1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史概述：l 患者，施仲樵，男性，80岁，于6.18 17:20因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天，再发加重4天入院。入院体查：T38，P96次/分，R20次/分，Bp180/96mmHg，神志呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射存在，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音，双下肢无浮肿，全身多处陈旧性压疮。辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，少量心包积液。血气示：PH 7.475，Pco2,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l B
2、E-5.8mmol/l，SO2 70%，血生化示：k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr（血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常规:WBC 6.47109/L、N（中性粒细胞）92.31%、L（淋巴细胞）3.62%；心电图示窦性心动过速。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l入院诊断：1、肺部感染、少量心包积液 2、高血压性心脏病、心律失常 3、高血压病（3级）很高危 4、脑出血后遗症期 5、脑梗塞后遗症 6、2型糖尿病 7、前列腺增生 8、心功能
3、2级本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 诊疗计划：l 1、完善三大常规，生化、血清肌钙蛋白、BNP、CRP、血气,床边心电图等相关检查。l 2、治疗上抗感染，止咳化痰、抑酸护胃、降压等处理l 3、告病危，监测生命体征l 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 6月18日入院当天晚上出现血压下降，血氧饱和度下降，波动50到80%，查体神志呈浅昏迷状，呼吸急促，考虑急性呼吸衰竭导致一过性血压下降，立即吸痰，加强补液，并请麻醉科会诊协助行气管插管。插管后连接呼吸机辅助呼吸，应用
4、多巴胺组升压，静脉补液，加强吸痰、翻身、拍背，密切观察病情。l 6月22日血压控制较好，暂停多巴胺应用，考虑年龄大，血管弹性差，无法静脉输液，给予穿刺右锁骨下深静脉置管，因气管插管无法留置胃管，只能加强静脉营养。l 6月24日患者气管插管下低流量鼻导管吸氧，指脉氧尚可，超过12小时，故拔管。l 6月25日给予留置鼻胃管进行鼻饲留置饮食。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断：l 清理呼吸道无效：与痰液积聚、无法咳痰有关l 气体交换受损：与气道内痰积聚、肺部感染有关l 活动无耐力：与氧的供需失调有关l 自理生活缺陷:与疾病限制绝对
5、卧床、乏力有关l 营养缺乏：与病情重无法进食有关l 焦虑：与担心疾病预后有关l 皮肤完整性受损：长期卧床有关l 呼吸形态改变：与使用人工气道机械呼吸有关本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断l舒适的改变、便秘、焦虑等l潜在并发症：窒息的危险、感染性休克本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清理呼吸道无效相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳嗽有关l 1）环境：维持合适的室温（18-20）和湿度（50-60）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。l 2)饮食的护理
6、：给予鼻饲留置饮食，足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。l 3）雾化吸入和胸部叩击l 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染l 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴l 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。潜在并发症相关因素：感染性休克l 1）病情监测:生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血压下降、脉压变小、体温不
7、升或高热，呼吸困难等。l 2）吸氧:给予吸氧维持PO260mmhg，改善缺氧状况l 3）补充血容量：建立两条静脉通道，维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血管内凝血。l 4）用药的护理：给予多巴胺等血管活性药物l 5）控制感染l 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压疮的护理：l 1、定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每1、2小时翻身1次，使用压疮保护贴。l 2、保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。l 3、局部护理：每天清
8、除疮面坏死组织，彻底清洁消毒l 4、重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮食。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃管护理：1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。3鼻饲期间保持口腔卫生。4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38左右为宜。灌注量不宜过多（以200ml为宜），以免呕吐。灌注间隙时间不应少于2小时。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清理呼吸道无效相关因素：与痰液积聚有关l 1.营造良好的治疗
9、环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%；l 2.给予营养丰富，易消化的食物；l 3.注意休息；生理和心理；l 4.加强心理方面的护理或支持；l 5.观察病情变化；本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。气体交换受损相关因素：与气道内痰液积聚、肺部感染有关护理措施l 1）保持室内空气新鲜l 2）给患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳痰，从而减轻呼吸困难，持续高流量吸氧（面罩）l 3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出 l 4）心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气l 5）按医嘱给予雾化及化痰药
10、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。活动无耐力相关因素：与氧的供需失调有关护理措施：l 1）绝对卧床l 2）做好生活护理l 3)制定活动计划，指导患者进行能够耐受的活动本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。焦虑相关因素：与担心疾病预后有关护理措施：l 1)评估患者焦虑的原因、程度l 2）向患者做好疾病相关知识宣教、配合治疗及护理的必要性l 3）多与患者沟通，做好心理护理，鼓励家属多与患者沟通，建立信心减轻焦虑情绪l 4）必要时使用镇静剂本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科
11、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自理生活缺陷相关因素:与疾病限制绝对卧床、乏力有关护理措施：l1）加强基础护理和生活护理l2）将呼叫器放在患者伸手可及之处l3）经常巡视病人，以满足患者所需本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重点：气管插管的护理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l三、气道管理l四、气囊管理l五、加强基础护理l六、尽早给予胃肠营养。l七、心理社会支持l八、拔管程序：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，
12、请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、病情观察：l1、呼吸系统 l2、循环系统 l3、腹部情况l4、尿量：l5、体温：本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1、呼吸系统l
13、监测血氧饱和度；密切监测病人自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步；l观察两侧胸廓动度、听诊呼吸音是否对称；l胸部x线检查，了解气管插管的位置；l血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况的重要指标，及时、动态的观察病人情况；l根据检查结果及时调节呼吸机参数；观察痰量、颜色及性状的改变。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2、循环系统l机械通气 病人可出现血压下降，心率改变，心律失常l原因：正压通气使肺泡容积增加挤压心包腔，胸内压增高使回心血量减少，心排出量下降，导致血压下降。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；
14、如有不当之处，请联系网站或本人删除。减弱。l造成原因：机械通气的病人，由于人机配和欠佳，通气量过大，使病人吞入过多气体；长时间卧床不动，造成肠蠕动减慢。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。状、比重及渗透压的变化。l5、体温：体温的上升与下降。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l1、气道的湿化和温化 l2、在气道管理方面还需要进一步湿化 l3、保持气管导管通畅本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l 气管插管的病人失去
15、了上呼吸道的温湿化功能将导致气管、支气管粘膜水分的过度丢失，若不对吸入气体进行湿化和温化，将导致粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱或消失、排痰不畅，进而可能导致气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症的发生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。l通过吸出的痰液、湿化情况，选用湿化液，选用0.9%NS+盐酸氨溴索，盐酸氨溴索是溶解粘液的祛痰药，能裂解痰中的酸性粘多糖，抑制酸性粘多糖在腺体杯状细胞中的合成，降低痰液的粘稠度，还有抗氧化的作用，增加抗生素的作用。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或
16、本人删除。l吸痰时严格无菌操作，由于人工气道的建立，破坏了正常呼吸的生理性保护功能，加之危重病人抵抗力下降，无疑增加了感染的机会。因此我们在工作中更要严格执行无菌操作，认真执行“六步洗手法”，戴口罩，一次性吸痰管要每次更换防止医源性肺部感染，口腔、气管吸痰管要严格分开。每次吸痰做到一次一管一手套。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。规范吸痰：l根据气管导管口径的不同，选择不同口径的吸痰管，吸痰管最大外应小于气管内导管内径的/。以免堵塞气道，吸痰管插入深度以气管插管再延长1cm为宜，吸痰前后吸入纯氧2min，每次吸引不超过15秒。严格无
17、菌技术操作。吸痰过程动作轻柔、准确、快速。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、气囊管理l临床上多用低压高容量气囊气管导管、在操作中一般不需要气囊放气，选择导管型号要适宜，根据病人的循环情况及充气。充气一般510ml，压力在25mmHg(1mmHg=0.1333kPa)以下。l最理想的气囊压力为有效封闭气囊与气囊间隙的最小压力，称为最小封闭压力，本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。最小封闭压力寻找步骤 l将听诊器放置于颈部及气管部位，给气囊充气、听不到气流声，l正压通气时，
18、逐渐从气囊抽气指导吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止。l定期气囊放气主要解决的问题：避免气管粘膜长时间受压引起溃疡或坏死。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五、加强基础护理l口腔护理每日2次。l卧位舒适，为预防呼吸机相关性肺炎采取床头摇高30-50度。l加强皮肤护理预防压疮的发生。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。六、尽早给予胃肠营养l维持正常的消化道功能，气管插管后病人属负氮平衡出汗多，消耗大，加强营养，为尽早脱机拔管做准备。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学
19、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心理社会支持l与机械通气病人交流的常用方法l一无声交流法l 1.写l 2.手势l 3.图画板或词组卡片l（二）有声交流法本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管，安排在上午拔管。l（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩或鼻导管，抬高床头40-90度角l（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，l（4）解除插管固定器，置吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。l（2）床旁备气管切开包。严重喉头水肿者，雾化吸入20分钟或静滴滴塞米松5mg仍无缓解者，则立即行气管切开。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸道管理是技术和艺术组合
