1、医疗服务供给与医疗保险管理医疗的发展和效果2022-10-13医疗服务中的信息问题2022-10-13消费者的信息不完全（医疗服务是reputation goods，病人依赖其他人获得服务的质量、价格等，事前不清楚服务质量，事后也很难评估)消费者的信息不对称：对病情、预期治疗效果、其他医生的价格等信息少于医生Pauly(1978)总结美国大概有1/4以上的医疗费用是不合理的中国的情况2022-10-13研究表明阑尾炎和肺炎的全部费用中18-20%被认为是不需要的(33%的药不需要)16%CT 不需要药品消费占全部费用的 52%其他国家约占 15-40%Sources:Liu,X.and A.M
2、ills,Evaluating payment mechanisms:how can we measure unnecessary care?Health Policy Plan,1999.14(4):p.409-13.Cai,W.,et al.,Increased cesarean section rates and emerging patterns of health insurance in Shanghai,China.American Jnl of Pub Hlth,1998.88(5):p.777-780.美国的情况2022-10-13在美国消费者可以选择某个Health Mai
3、ntenance Organization(HMO)，以及其中不同的计划（plan)The National Committee for Quality Assurance(NCQA)是一个对HMO进行评价的私人机构，定期发布某一项医疗计划的50个指标（如儿童接种率，乳腺癌甄别率，住院率等）Newsweek,US news&World Report,等也会定期评估HMO低质量的HMO将难以生存也有研究考察这些评级是否对消费者选择发挥了作用？结果并不明确。医疗服务供给中的代理关系2022-10-13委托人-病人代理人-医生问题：代理人的利益是否与委托人一致？代理人能否保证委托人的利益最大化？供给
4、诱导需求Supplier-Induced Demand(SID)2022-10-13医生有激励影响病人的需求，通过病人在信息方面的弱势，创造需求SID 问题的根源在于信息不对称，病人依赖于医生做出决策政策含义：控制医疗费用是约束消费者还是约束供给方？当医疗提供者数量增加时，医疗价格将如何变动？在存在SID时，市场的作用并不能有效配置资源，需要政策干预供给诱导需求2022-10-13供给诱导需求假说最早由 Roemer&Shain(1959)提出（1961年用自然实验进一步证实）他们发现人均病床数（每千人）和人均住院天数之间有显著的正相关关系“a bed built is a bed fille
5、d”可以用委托代理关系解释但需要从理论上说明为什么需求会增加？会增加到什么程度对此经济学家有争议供给诱导需求图示2022-10-13可以看到价格和数量同可以看到价格和数量同时增加。时增加。问题问题之一：如何区分之一：如何区分Q1和和Q2，即需求增加是在，即需求增加是在线上移动还是需求线的线上移动还是需求线的移动？移动？问题之二：需求移动到问题之二：需求移动到D2还是还是D2，医生的动，医生的动机是什么？不仅要考虑机是什么？不仅要考虑经济利润，还要考虑到经济利润，还要考虑到医生的努力等。医生的努力等。Fuchs,1978目标收入模型2022-10-13这一假说通常用于解释美国1960年代和197
6、0年代医疗费用的增加尽管医生的数量迅速增加，但医生收费也增加每个医生的病人人数减少，医生为了保证目标收入，提高收费目标收入模型2022-10-13D1S1E0S0D0E2MQ0Q2P0PmP1目标收入模型2022-10-13这一假说的证据是：人均医生数和医生收费成正比。Rizzo and Blumenthal,1996,比较了医生的目标收入和实际收入，发现差距越大的医生，收费越高医生诱导的需求数量和价格的确定取决于医生的目标收入水平目标收入水平由当地的收入分布、其他医生的收入、其他职业的收入等决定对这一模型的批评：目标收入的决定缺乏依据；为什么不是最大化净收入？利润最大化模型2022-10-1
7、3MQ1Q2P2PmP1MR2D1MC1MR1D2MC2供给增加导致边际成本增加。利润最大化模型2022-10-13增加成本，增加供给的动力源于利润会增加通过广告等诱导需求，成本也将增加诱导需求的不可能无限制：患者的察觉、保险公司介入权衡成本收益，最大化利润，决定诱导需求的程度其他解释2022-10-13不一定存在供给诱导需求在竞争趋于激烈时，医生会通过提高质量吸引客户，这时价格上涨医疗体系的改革：管理医疗2022-10-13医疗保险引起医疗消费增加医疗服务供给市场的垄断竞争费用控制：管理医疗的出现（Managed care）管理医疗组织：为参加者安排医疗服务的网络，并提供医疗保险传统的付费模
8、式：fee for service后付制管理医疗下的付费模式：固定费用（预付制）和传统的按服务付费的医疗提供机制相比，它能更有效地节约成本支付方式：预付制(PPS)2022-10-13Beginning in October 1983,Old system Retrospective payment to Hospitals.Hospitals paid on the basis of activities performed.Based on“reasonable”costsLittle incentive to control costsNew System(started 1983;ph
9、ased in over 4 years)Prospective payment system Paid hospitals on a per case basis not per item basisProspective Payment System(PPS)2022-10-13Fixed price given to hospitals per hospital episode.Very elastic demand curve for hospitalsCan get all the business it wants at the price Medicare pays,but no
10、 Medicare business at higher prices.PPS system forces hospitals to operate efficiently(at min avg cost)Hospital payments：Diagnosis-Related Groups(DRGs)There are approximately 500 DRGs each for a different conditionHospital receives the same revenue from Medicare no matter what is done to the patient
11、 or how long she staysSome minor exceptions for very long stays compared to average Rate of increase in$for DRGs set by congressPPS2022-10-13Hospitals that are more efficient(less costly)would benefit payment costHospitals that are less efficient(more costly)would have incentive to become more effic
12、ient and minimize costs DRG payment vary by hospitalStandard payment reflect average cost of treating a given condition Geographic factors(wage index reflects different labor costs,etc)Additional payments to hospitals with relatively large share of low income(uncompensated)careAdditional payment for
13、 teaching hospitalsOutlier adjustments(treat lots of costly Medicare patients)New technology adjustments2022-10-13sAdjustmentHospitalxPaymentsOutliersAdjustmentgionalxweightDRGxpaymentbasePP1RelDRG weight-index#reflecting relative cost of carelExamples from 2003:lDRG 33-concussion,age18,（脑震荡）weight=
14、.2072lDRG 103-heart transplant,weight=20.5419管理医疗的特征2022-10-13将医疗保险、支付方式、医疗供给（包括医生和医院）结合在一起（一）管理医疗控制费用的机制：1、selective contracting(选择医疗服务供给方）：与医院就价格和合同谈判2、客户在选定的医院就诊3、Utilization review(评估）：对医院的服务评估，事前、事中、事后三个环节中，第一个环节被认为是最重要的管理医疗的特征2022-10-13（二）对消费者的影响1、对质量的影响：管理医疗是否减少了服务量，是否降低了质量2、对健康的影响：是否会影响健康3、成
15、本节约，管理医疗减少了医疗费用，消费者的付费减少对健康评价较低的消费者，更愿意选择管理医疗模式典型的管理医疗计划2022-10-13健康维护组织(HMO,health maintenance organizations)：提供综合的医疗服务，由网络内的医院提供，每个参加者有分配一个医生（守门人），对于医生未授权的服务，消费者自付优先提供者组织(PPO,preferred provider organizations)：不分配医生。给以参加者两种选择，网络内医院和网络外医院，前者共付率较低服务点计划(POS,point of service):结合HMO和PPO1970年有37个健康维护组织，注
16、册人数300万，1999年643个，人数8100万，现在超过1亿2022-10-13管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）管理医疗的发展（员工医疗保险计划构成）FFS-Fee For ServiceHMO-Health Maintenance OrganizationPOS-Pint of ServicePPO-Preferred Provider Organization政府政策2022-10-131973年卫生部法案，推进支付方式改革对提供服务的HMO组织给与贷款优惠和启动费补贴到1980年代，HMO才有了较大发展PPO更加灵活，近年发展更快在东北和西部（加州）参与率最高，各地方的政策有差
17、异市场竞争的作用2022-10-13医疗服务市场竞争性对合同条款有影响：竞争加强理论上会使得医院面临的需求量和价格下降。对1987年加州的合同研究发现(Melnick,et al,1992):在竞争较弱地区，PPO合同价格较高如果管理医疗业务占医院的份额较大，合同价格较低在病床使用率较高的地区，同时该医院病床使用率也比较高，则合同价格越高管理医疗对供给方的影响2022-10-13管理医疗的产生和发展是与医疗提供方斗争的结果传统的FFS使得提供方可以实行价格歧视，获得更多利润管理医疗下，预付制，统一付费；管理医疗机构与医院谈判，降低了医疗供给方的市场力量。管理医疗对供给方的影响2022-10-1
18、3降低了诱导需求的能力管理医疗机构的控制，价格首先降低，消费者需求也下降，总费用降低管理医疗的问题2022-10-13在下面三个方面可能有问题：Dumping拒绝重病人Creaming 吸引花费较少的病人Skimping提供低于最优数量的服务实际效果Impact of PPS2022-10-13Impact on HospitalsSignificant negative impact on average financial condition of hospitalsMany Hospital costs for Medicare patients exceed PPS paymentLi
19、ttle evidence of cost shifting to private insurersOverall operating margins were reducedHospitals adapted over time became more efficientPPS change caused concern for some hospitalsRural hospitals did relatively worseHospital financial situation improved after adjustmentImpact of PPS2022-10-131)Cost
20、sCost growth has slowed periodically,but they continue to grow in some periodsHospitals may have learned to game the systemWall street Journal,1984“Hospital and doctors clash over efforts by administration to cut medicare costs”“they can discharge patients and then readmit themunder a different DRG”
21、“they can forego implementation of new and better procedures”2022-10-132)Patient OutcomesNo evidence that quality of care changed for Medicare patients as a result of PPSHowever,hospital admissions and length of stay declined3)HospitalsProfits from Medicare patients initially fell,but some hospitals
22、 still very profitableImpact of PPS2022-10-13Quality of care and health of elderlyConcerns that hospital would reduce quantity of procedures AND have worse qualityConcerns about refusal to treat severe cases because of fixed payment;transfer emergency patients once stabilizedExtensive research on qu
23、ality impactReadmission within 30 days(a standard indicator of“poor outcome”)was the same under PPS as preceding 5 yearsReadmission rates had been rising steadily over time,rate of increase slowed during PPS yearsMortality PPS no impact on death rate within 30 days of discharge Health status no nega
24、tive impactSmall negative impact on access to care文献研究结果汇总对HMO计划效果的研究结果（1997-2001）：Source:Miller and Luft,2002有利混合不利文章总数质量14181547可及性24410满意度03811预防保健73010住院天数55010费用870152022-10-13预付制的理论依据：标尺竞争理论（Shleifer,1985)2022-10-13具有垄断力量的企业将价格提高到竞争性市场水平之上，产量小于竞争时的水平垄断企业没有激励降低成本政府干预：降低垄断产品的价格、激励企业降低成本通常做法：按企业的
25、平均成本定价问题：虽然可以避免垄断定价造成的福利损失，但企业并没有激励降低成本，监管者也不知道合时的成本应该是多少Shleifer(1985)A theory of yardstick competition 标尺竞争理论2022-10-13监管者比较同类企业的平均成本，确定一个成本水平将价格与同类企业的平均成本相联系，监管者可以激励企业节约成本，并相互竞争监管者的目标函数是消费者剩余和企业利润之和最大监管者的选择成本、价格和提供补贴，最优时，价格=成本，提供的补贴为降低成本所需的费用监管者宣布其规则：如何定价企业削减成本，监管者观察到其成本和为削减成本的投资，监管者按照规则定价和补贴企业生产，按照监管者的定价销售2022-10-13医院面对的需求曲线为D，其平均成本和边际成本是C0，在垄断的情况下，价格为P0，医院提供的服务数量为Q0。一种方法是采用监管措施将垄断价格降下来，比如规定价格不能超过平均成本，此时医院会把价格定在C0，相应的，其提供的服务数量会增加。但在这种监管措施下，医院并没有激励降低成本，相反会有激励提高价格。标尺竞争的价格P*是市场上多家医院的平均成本C*，并事先预付给医院。医院如果能够使得自己的成本下降到C1，那么就可以获得（C*-C1）Q1的利润，成本下降越多，利润越大。
