1、医疗类规章制度医疗类规章制度首诊负责制度首诊负责制度 一、概念一、概念 首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院等工作负责到底的制度。医疗类规章制度2 二、职责二、职责 1首诊医师除按要求对病人进行病史采集，体格检查，必要的辅助检查之外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，明确诊断后即转相应科室治疗。2如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先按流程抢救并按急诊抢救制度及时上报，各级医师不得以任何理由拖延和推诿抢救。医疗类规章制度3 3诊断明确须住院
2、治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。5首诊医师对转科或转院的病人不仅要做好交接班工作，而且要负责落实危重病人转运过程中的医疗安全措施。医疗类规章制度4 三、罚则三、罚则 对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。医疗类规章制度5查房制度查房制度 一、三级查房一、三级查房 三级查房制度是保障医疗安全、保证医疗质量的重要措施，也是规范医疗、教学工作的必要手段。通过三级查房，给病人提供及时、合理、必要、有效的医疗服务，藉
3、以强化各级医师对基础质量、环节质量的责任意识，同时加强上级医师对下级医师的带教、指导，及时发现和解决医疗服务问题，避免系统缺陷，降低医疗风险，提高医疗技术水平，给病人提供优质、高效、经济的医疗服务。医疗类规章制度6 1一级医师（住院医师）每天上、下午各查房1次，熟悉经管病人的病史、诊断、治疗和辅助检查结果。掌握病情变化，检查医嘱的执行情况，对治疗情况和相关检查结果进行分析和判断，提出进一步诊疗意见；遇有疑难问题或病情突然恶化者，随时向上级医师报告；了解经管病人的思想动态和情感反应，做好沟通工作；上级医师查房时，要做好准备，报告病情及目前诊治情况，并提出需要解决的问题，负责记录并执行上级医师的查
4、房指示，并摘要记入病程录内。医疗类规章制度7 2二级医师（主治医师或副主任医师）每天查房1次。认真听取下级医师的病史汇报，审核病人的诊断和治疗计划，并作好重点补充；对疑难危重病人进行重点检查讨论，解答下级医师提出的问题，提出分析意见和进一步诊治的方案；指导下级医师诊疗工作，提高下级医师的“三基”能力，规范下级医师书写的病历，纠正下级医师操作中的不足；对疑难、危重病人及时向上级医师汇报，提出问题和自己的想法，征求上级医师的处理意见。医疗类规章制度8 3三级医师（主任或副主任医师）每周查房2次。对所需查房的病人，在了解病历资料和诊治过程的基础上进行分析、归纳、评价，根据需解决的主要问题提出或指导明
5、确的诊断途径、措施、治疗和检查的方法；对疾病的诊治和预后作出判断；考核下级医师的相关知识和技能，对相关疾病的诊疗进展作出讲解；组织疑难、危重、手术病例讨论或向科主任汇报，提交科室或全院会诊。医疗类规章制度9 二、科主任查房二、科主任查房 科主任对本科室的疑难、危重、纠纷病例及重大手术病例要进行查房，了解病史和诊疗情况，对获取的综合信息进行全面、系统、准确的分析，对下级医师作出的诊疗措施进行评价，提出解决主要问题的临床路径，明确诊断意见，制定治疗计划和决定重大手术及特殊检查等。同时通过分析与讲解，强化下级医师的思维态势，拓宽知识获取的途径，增强下级医师解决危重疑难杂症的能力。对涉及多科的疑难杂症
6、向医务科提出全院或院外会诊申请。注重医患沟通，帮助下级医师化解医患矛盾，及时规避医疗风险。医疗类规章制度10 一、护士交接班一、护士交接班 1各班护士必须对每个危重病人进行床头交接班。2交接中发现的问题及时处理，交班不清，发现问题由接班者负责。3交班前值班护士对危重病人应认真做好基础护理和生活护理，检查各种导管，保持畅通，按时完成治疗医嘱，并记录交班情况。4交班后，由接班者作详细记录并签名。5护士长应参加危重病人床头交接班，全面了解危重病人护理质量及护士工作情况，及时发现问题，及时指出，不断提高危重病人的护理质量。医疗类规章制度11 6遇到下列情况不交接（1）护士仪表不整洁不交接。（2）危重病
7、人病情不清不交接。（3）基础护理和治疗未完成不交接。（4）输液管和引流管不通畅不交接。（5）各种治疗药剂量不清、用法不明不交接。（6）危重病人护理记录不全不交接。（7）床褥不干燥、不清洁不交接。医疗类规章制度12 二、医师交接班二、医师交接班 1各病区经治医师或值班医师下班前须将当日的危重病人在交班本和病历上进行书面交班并签名，特危重病人还应床头或当面交班。2交班内容包括病人姓名、床号、诊断、一般情况及需特殊处理或注意的有关事项。接班医师在接班时接受各级医师交办的医疗工作，并在交班本上签名。医疗类规章制度13 3接班后，值班医师应立即巡视病房，在接班后2小时内对交班病人进行重点查房、处理，并做
8、好病程记录和医疗措施记录，对急诊入院病人、抢救病人和死亡病人应有详细的病情记录和诊治记录，若遇疑难问题时，应及时请示上级医师和经治医师处理。4每日晨交接班前，值班医师应记录危重病人夜间病情变化及处理意见，并于交接班时将危重病人情况向主治医师或主任报告，向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。5若当日无危重病人，交班医师应在交班本上写明“今日无危重病人交班”，交接班医师均应在交班本上签名。医疗类规章制度14围手术期管理制度围手术期管理制度 为加强手术管理，切实保障病人安全，提高医疗质量，根据执业医师法、护士条例医疗技术临床应用管理办法、患者安全目标等法律法规及卫生部、浙江省卫生厅有关医疗规章
9、制度，结合我院实际情况，特制订本管理制度。医疗类规章制度15 一、手术医师资格准入管理一、手术医师资格准入管理 依据手术（有创操作）分级管理制度，医院对手术医师实施分级授权和资格准入管理，对手术医师定期进行能力评价与再授权，确保每一位医师的实际技能水平与手术资格、授权相一致，保证外科手术质量和患者的医疗安全。各手术科室应严格执行手术分级管理制度。根据手术权限资质的具体要求，将责任落实到每一位执业医师。手术通知单、麻醉记录单、手术记录与手术医师资格分级授权名单必须保持一致。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师或以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案，进修医师、实习医
10、师均不得独立实施手术。医疗类规章制度16 二、手术前管理二、手术前管理（一）病情评估与术前讨论 1患者入院后，主诊医师应根据患者病情完善相关检查。根据患者病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断等信息对患者做好病情评估，遵循诊疗规范指南拟定诊疗和手术方案，并记录在病历之中。主诊医师在制定手术计划/或方案时应考虑所有的评估信息、术前讨论的内容。手术方式的选择应根据病史、体格检查、诊断资料以及将要对病人施行的手术风险及利弊，而且要考虑入院评估、诊断检查和其它可及的信息。选择合适的手术方式和最佳手术时间。手术方案的内容包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策，且应考虑手术是否需要分次完
11、成。医疗类规章制度17 2对重大（类及以上手术）、疑难、破坏性、高风险、特殊身份病人及新开展的手术，必须认真做好术前讨论，并将讨论情况详细记载在病程录及术前病例讨论本，讨论由科主任或三级医师主持，参加人员包括手术医师及科内其他外科医师，必要时应请麻醉师、护士长、护士其他科室相关人员参加。对拟实施手术方式和术中、术后可能出现的问题及应对措施进行讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。必要时请医疗管理部门人员参加。医疗类规章制度18 3重大疑难手术审批制度：重危病人手术、疑
12、难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。4手术前评估是在手术医嘱下达前，根据病人病情评估与术前讨论的结果，判定病人的全身情况与主要脏器功能，在经过手术前的各项准备之后，进行手术前的综合再评估，是否能够适应拟施行的手术，以术前小结的形式记录在病历中，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。医疗类规章制度19（二）履行手术
13、前患者知情同意 在每一例外科手术前，手术主刀（或第一助手）及麻醉医师必须亲自查看病人，与患者及家属或授权代理人进行充分沟通与交流，并向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，使患方能得到足够的信息来参与手术方案制定，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。告知内容包括：医疗类规章制度20 1病人病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术或非手术治疗的方法等内容，2肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻
14、病理诊断结果需要调整手术方式的，在调整手术前要向病人、家属或委托人充分说明，征得同意后签字。3手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可供选择的办法。4手术前谈话由主刀医师或第一助手进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血知情同意文件。5手术中植入材料可供选择的类型及相关费用，应签署相关知情同意书。医疗类规章制度21（三）手术部位标识制度 为保证手术患者正确、手术部位正确、手术术式正确，保证手术安全，医院实施手术病人手术部位标识管理。1手术主刀医生应在术前一日备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认。
15、病房护士必须于手术当天送病人前检查确认，并与手术室护士交接。2涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。各科手术部位标识及要求：医疗类规章制度22（1）普外科以记号笔标识于相应手术体表部位；（2）骨科以记号笔标识于手术部位体表，开放性骨折以包扎或固定作为标识；（3）耳鼻喉科以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“T”“喉”，“E”“耳”，“N”“鼻”；（4）泌尿科以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于耻骨区体表；（5）脑外科以记号笔标识于患侧头皮；（6）肿瘤外科以记号笔标识于手术部位体表；医疗类规章制度23（7）胸外科以
16、记号笔标识于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔标识于胸骨正中；（8）眼科以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“”表示；（9）妇科以记号笔标识于手术部位体表；开腹手术在下腹正中线用“”标示；腹腔镜手术在近脐孔用“”标示；阴式手术在下腹耻骨联合上方用“”标示;（10）口腔科手术部位体表；以口裂线及面部中线为坐标，分四个象限，标示于同侧的上唇或下唇；（11）心脏外科以记号笔标识于胸骨正中或左侧胸壁切口体表；需在其它部位取血管者，需在血管的部位标记；医疗类规章制度24 3各手术科室应严格按照此规定，对手术患者进行认真的体表标识（含中线切口、单个脏器的手术）。手术部位体表标识是作为手术部位的再次确认，并不
17、能代替其他的甄别、核对方式。医疗类规章制度25（四）术前准备 1麻醉科医师在接到手术申请单后应及时做好术前访视和术前会诊工作，麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估并有相应记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉医师应将会诊情况和处理意见及时反馈给经管医师。术前访视和术前会诊必须由执业医师担任,凡-类、特类手术和年老体弱多病患者必须由本院麻醉师亲自做术前访视和术前会诊，以保证麻醉及手术的顺利开展。医疗类规章制度26 2手术室接到手术申请单后应
18、及时安排手术，并通知手术科室，手术室应做好手术相关的准备工作，包括特殊器械的准备等。3根据手术治疗计划/方案进行手术前的各项准备，在手术前应逐一核查各项术前准备，包括手术部位标记无误，手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。手术医嘱下达之时，表明术前各项准备皆已全部完成。医疗类规章制度27（1）术前1日，责任组护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位并检查腕带信息是否一致），经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备（男性病人由固定人员完成），并根据手术要求决定手
19、术区域的处理（是否包裹、固定），主刀医师或第一助手完成手术部位体表标识。（2）后夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符，填写手术病人交接班记录。（3）手术室交接病人时，病区护士和手术室护士共同核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等交接班记录表上的内容并签字，同时与患者一起，三方再次核对确认手术部位体表标识。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。医疗类规章制度28 三、手术日管理三、手术日管理（一）手术安全核查与手术风险评估制度 病人送至手术间后，手术巡回护士、麻醉医师分别与病人沟通，再次确认手术病人的一般信息、手术部位及体表标识等；手术医生（主
20、刀或第一助手）、麻醉师、手术巡回护士于病人麻醉前或病人清醒状态下进行三方核对。当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、手术团队成员要严格、自觉地按照术前讨论制定的手术方案、“手术安全核对表”和“手术风险评估表”的要求执行。医疗类规章制度29 表格填写完整后由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同签名。1手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的“三步核查”流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录。第一步：手术医师主导三方在患者入室后、麻醉诱导之前开始的安全核查。第二步：麻醉
21、医师主导三方在患者皮肤切开之前（暂停）的安全核查。第三步：手术护士主导三方在患者出手术室之前（结束）的安全核查。医疗类规章制度30 2准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。第一步：手术医师负责手术切口清洁程度的确认。第二步：麻醉医师负责麻醉分级(ASA 分级)的确认。第三步：手术护士负责手术持续时间的确认。术后随访切口愈合，术后并发症与出院时疗效的记录。医疗类规章制度31 二）手术过程管理 1手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照手术者要求协助手术。对手术中发现的疑难问题
22、，必要时须请示上级医师。2手术过程中麻醉医师应始终持续监测每位手术病人术中及术后麻醉恢复的生理状态，监测的内容与病人病情及所实施的手术相符合，并记录于病历中。3手术中如确需更改原订手术方案、或决定切除术前未拟定的脏器、临时增加使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后方可实施。医疗类规章制度32 4核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应再次核对纱布、器械等物品，并记录。5术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。6手术的离体组织必须做病理学检查，以明确术后诊断。因冰冻病理
23、结果而需改变术式时，须再次征得患者或家属或授权委托人同意并签字后实施，并留有记录。医疗类规章制度33 7手术记录由主刀或一助在术后 24 小时之内完成，第一助手记录时应有主刀者签名，记录包括：术后诊断、手术医生与助手的姓名、实施手术名称、术中所见和手术操作过程、手术标本处置，出血量与输血量等重要信息记录须与麻醉记录保持一致。8术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后并发症的预防措施等。手术情况及术后注意事项（包括药物注意事项）须向家属交代清楚，并请家属或受委托人签字。医疗类规章制度34（三）
24、手术物品清点规定 1每位手术病人按惯例填写统一规格的手术护理记录单，手术用物（缝针、器械、敷料等）的清点严格执行“三关”（手术前清点、关闭切口前核对、关闭切口后核对）清点制，手术主刀医师与手术室巡回、洗手护士共同完成清点核对后夹入病历，随病历留档。2关闭切口前，当手术用器械及其他物品的清点没有完成时，手术医师必须自觉暂停操作，待确认无误才能继续。若有数字不符或用物完整性欠缺的情况，不可擅自关闭切口，必须待寻找到或经辅助检查确认体内无遗留物后方可关闭切口，此经过须汇报医务科和护理部，三方签名后留证。医疗类规章制度35（四）手术室标本送检制度 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手
25、术中切取的标本及时按要求处理，巡回护士需在标本容器上注明：科别、姓名、住院号、病区、床号、标本名称、房间号，由手术医师填写病理检查申请单。送检申请单中“姓名、住院号、床号、手术部位、标本名称”不能缺项。涉及左右部位的标本应在申请单及标本袋上以中英文二种形式标明左（L）、右（R），病理报告单也以同样方式标明。标本内容必须和申请单一致，标本和申请单同时送达病理科，由病理科工作人员接收，核对无误后签名。未及时送检或未添加足够的标本固定液而造成诊断困难，要追究当事人责任；造成标本遗失而引起医疗纠纷，则按相关规定处理，除规定送检标本者外，其他人员未经同意，不得自取标本。各类病理检查标本必须严格执行签收查
26、对制度。医疗类规章制度36 1术中快速切片送检（1）手术中需做冰冻切片时，切的标本及时交巡回护士，巡回护士将标本放入标本袋内。（2）巡回护士将标本交至专人将标本送至病理科。（3）手术中快速冷冻切片报告以口头和电子院内网附件“短消息”双重形式执行。口头报告在收到标本后30分钟以内，电话报告达手术间，要求主刀医师或一助接听并复述诊断。病理科和手术室须分别做好报告登记工作。医疗类规章制度37 2普通标本送检 术中留取标本需送检的，手术结束由洗手护士交与医生，由医生放入标本袋内。标本袋（瓶）必须注明姓名、标本名称，不同部位标本做好标记或分袋存放，用10%福尔马林液固定（特殊要求除外），和病理申请单一起
27、放置在标本存放处，并填写好手术病理标本接受签收表（一式两份），由洗手护士进行核对、签名。无洗手护士则由巡回护士核对，并签名。若手术后标本已送快速冰冻则由洗手护士或巡回护士在手术手术病理标本接受签收表，相应处注明“已送快速冰冻”字样并签名。未经允许不得擅自切取部分病灶留作它用，以免影响诊断。医疗类规章制度38（1）手术室工人、轮值护士每天下午三点前共同核对标本及病理单，做好标本登记后送病理科逐个核对，病理科收标本后签收。若有不符合情况则立即反馈，由轮值护士负责处理。（2）科室设定标本管理负责人，及时解决标本送检情况，如遇异常情况及时汇报护士长。护士长不定期抽查标本送检情况。医疗类规章制度39 四
28、、手术后管理四、手术后管理（一）1手术后医疗、护理和其它术后服务计划是病人早日康复的重要保障，手术结束后，手术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后 24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。手术主刀医师在术后48小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后3天之内每天至少有1次查房记录。医疗类规章制度40 3根据每一位病人手术后医疗、护理需要的不同，制定手术后病人医疗、护理和其它术后服务计划并
29、有记录：包括护理级别、治疗环境、后续监测或治疗、是否需要药物治疗。亦可在术前根据对病人需要和病情评估，着手制定术后治疗计划,计划必须记录于病历中,确保恢复期或康复阶段病人服务的连贯性。4手术后医嘱必须由手术医师/或由手术者授权委托的医师开具。5病理结果报告存病历之中，当与术后诊断不一致时，需行病例讨论，其结果有记录。6在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。医疗类规章制度41 7加强术后病人的预防和处理，术后根据病情、病原微生物、药敏试验选择有效的抗菌药物。危重病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。具体按照抗菌药物临床应用指导原则等相关法规的要求执行。
30、对特殊治疗和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。8手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术有预防“深静脉栓塞”的医嘱。9麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻病人，麻醉医师应严格依照麻醉病人恢复标准，确定病人去向。认可其复苏后亲自送回病房，安置病人，并作好与病房当班护士的交接班工作。麻醉医师还应做好麻醉术后访视工作，并留有记录。医疗类规章制度42 二）非计划再次手术报告制度 1非计划再次手术是手术质量的重要部分，各手术科室均应实施非计划再次手术报告制度。对所发生的非计划再次手术应组织讨论，总结经验。2对所有的非计划再次手术手术科室应有专人负责登记并填写非计划再次手术上报表，按时
31、上报医务科。3非计划再次手术上报表应包括：病人姓名、性别、科室及床号、住院号、疾病名称、第一次及前一次手术时间、手术医师、手术名称、再次手术时间、手术医师、手术名称、主刀对原疾病及第一次手术情况介绍、主刀对再次手术情况的原因分析、认识及经验教训、科室对再次手术的总结、分析、提出改进方法。医疗类规章制度43 4科室应对每一例“非计划再次手术”的原因进行分析、反馈、通过持续的整改。尤其是对于手术后因出血与血肿，脏器、神经损伤而重返手术室再次手术的病例，要从手术适应症的选择、技术改进、以及手术医师的资格与授权等方面加以持续改进，提高手术质量与病人安全。5非计划再次手术报卡纳入手术室护士考核，医院对再
32、次手术要进行认真调查、了解、分析研究，明确再次手术原因，以便总结经验，并对科室是否作出讨论进行考核。“非计划再次手术”纳入对手术科室质量评价指标，也是对手术医师资格评价、再授权的重要依据。医疗类规章制度44 五、手术安全监测与管理五、手术安全监测与管理 建立和完善手术科室各项规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规、质量安全指标与安全管理核心制度来保障手术病人安全，通过对手术质量相关数据的监测，定期评价医疗质量，促进持续改进。评价的重点内容有：医疗类规章制度45 1手术并发症的预防措施与控制指标，是科室的质量与安全管理与评价的重点内容。2定期评价执行“手术安全核查与手术风险评估制度”的情况。3实
33、施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度。4建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非计划再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息。与运用数据表明手术科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次。医疗类规章制度46 5住院手术质量与安全评价相关数据（1）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数 a)髋、膝关节置换术 ICD 9-CM-3：81.51-55 b)脊柱相关重点手术：ICD 9-CM-3：03.0、01、02、09，03.4-7、50、51、59、81.00、01-08，81.30、31-39，81.62-66
34、，60、61-69 c)胰腺手术 ICD 9-CM-3：52.0-52.9 d)食管手术 ICD 9-CM-3：42.4-8 e)腹腔镜下胆囊切除术 ICD 9-CM-3：51.23、24 f)经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD 9-CM-3：36.06,36.07医疗类规章制度47 g)颅、脑相关重点手术：ICD 9-CM-3：01.02-06，02.0，02.1-4 h)子宫切除术 CD 9-CM-3：68.4-68.7 i)剖宫产 ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 j)阴道分娩 ICD 9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（
35、伴 ICD-10：Z37）k)肾与前列腺相关手术 ICD 9-CM-3：55.4-6，60.3-5 l)血管内修补术 ICD 9-CM-3：39.71-74 m)恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术医疗类规章制度48（2）手术后并发症例数 a)手术后切口裂开 b)手术后肺栓塞与深静脉血栓塞形成 c)手术后出血与血肿 d)手术后肺部感染 e)手术后压疮 f)手术后髋关节骨折 g)手术后生理与代谢紊乱 h)手术后呼吸衰竭 i)手术后败血症医疗类规章制度49（3）手术术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）NNIS 0 级手术 例数/年 感染例数/年 a)浅层组织手术 b)深部组织手术
36、c)器官手术 d)腔隙内手术医疗类规章制度50 NNIS 1 级手术 例数/年 感染例数/年 a)浅层组织手术 b)深部组织手术 c)器官手术 d)腔隙内手术医疗类规章制度51 NNIS 2 级手术 例数/年 感染例数/年 a)浅层组织手术 b)深部组织手术 c)器官手术 d)腔隙内手术医疗类规章制度52 NNIS 3 级手术 例数/年 感染例数/年 a)浅层组织手术 b)深部组织手术 c)器官手术 d)腔隙内手术医疗类规章制度53 六、其他管理六、其他管理（一）门诊手术管理 1.门诊手术的病人凭医师开出的手术通知单，到门诊手术室进行预约登记后，门诊手术室护士记录在手术预约登记本上，并负责告知
37、患者手术前的注意事项，手术时间。2.门诊手术护士接到病人的手术通知单后进行操作前的查对工作，主要包括病人的姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式、是否留取标本送病理检查。3.门诊手术室护士准备好手术器材、手术部位的消毒。4.手术医师按手术操作常规执行，确保麻醉、手术过程的医疗服务质量。5.门诊手术室护士负责病理标本的留样，并作标识，同时负责向病人交待注意事项和换药时间。6.门诊手术室护士负责将留取标本送病理科。医疗类规章制度54（二）急诊手术 急诊抢救病人的手术，必须争分夺秒，由手术室护士长负责统一安排，以最快速度做好所有的术前准备，确保手术的顺利进行。急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，
38、可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报请责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。医疗类规章制度55（三）手术室出入管理规定 1.设专人管理进出手术室人员，非本室人员及非手术人员未经许可不准擅自进入手术室。凡是进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，戴好口罩，
39、离开手术室时交还，注意内衣、头发、鼻孔勿外露，颈部无挂件。不准带私人用物进入无菌区。2.凡观摩手术或参观手术室建设者，须持有效证件，参观内容经医务科或院办出具书面意见后，在手术室接待人员的引领下更衣进入手术室。参观人员须遵守手术室规章制度，在指定手术间参观，不得随意走动、高声谈笑、任意碰摸、摄像录音等。参观人数，每台不超过2人，参观人员无权与家属交谈手术有关情况，参观人员与手术医师须保持手术无菌原则规定的距离。3.外院专家来我院手术，须经医务科批准同意后方可进入手术室实施手术，必要时须经分管院长审批。医疗类规章制度56 手术（有创操作）分级管理制手术（有创操作）分级管理制 为进一步规范医疗行为
40、，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医学科学发展和医疗技术进步。根据卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求，本院对手术、麻醉、介入诊疗等高风险性有创操作项目实施分级管理，通过分级授权的方式对操作人员实施准入管理。医疗类规章制度57 一、手术（由创操作）分级管理组织一、手术（由创操作）分级管理组织 医院成立手术（有创操作）分级管理委员会，以分管院长为主任，医务科科长、护理部主任为副主任，临床及医技各科室主任为成员。办公室设在医务科。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录及高风险性有创操作诊疗目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。医疗类规章制度58 手术及有
41、创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级（具体分级参见全国医疗服务项目新手术类别1996版，96版中未予分类的手术参照2002版要求）：(一)类或特类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。同时医院根据自身的功能与任务制定除手术以外的各种高风险性有创操作诊疗目录。医疗类规章制度59 三、手术及有创操作的准入管理三、手术及有创
42、操作的准入管理（一）本院对手术及高风险性有创操作的人员资质实施准入管理。手术权限的获得本院采取分级授权方式。1对手术医师开展类及以下等级的手术资质的考评与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，根据每位医师的临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，考评合格予以授权。2对开展类及以上手术等级的手术资质的考评与授权，由学术委员会组织相关专家进行考评，考评合格后予以授权。3第二类、第三类诊疗技术项目的人员资质要求按照卫生部或相关行业要求执行。医疗类规章制度60 4各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合
43、格后予以授权。5护理部负责对护理人员开展高风险有创操作的人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。6学术委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，职称晋升变动不作为主要依据。7对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由学术委员会对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。医疗类规章制度61（二）手术及有创操作人员资质权限考评依据。1医师定期考核合格，符合医院手术分级管理人员资质一览表及高风险有创操作人员资质一览表作为人员准入的基本要求。2近三年内开展手术权限范围内最高级别的手术量超过科室同级医师的平均值，且
44、无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。3通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或取得相关专业上岗证，可获得专项资质授权。4经医院或科室培训考核的应有培训、考核记录。医疗类规章制度62 四、医师级别定义四、医师级别定义(一)住院医师 1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。医疗类规章制度63(二)主治医师 1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
45、2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三)副主任医师：1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。医疗类规章制度64 五、各级医师手术（有创操作）权限五、各级医师手术（有创操作）权限 各科室根据外科手术技术操作常规，在遵循中华人民共和国执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。手术医
46、师在新获得高一级手术权限资质时，应在在上级医师临场指导下，逐步开展。上级医师有义务对下级医师展开业务技术进行指导。各类探查手术原则上应该由副主任医师及以上职称的人员担任。手术分级管理人员资质一览表及高风险有创操作人员资质一览表见附件。医疗类规章制度65 六、手术审批权限六、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。(一)常规手术（1）、类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由指定高年资住院医师审批）。（2）类手术由正、副主任医师或科主任审批。（3）类手术及破坏性手术以及在本院属新开展的重症大手术，均由主任医师或科主任签署意见，上报医务科，由
47、分管业务院长审批或医务科科长代批。医疗类规章制度66（二）疑难重危病人手术、疑难手术、特大手术、高风险手术、破坏性手术、特殊身份病人及新开展的手术等，科室应在术前讨论后，填写重大疑难手术审批单，科主任、医务科二级审核，并报请业务院长批准。节假日和夜间急诊时，由科内最高级别值班医师同意，报告科主任，并呈报医院总值班批准。医疗类规章制度67（三）特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科科长决定自行审批或提交业务副院长或必要时报院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）
48、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（4）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；（5）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。医疗类规章制度68（四）急诊手术 急诊手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢
49、救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。医疗类规章制度69（五）新技术、新项目 涉及新技术、新项目手术及操作应遵循医疗技术准入管理制度，填写新技术、新项目开展申报表，经医院审批同意后方能开展。高风险项目的第一例手术，科主任应组织科内讨论，并填写重大疑难手术审批报告，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。（六）外出会诊手术 本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。医疗类规章制度70 七、具体实施手术的相关规定七、具体实施手术的相关规定（一）二级及
50、二级以上手术必须有本院两名以上医师参加。（二）术中紧急替代制度 l.手术中若发生手术人员尤其是术者因某些意外情况不能坚持完成手术时,由其下一级医师(第一助手)替代其完成手术;2.若后者没有能力完成该手术,则需向其所在的病区主任或科主任报告,请求派相应的医师上台。医疗类规章制度71 八、监督管理八、监督管理（一）科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况,定期调整其手术范围。手术范围,必须是在卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。（二）各级医师要严格按照制定的手术分级管理人员资质一览表及高风险有创操作人员资质一览表进行手术。科室应严格按照本规定做好监督落实,任何科室和个人不得擅自开展超出相应范
