医保用药范围的药品费用由参保人现金支付35医疗保险定岗医师培训课件36医疗保险定岗医师培训课件 参保患者可在全市统一的定点医院网络内自主参保患者可在全市统一的
21、定点医院网络内自主选择就医医院，跨县（区）就医须报参保地医选择就医医院，跨县（区）就医须报参保地医疗保险处备案。疗保险处备案。1.1.住院手续。参保人员住院时，需填写住院手续。参保人员住院时，需填写滨州市城镇居民基本医疗保险住院登记表，滨州市城镇居民基本医疗保险住院登记表，经参保登记单位审核备案后，持社会保障卡到经参保登记单位审核备案后，持社会保障卡到定点医院办理住院手续。定点医院经诊断确认定点医院办理住院手续。定点医院经诊断确认符合住院条件后在住院登记表签署意见，符合住院条件后在住院登记表签署意见，通过社会保障卡和患者指纹确认参保人员身份。通过社会保障卡和患者指纹确认参保人员身份。暂未领取社
22、会保障卡的参保人员，可持居民身暂未领取社会保障卡的参保人员，可持居民身份证和户口本办理住院手续，医院对参保患者份证和户口本办理住院手续，医院对参保患者身份进行重点审核确认。身份进行重点审核确认。37医疗保险定岗医师培训课件 2.2.急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在急诊住院手续。危重病人可先到定点医院住院，在3 3个工作日内办理住院手续。遇紧急病症可就近住院，病情个工作日内办理住院手续。遇紧急病症可就近住院，病情稳定后转入定点医院。稳定后转入定点医院。3.3.异地住院手续。异地住院手续。长期异地居住的参保人员，可选择长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写异
23、地居住就医一家当地医疗保险定点医院就医，并填写异地居住就医定点医院登记表，通过参保登记单位备案后报医疗保险定点医院登记表，通过参保登记单位备案后报医疗保险处审核登记。住院时，须在处审核登记。住院时，须在3 3个工作日内，将住院日期、个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和医疗保险处备案。单位和医疗保险处备案。4.4.转院手续。对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重转院手续。对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。办理转院手续，由本疑难病症，可申请向市外医院转诊。办理转院手续，由本
24、市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写滨州市城市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表报医疗保险处审批。镇居民基本医疗保险转院审批表报医疗保险处审批。5.5.意外伤害和生育住院手续。参保人员发生无责任人的意外伤害和生育住院手续。参保人员发生无责任人的意外伤害事故，或因计划内生育需要住院的，应填写滨意外伤害事故，或因计划内生育需要住院的，应填写滨州市城镇居意外伤害或生育住院登记表，持有关证明报州市城镇居意外伤害或生育住院登记表，持有关证明报参保登记单位审核后，报医疗保险处进行调查确认，然后参保登记单位审核后，报医疗保险处进行调查确认，然后办理住院手续。办理住
25、院手续。38医疗保险定岗医师培训课件 1.1.定点医疗结算：参保人员在定点的医院、定点医疗结算：参保人员在定点的医院、社区门诊就医的，只需支付应由本人负担的医疗社区门诊就医的，只需支付应由本人负担的医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗费用，应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构垫付，医疗保险管理机构与之定期结算。机构垫付，医疗保险管理机构与之定期结算。2.2.非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、非定点医疗结算。参保人员因急症、转院、异地居住等原因经批准在非定点医院住院发生的异地居住等原因经批准在非定点医院住院发生的医疗费用，由本人全额垫付，出院后通过参保登医疗费用，由本人全额垫付
26、，出院后通过参保登记单位填写医疗费用结算申报表，并附转记单位填写医疗费用结算申报表，并附转院审批表或住院登记表及医疗费用发票、院审批表或住院登记表及医疗费用发票、费用清单、病例复印件、出院诊断证明等有效资费用清单、病例复印件、出院诊断证明等有效资料，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。料，持社会保障卡向参保地经办机构申请结算。完成结算手续后，将报销的医疗费用通过社会保完成结算手续后，将报销的医疗费用通过社会保障卡直接支付给参保人员本人。障卡直接支付给参保人员本人。39医疗保险定岗医师培训课件 外伤性疾病范畴外伤性疾病范畴 外伤性疾病是指由于致伤因子作用于肌体外伤性疾病是指由于致伤因子作用于肌
27、体,导导致肌体组织连续性破坏或功能性障碍的疾病。致肌体组织连续性破坏或功能性障碍的疾病。包括包括:机械性损伤机械性损伤(传统意义上的创伤传统意义上的创伤,如交通如交通伤、切割伤、枪弹伤等各种开放或闭合性损伤、切割伤、枪弹伤等各种开放或闭合性损伤伤)；物理性损伤；物理性损伤(如冻伤、热液烫伤等如冻伤、热液烫伤等)；化；化学性损伤学性损伤(如强酸强碱烧伤、毒气伤等如强酸强碱烧伤、毒气伤等)；生；生物性损伤物性损伤(毒蛇咬伤等毒蛇咬伤等)。40医疗保险定岗医师培训课件 为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理为加强城镇职工基本医疗保险支付范围管理,防防止工伤、交通伤、自杀自残等医保支付范围外医止工伤、
28、交通伤、自杀自残等医保支付范围外医疗费挤占统筹基金的现象发生疗费挤占统筹基金的现象发生,对外伤性疾病采对外伤性疾病采取手工审批的办法。取手工审批的办法。参保人因外伤性疾病到定点医院进行住院登记时，参保人因外伤性疾病到定点医院进行住院登记时，各定点医院住院处将滨州市医疗保险参保人员各定点医院住院处将滨州市医疗保险参保人员外伤性疾病住院审批表交与参保人（或亲属），外伤性疾病住院审批表交与参保人（或亲属），参保人（或亲属）持审批表经主管医师签字参保人（或亲属）持审批表经主管医师签字后，交由医院医保处盖章确认，再送市医疗保险后，交由医院医保处盖章确认，再送市医疗保险处处“办证转诊办证转诊”窗口进行复核
29、，各医院根据市医窗口进行复核，各医院根据市医疗保险处审批意见，进行联网登记、结算报销。疗保险处审批意见，进行联网登记、结算报销。41医疗保险定岗医师培训课件 1 1、定岗医师对外伤性疾病发生原因、经过要、定岗医师对外伤性疾病发生原因、经过要认真询问，仔细核实，如实填写，不得以认真询问，仔细核实，如实填写，不得以“摔摔伤、跌伤等伤、跌伤等”词语进行简单、模糊概述，更不词语进行简单、模糊概述，更不得不经过调查，随意捏造事实或有意编造虚假得不经过调查，随意捏造事实或有意编造虚假情况。经市医疗保险处调查发现存在隐瞒、虚情况。经市医疗保险处调查发现存在隐瞒、虚构事实的，参保人发生一切医疗费用由各医院构事
30、实的，参保人发生一切医疗费用由各医院承担，并将调查结果记入全年考核成绩。承担，并将调查结果记入全年考核成绩。42医疗保险定岗医师培训课件 2 2、参保人进行外伤性疾病申请时，各定、参保人进行外伤性疾病申请时，各定点医院应及时向参保人说明办理审批相点医院应及时向参保人说明办理审批相关手续，不得出现推诿扯皮现象。关手续，不得出现推诿扯皮现象。3 3、外伤性住院审批表一式两份，定点医、外伤性住院审批表一式两份，定点医院和市医疗保险处各持一份，审批表院和市医疗保险处各持一份，审批表在各定点医院与医保处进行费用结算时在各定点医院与医保处进行费用结算时一并上报。各定点医院不得为非经过审一并上报。各定点医院
31、不得为非经过审批的外伤性疾病进行联网结算，否则相批的外伤性疾病进行联网结算，否则相关医疗费用由医院承担。关医疗费用由医院承担。43医疗保险定岗医师培训课件 参保人在本市联网定点医院住院，办参保人在本市联网定点医院住院，办理完联网登记手续后，出院时到住院理完联网登记手续后，出院时到住院处联网报销。住院费用先由医保处进处联网报销。住院费用先由医保处进行微机联网审核，符合规定的费用再行微机联网审核，符合规定的费用再按比例报销，参保人只需在住院处缴按比例报销，参保人只需在住院处缴纳个人应负担部分的费用即可，结算纳个人应负担部分的费用即可，结算单据不再报销。单据不再报销。44医疗保险定岗医师培训课件 市
32、外医院转诊住院或异地居市外医院转诊住院或异地居住人员异地定点医院住院和住人员异地定点医院住院和报销报销45医疗保险定岗医师培训课件 对于本市医院不能诊治和不能确诊的对于本市医院不能诊治和不能确诊的危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。危重疑难病症，可申请向市外医院转诊。参保人确因病情需要转往市外上级医院诊参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，应办理转院手续，由本市三级医院治时，应办理转院手续，由本市三级医院提出意见，通过参保登记单位填写滨州提出意见，通过参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险转院审批表报市城镇居民基本医疗保险转院审批表报参保地经办机构审批。参保地经办机构审批。46医疗保险
33、定岗医师培训课件 参保人员因突发急病到就近非定点医疗参保人员因突发急病到就近非定点医疗机构住院治疗，或外出期间突发疾病在市外机构住院治疗，或外出期间突发疾病在市外就近住院的，须在就近住院的，须在3 3个工作日内通过医院和个工作日内通过医院和参保登记单位填写住院登记表报经办机参保登记单位填写住院登记表报经办机构备案。待病情稳定后应及时转入定点医疗构备案。待病情稳定后应及时转入定点医疗机构治疗。机构治疗。47医疗保险定岗医师培训课件 长期异地居住的参保人员，可选择一长期异地居住的参保人员，可选择一家当地医疗保险定点医院就医，并填写家当地医疗保险定点医院就医，并填写滨州市城镇居民基本医疗保险异地居住
34、滨州市城镇居民基本医疗保险异地居住就医定点医院登记表，通过参保登记单就医定点医院登记表，通过参保登记单位备案后报经办机构审核登记。住院时，位备案后报经办机构审核登记。住院时，须在须在3 3个工作日内，将住院日期、医院名个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地参保登记单位和经办机构备案。参保登记单位和经办机构备案。48医疗保险定岗医师培训课件门诊慢性病就医和结算门诊慢性病就医和结算49医疗保险定岗医师培训课件 恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症恶性肿瘤（白血病）门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并门
35、诊透析、脏器官移植抗排异治疗、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、高血压病压病期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿期（有心、脑、肾并发症之一者）、类风湿病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、病（活动期）、肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞脑出血（脑梗塞）恢复期、慢性病毒性肝炎、阻塞性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心性肺气肿、慢性心力衰竭、慢性房颤、冠心病、心肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小肌病（原发性）、消化性溃疡、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能
36、衰竭、再生障碍球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭、再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、精神分裂症、结核。病、精神分裂症、结核。50医疗保险定岗医师培训课件 参保人患慢性病可持住院病历复
37、印件、医院诊参保人患慢性病可持住院病历复印件、医院诊断证明、近期化验或检查报告复印件、两张断证明、近期化验或检查报告复印件、两张1 1寸照寸照片于规定时间报于市医保处办理手续（鉴定资料一片于规定时间报于市医保处办理手续（鉴定资料一经交付，不再退还，若有他用，请提前复印），并经交付，不再退还，若有他用，请提前复印），并领取慢性病鉴定诊断书。经鉴定审核符合条件领取慢性病鉴定诊断书。经鉴定审核符合条件的，由市医保处发给基本医疗保险慢性病证。的，由市医保处发给基本医疗保险慢性病证。参保人每年参保人每年1 1月须持慢性病证到市医保处注册。月须持慢性病证到市医保处注册。办理慢性病证两年以上的，市医保处会通
38、知参办理慢性病证两年以上的，市医保处会通知参保人重新鉴定。保人重新鉴定。51医疗保险定岗医师培训课件 办有慢性病证的参保人须在慢办有慢性病证的参保人须在慢性病证后所附的定点医院和药店就医取性病证后所附的定点医院和药店就医取药，交易时须现金支付，刷医保药，交易时须现金支付，刷医保ICIC卡的费卡的费用不做报销处理，非定点医院和药店的费用不做报销处理，非定点医院和药店的费用发票也不做报销处理。参保人在医院就用发票也不做报销处理。参保人在医院就医时须保存好发票和处方；药店购药时参医时须保存好发票和处方；药店购药时参保人要保存好发票，发票上要注明药物明保人要保存好发票，发票上要注明药物明细和价格，年底
39、由单位统一装订送市医保细和价格，年底由单位统一装订送市医保处报销。处报销。52医疗保险定岗医师培训课件 参保人员患有恶性肿瘤放化疗、白血参保人员患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等异治疗等4 4种规定慢性病的，可通过参保登种规定慢性病的，可通过参保登记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保记单位填写滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病鉴定表，报经办机构进行鉴险门诊大病鉴定表，报经办机构进行鉴定、登记后颁发滨州市城镇居民基本医定、登记后颁发滨州市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证，患者持社会保疗保险门诊大病医疗证，患者持社会保障卡和门诊
40、大病医疗证到门诊大病定障卡和门诊大病医疗证到门诊大病定点医疗机构就诊和联网结算。点医疗机构就诊和联网结算。53医疗保险定岗医师培训课件 补助费只对患者所核定病种的治疗补助费只对患者所核定病种的治疗费及门诊检查给于补助，其他疾病的门费及门诊检查给于补助，其他疾病的门诊费由本人承担。慢性病报销将严格按诊费由本人承担。慢性病报销将严格按照山东省基本医疗保险和工伤保险药照山东省基本医疗保险和工伤保险药品目录进行审核，目录外药品不做报品目录进行审核，目录外药品不做报销处理。销处理。54医疗保险定岗医师培训课件 城镇居民：一个医疗保险年度内首次住院的城镇居民：一个医疗保险年度内首次住院的,起付标准分别为起
41、付标准分别为:三级医院三级医院500500元元;第二次住院第二次住院的的,起付标准减半起付标准减半;第三次住院的第三次住院的,取消起付线。取消起付线。城镇职工：一个医疗保险年度内首次住院的城镇职工：一个医疗保险年度内首次住院的,起付标准分别为起付标准分别为:三级医院三级医院600600元元;第二次住院第二次住院的的,三级医院三级医院500500元元;第三次住院的第三次住院的,取消起付线。取消起付线。在一个医疗保险年度内在一个医疗保险年度内,统筹基金最高支付统筹基金最高支付限额为限额为:成年居民成年居民3 3万元万元,未成年居民未成年居民5 5万元。万元。一个医疗保险年度内一个医疗保险年度内,未
42、发生医疗费用的未发生医疗费用的参保人员参保人员,下一年度基本医疗保险统筹基金最下一年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高高支付限额提高10001000元。元。55医疗保险定岗医师培训课件住院病人如何支付医疗费举例：某在职参保人员在我院首次住院发生医疗费15670元个人自负一 起付标准：第一次住院600元，第二次住院500元第三次住院的,取消起付线600元二全额自负：1、空调费，救护车费100元；2、自费药品100元。200元三部分自负：1、2000元乙类药品首先自负2000*10%=200元2、单价在100元以上的检查治疗400元，首先自负400*10%=40元 3、大型检查CT、彩超或体内
43、植入材料费500元，首先自负500*20%=100元 340元四 全额统筹内自付：（15670-600-200-340）*25%=3632.50元3632.50元五 个人自负总额：600+200+340+3632.5=4772.50元4772.50元六 统筹内报销：（15670-600-200-340）*75%=10897.50元10897.50元56医疗保险定岗医师培训课件 参保人员在一、二、三级医院发生的起付参保人员在一、二、三级医院发生的起付标准至最高支付限额的医疗费用标准至最高支付限额的医疗费用,统筹基金支统筹基金支付比例分别为付比例分别为60%60%、55%55%、50%50%。参保
44、人员连续缴费每满参保人员连续缴费每满3 3年年,住院医疗费用住院医疗费用支付比例提高支付比例提高1 1个百分点个百分点,最高提高最高提高5 5个百分点。个百分点。参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白参保人员经确认患有恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗等治疗等4 4种规定慢性病所发生的门诊大病医疗种规定慢性病所发生的门诊大病医疗费用费用,统筹基金按住院的标准支付。统筹基金按住院的标准支付。57医疗保险定岗医师培训课件 城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗实行社区定点限额管理实行社区定点限额管理,即即:
45、一个医疗保险一个医疗保险年度内年度内,在定点社区门诊发生的医疗费用在定点社区门诊发生的医疗费用,成年居民报销总额不超过成年居民报销总额不超过3030元元,未成年居未成年居民报销总额不超过民报销总额不超过2020元。元。一个医疗保险年度内一个医疗保险年度内,未发生医疗费未发生医疗费用的参保人员用的参保人员,下一年度普通门诊报销限下一年度普通门诊报销限额增加额增加1010元。元。58医疗保险定岗医师培训课件 因病情确需转院的因病情确需转院的,按照按照“逐级转诊、逐级转诊、先市内后市外、先省内后省外先市内后市外、先省内后省外”的原则办的原则办理转院手续。经批准转往市外住院诊治的理转院手续。经批准转往
46、市外住院诊治的,发生的符合规定的医疗费用发生的符合规定的医疗费用,先由参保人先由参保人员自行负担员自行负担10%,10%,剩余部分由统筹基金按规剩余部分由统筹基金按规定支付。定支付。59医疗保险定岗医师培训课件 因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒、参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事参与违法犯罪活动、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用；故以及其他责任事故引发的医疗费用；和不能提供有效票据或有效原始资料的和不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗、材料等费用，医保统筹基检查、治疗、材料等费用，医保统筹基金不予支付。金不予支付。60医疗保险定岗医师培训课件 根
47、据山东省、滨州市基本医疗保险药品目录根据山东省、滨州市基本医疗保险药品目录和诊疗项目及服务设施标准和诊疗项目及服务设施标准“三个目录三个目录”，对参，对参保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、保人住院医疗费按收费项目（如住院费、手术费、材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审材料费、详细用药检查治疗情况等）逐项进行审核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在核，扣除自费项目和部分自费项目后的费用，在起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人起付标准以上的部分，按下表比例报销。退休人员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与员个人负担比例为在职人员的一半，起付标准与在职人员相同。住院费用
48、医疗保险统筹基金每年在职人员相同。住院费用医疗保险统筹基金每年最高支付限额为最高支付限额为5 5万元。参保人年发生符合报销规万元。参保人年发生符合报销规定的医疗费用累计在定的医疗费用累计在5 5万元以上至万元以上至1010万元以下（含万元以下（含1010万元）的部分，参保人负担万元）的部分，参保人负担2525，医疗费用累，医疗费用累计在计在1010万元以上至万元以上至1515万元以下（含万元以下（含1515万元）的部万元）的部分，参保人负担分，参保人负担3030。61医疗保险定岗医师培训课件住院基本医疗费用住院基本医疗费用个人个人25-30%医疗补助医疗补助金支付金支付75-70%个人自付个人
49、自付25%起付标准费用起付标准费用基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付范围范围0-50-5万元万元自费费用自费费用大病费用大病费用5-10-15万万基本医保基本医保基金封顶线基金封顶线重大疾病补助重大疾病补助金封顶线金封顶线统筹金起付线统筹金起付线个人个人自费自费第一次住院第一次住院600600，第二次住院第二次住院500500，第三次取消起付线第三次取消起付线基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付三级医院三级医院75%62医疗保险定岗医师培训课件住院基本医疗费用住院基本医疗费用个人个人25-30%25-30%医疗补助医疗补助金支付金支付75-70%75-70%个人自付个
50、人自付个人自付个人自付50%起付标准费用起付标准费用基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付范围范围0-50-5万元万元自费费用自费费用大病费用大病费用5-5-10-1510-15万万基本医保基本医保基金封顶线基金封顶线重大疾病补助重大疾病补助金封顶线金封顶线统筹金起付线统筹金起付线个人个人自费自费第一次住院第一次住院500500，第二次住院第二次住院250250，第三次取消起付线第三次取消起付线基本医疗保险统筹基金支付基本医疗保险统筹基金支付三级医院三级医院50%63医疗保险定岗医师培训课件 滨州市医保、滨城区医保、博兴医保、滨州开发区医保首滨州市医保、滨城区医保、博兴医保、滨州开发
