1、爱婴医院复审标准解读爱婴医院复审标准解读 管理专题管理专题永济市妇幼保健院永济市妇幼保健院 李国宝李国宝医学爱婴医院复核管理专题1培训内容培训内容爱婴医院复核实施方案爱婴医院复核实施方案20142014年爱婴医院复核标准年爱婴医院复核标准爱婴医院复核爱婴医院复核管理组工作流程管理组工作流程医学爱婴医院复核管理专题2爱婴医院复核实施方案爱婴医院复核实施方案医学爱婴医院复核管理专题3山西省卫生和计划生育委员会办公室文件晋卫办妇社201420号 山西省卫生和计划生育委员会办公室关于开展山西省卫生和计划生育委员会办公室关于开展爱婴医院复核评估工作的通知爱婴医院复核评估工作的通知各市卫生局（卫生计生委）
2、、委直医疗保健机构：为贯彻落实中华人民共和国母婴保健法、中国儿童发展纲要（2011-2020年）等法律法规及有关规定，根据国家卫生计生委关于开展爱婴医院复核的通知及山西省妇幼健康服务年活动实施方案有关要求，从今年起，将在全省范围内组织开展爱婴医院复核及评估工作。现将有关事宜通知如下：一 复核评估对象 已获得爱婴医院称号的医疗机构和拟创建爱婴医院的医疗机构。二、复核评估依据 助产机构爱婴指南（2014版）（见附件1）和医学爱婴医院复核管理专题42022-10-13复核评估程序复核评估程序 实施要求实施要求复核对象、标准、周期复核对象、标准、周期医学爱婴医院复核管理专题5一、一、复核对象、标准和周
3、期复核对象、标准和周期医学爱婴医院复核管理专题6本轮爱婴医院复核时间安排本轮爱婴医院复核时间安排医疗机构医疗机构2014年7月县（区）级卫计行政部门县（区）级卫计行政部门2014年9月地（市）级卫计行政部门地（市）级卫计行政部门2014年12月底前省级卫计行政部门省级卫计行政部门2015年3月底前国家卫生计生委妇国家卫生计生委妇幼健康服务司幼健康服务司2015年4月底前医学爱婴医院复核管理专题7二、复核程序二、复核程序（一）机构申请（一）机构申请u曾获得爱婴医院称号的医疗机构：曾获得爱婴医院称号的医疗机构：向所在地县（区）级卫生计生行政部门提交自评向所在地县（区）级卫生计生行政部门提交自评估报
4、告和复核申请。估报告和复核申请。未按要求提出复核申请的医疗机构，未按要求提出复核申请的医疗机构，不再保留爱不再保留爱婴医院称号。婴医院称号。医学爱婴医院复核管理专题8（二）县（区）级逐一复核（二）县（区）级逐一复核u 接到医疗机构复核申请接到医疗机构复核申请1 1个月内个月内u 复核不合格，限期复核不合格，限期1 1个月内整改后再申请个月内整改后再申请u 弄虚作假情节严重的，终止本轮复核资格弄虚作假情节严重的，终止本轮复核资格u 复核工作结束复核工作结束1 1个月内，上报复核报告个月内，上报复核报告二、复核程序、复核程序医学爱婴医院复核管理专题9（三）地（市）级抽样复核（三）地（市）级抽样复核
5、u 接到复核报告接到复核报告2 2个月内进行个月内进行u 随机抽样比例不低于该县应复核总数的随机抽样比例不低于该县应复核总数的20%20%u 不合格者，限期不合格者，限期1 1个月内整改后再复核个月内整改后再复核u 抽样复核合格率达抽样复核合格率达100%100%的县（区）参加省级复核的县（区）参加省级复核u 抽样复核结束后，上报复核报告抽样复核结束后，上报复核报告二、复核程序二、复核程序医学爱婴医院复核管理专题10（四）省级抽样复核并公布（四）省级抽样复核并公布u 接到复核报告接到复核报告2 2个月内进行个月内进行u 随机抽样比例不低于该地市申报总数的随机抽样比例不低于该地市申报总数的5%5
6、%。u 不合格的机构，限期不合格的机构，限期1 1个月内整改后再复核。个月内整改后再复核。u 省级抽样复核合格率达到省级抽样复核合格率达到100%100%，视同该地（市），视同该地（市）报送的爱婴医院全部合格。报送的爱婴医院全部合格。抽样复核工作结束后，应及时向社会公布。抽样复核工作结束后，应及时向社会公布。上报复核工作报告和爱婴医院名单。上报复核工作报告和爱婴医院名单。二、复核程序二、复核程序医学爱婴医院复核管理专题11（五）国家卫生计生委抽样核查（五）国家卫生计生委抽样核查督导检查督导检查暗暗 访访第三方评估第三方评估汇总、公布汇总、公布全国爱婴医院名单全国爱婴医院名单二、复核程序二、复核
7、程序医学爱婴医院复核管理专题12u 鼓励创建鼓励创建u 程序参照复核程序程序参照复核程序u 省（区、市）卫生计生行政部门负责省（区、市）卫生计生行政部门负责u 复核和创建工作统一部署、实施复核和创建工作统一部署、实施爱婴医院创建爱婴医院创建医学爱婴医院复核管理专题13三、组织实施三、组织实施医学爱婴医院复核管理专题14三、组织实施三、组织实施医学爱婴医院复核管理专题15爱婴医院复评估爱婴医院复评估标准标准医学爱婴医院复核管理专题16u20142014年年 爱婴医院复核标准爱婴医院复核标准u20022002年爱婴医院监督管理指南年爱婴医院监督管理指南一、框架一、框架PK医学爱婴医院复核管理专题1
8、720142014年：年：90%90%的新生儿在生后的新生儿在生后1 1小时内母婴皮小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间肤接触和早吸吮，时间3030分钟分钟标准第四条：早接触、早开奶标准第四条：早接触、早开奶20022002年：年：80%80%的新生儿在生后半小时内母婴皮的新生儿在生后半小时内母婴皮肤接触和早吸吮，时间肤接触和早吸吮，时间3030分钟分钟医学爱婴医院复核管理专题18u剖宫产新生儿脐带处理完毕剖宫产新生儿脐带处理完毕后，应与母亲进行局部皮肤接后，应与母亲进行局部皮肤接触。回室后补做母婴的皮肤接触。回室后补做母婴的皮肤接触和早吸吮。触和早吸吮。20022002：50%50%的剖宫产母亲
9、在的剖宫产母亲在手术室进行部分皮肤接触，回手术室进行部分皮肤接触，回房后半小时内补充做母婴皮肤房后半小时内补充做母婴皮肤接触并进行早吸吮接触并进行早吸吮u做好宣教，促进自然分娩，做好宣教，促进自然分娩，降低非医学需要剖宫产。降低非医学需要剖宫产。u制订降低剖宫产制度和措施。制订降低剖宫产制度和措施。20142014：促进自然分娩，近：促进自然分娩，近3 3年年非医学需要剖宫产率逐年降低。非医学需要剖宫产率逐年降低。（6+26+2分）分）标准第四条：剖宫产标准第四条：剖宫产医学爱婴医院复核管理专题19标准第十条：促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的标准第十条：促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的
10、产妇转给这些组织，并提供后续服务（产妇转给这些组织，并提供后续服务（1212分）分）（一）（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训（帮助社区建立母乳喂养支持组织，并开展人员培训（3 3分）分）向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支持（二）（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健工作（配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健工作（2 2分）分）结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗结合当地实际情况，通过一定方式把即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机构卫生机构（三）（三）建立母乳喂养咨询门诊（建立母乳喂养咨
11、询门诊（3 3分）分）每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊每周有固定的门诊时间，有专业人员接诊（四）（四）出院产妇的母乳喂养支持服务，出院产妇的母乳喂养支持服务，设立本机构热线电话并告知（设立本机构热线电话并告知（4 4分）分）培训接听咨询热线电话的工作人员、告知热线电话号码、保持热线畅通培训接听咨询热线电话的工作人员、告知热线电话号码、保持热线畅通2014医学爱婴医院复核管理专题20（一）具体指标（一）具体指标u 五个五个80%80%u 一个一个90%90%u 两个两个100%100%二、新复核标准的特点二、新复核标准的特点医学爱婴医院复核管理专题21u80%80%以上的产科、儿科医护人员能
12、够正确回答以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%80%以上的有关以上的有关母乳喂养问题。第二条（二）母乳喂养问题。第二条（二）-4-4分分u80%80%以上的孕产妇能够正确回答以下以上的孕产妇能够正确回答以下9 9个问题中的个问题中的7 7个。个。第三条（二）第三条（二）-4-4分分u80%80%以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。第五条（二）以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳方法。第五条（二）4 4分分u除有医学指征的新生儿外，除有医学指征的新生儿外，80%80%以上的新生儿出生后即开始以上的新生儿出生后即开始纯纯母乳喂养母乳喂养。第六条（一）。第六条（一）80%80%医学爱婴医院复核管理专题2
13、290%90%u90%90%以上的新生儿在生后以上的新生儿在生后1 1小时内进行母婴皮小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于间应不少于3030分钟。分钟。第四条（一）第四条（一）-2分分医学爱婴医院复核管理专题23100%100%u100%100%的孕产妇接受的孕产妇接受过母乳喂养的宣教，过母乳喂养的宣教，80%80%以上的孕产妇能以上的孕产妇能够正确回答以下够正确回答以下9 9个个问题中的问题中的7 7个。个。第第三条（二）三条（二）u在母婴同室内，在母婴同室内，100%100%母乳喂养的新生母乳喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶儿未
14、使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶嘴。嘴或安慰奶嘴。第九条（一）第九条（一）医学爱婴医院复核管理专题2412新复核标准的特点（新复核标准的特点（二）二）一票否决一票否决医学爱婴医院复核管理专题25六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或六、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征（饮料，除非有医学指征（1010分）分）除有医学指征，除有医学指征，80%80%以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。以上新生儿出生后即开始纯母乳喂养。1.母乳喂养儿：个性化的母乳喂养咨询指导。母乳喂养儿：个性化的母乳喂养咨询指导。2.有医学指征需添加配方奶的新生儿：遵循医嘱，在医疗文书中有医学指征需添加配方奶的新生儿：
15、遵循医嘱，在医疗文书中要记录医学指征、要记录医学指征、使用配方奶的数量和次数使用配方奶的数量和次数。3.混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。混合喂养儿：乳旁加奶或用小勺、奶杯。4.制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。5.医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经医院所需奶粉应从零售渠道购买，不得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助。（一票否决）营单位的馈赠和赞助。（一票否决）医学爱婴医院复核管理专题26七、实行
16、七、实行2424小时母婴同室（小时母婴同室（1010分）分）除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应2424小时在小时在一起，每天分离的时间不超过一起，每天分离的时间不超过1 1小时。小时。1.取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床2.新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一小时3.母婴分离要有医学指征母婴分离要有医学指征4.产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力医学爱婴医院复核管理专题27爱婴医院复核爱婴医院复核管理组工作流程管理组工作流程医学爱婴医
17、院复核管理专题28复核评审分组各占比例复核评审分组各占比例医学爱婴医院复核管理专题29u听汇报听汇报u查阅文字材料查阅文字材料u查看现场环境查看现场环境u口头询问口头询问u电话回访电话回访u分值统计分值统计u监考（监考（10名）名）医学爱婴医院复核管理专题301 1、爱婴医院十项措施落实情况；、爱婴医院十项措施落实情况；2 2、领导小组、技术指导小组工作情况；、领导小组、技术指导小组工作情况；3 3、汇报时间、汇报时间1515分钟；分钟；4 4、PPTPPT文件，图文并茂。文件，图文并茂。医学爱婴医院复核管理专题31u20142014年度计划、检查、活动、总结年度计划、检查、活动、总结u督导、
18、计划落实、工作记录、持续性改进督导、计划落实、工作记录、持续性改进u医院提供相关的记录，如：开会记录，检查记录，医院提供相关的记录，如：开会记录，检查记录，问题解决的方法。问题解决的方法。u检查方法：查看文件、记录检查方法：查看文件、记录医学爱婴医院复核管理专题32u张贴张贴本院促进母乳喂养成功的十项措施本院促进母乳喂养成功的十项措施WHOWHO促促进母乳喂养成功的十项措施进母乳喂养成功的十项措施国际母乳代用品销国际母乳代用品销售守则售守则（3 3个十条）个十条）u本院促进母乳喂养成功的十项措施本院促进母乳喂养成功的十项措施与与医疗机医疗机构新生儿安全管理制度构新生儿安全管理制度保持一致保持一
19、致u检查方法：巡视医院检查方法：巡视医院-产科、儿科和保健科的门诊、产科、儿科和保健科的门诊、病区（产科、儿科、病区（产科、儿科、NICUNICU ）、候诊区和公共区域。）、候诊区和公共区域。医学爱婴医院复核管理专题33u母乳喂养相关知识的宣传母乳喂养相关知识的宣传u院内小卖部、母婴同室不能有奶瓶、奶头、奶粉院内小卖部、母婴同室不能有奶瓶、奶头、奶粉u严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问严禁机构及工作人员推销母乳代用品，发现此问题一票否决题一票否决u检查方法：巡视医院询问孕妇检查方法：巡视医院询问孕妇5 5人：奶粉推销、人：奶粉推销、母乳喂养知识母乳喂养知识医学爱婴医院复核管理专题34u
20、专人负责专人负责u固定场地固定场地u必要的设施、设备必要的设施、设备u宣传资料宣传资料u课表公布课表公布u培训教材，课件包括九项知识要点培训教材，课件包括九项知识要点u20142014年授课记录、签到、效果评价年授课记录、签到、效果评价医学爱婴医院复核管理专题35u时间：新员工时间：新员工1818小时培训，复训小时培训，复训3 3小时小时u内容：内容：爱婴医院的十项措施，政策，爱婴医院的十项措施，政策，母乳喂养知识，技术母乳喂养知识，技术 u考核：理论考核试卷，操作考核记录考核：理论考核试卷，操作考核记录u检查方法：查看培训计划、课程表、培训教材、检查方法：查看培训计划、课程表、培训教材、培训
21、考核记录、考核试卷培训考核记录、考核试卷医学爱婴医院复核管理专题36u查看母乳代用品配置和使用管理制度查看母乳代用品配置和使用管理制度u正规零售渠道购买，保留购买的发票。正规零售渠道购买，保留购买的发票。u不能接受馈赠及赞助不能接受馈赠及赞助u需要加奶的新生儿，奶粉医院提供需要加奶的新生儿，奶粉医院提供u方法：查看发票，奶粉有效期，是否遮盖商标。方法：查看发票，奶粉有效期，是否遮盖商标。医学爱婴医院复核管理专题37u各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容各级人员岗位责任制要有母乳喂养的相关内容u母乳喂养指导纳入常规护理工作程序母乳喂养指导纳入常规护理工作程序u母乳喂养是责任护士工作重要内容之
22、一母乳喂养是责任护士工作重要内容之一u检查方法：检查方法：查看工作规范、制度、指标查看工作规范、制度、指标 查看产科、儿科病程和护理记录查看产科、儿科病程和护理记录医学爱婴医院复核管理专题38u对社区进行培训，帮助社区建立支持组织对社区进行培训，帮助社区建立支持组织u爱婴医院有咨询门诊，有专人负责爱婴医院有咨询门诊，有专人负责u有热线电话，线路畅通有热线电话，线路畅通u检查方法：询问、巡视、打电话回访出院产妇检查方法：询问、巡视、打电话回访出院产妇1010名、查阅名、查阅1010份份孕产妇保健手册孕产妇保健手册个人信息个人信息填写情况填写情况医学爱婴医院复核管理专题39u随机抽随机抽1010名
23、名医护人员进行爱婴医院知识考核医护人员进行爱婴医院知识考核 （2 2名产科医生、名产科医生、2 2名儿科医生、名儿科医生、2 2名儿科护士、名儿科护士、1 1名助产士、名助产士、3 3名母婴同室的护士）名母婴同室的护士）u笔试：笔试：医生与护理人员问卷内容不同，各有侧重点。要求医生与护理人员问卷内容不同，各有侧重点。要求产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力产科医护人员具备新生儿疾病早期症状的识别能力u评分标准：评分标准：80 80分及格，分及格，80%80%医务人员通过，可得医务人员通过，可得4 4分分现场考核现场考核方法方法医学爱婴医院复核管理专题40标准标准具体指标具体指标内容内容分值分值一一(一一)()(二二)2020二二(一一)1 1、2 2、3 36 6 三三(一一)1 1、3 34 4四四(二二)2 21 1五五（一）（一）1 11 1六六（一）（一）4 4、5 51 1十十全部全部1212合计合计4545医学爱婴医院复核管理专题412022-10-1342不妥之处请提出宝贵意见！医学爱婴医院复核管理专题42
