1、 护理文书书写规范护理文书书写规范 内容提纲内容提纲 安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求 体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院护理评估记录单入院护理评估记录单 医院评估表及动态评估单的应用医院评估表及动态评估单的应用 内（外）科住院患者护理记录单内（外）科住院患者护理记录单 病危患者护理记录单病危患者护理记录单安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求1.1.护理文件书写应当护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。2.2.护理文件书写应当护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习。实习、进修与未取得执
2、业许可证的护士书写的护理文件，应当、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及修改意见及签名用红色墨水笔书写，签名于书写者的左侧签名用红色墨水笔书写，签名于书写者的左侧。老师/学生安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求3.3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。点符号应用正确。4.4.书写过程中出现错字时，应当用书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上双横线画在错字上（记（记录者本人用录者本人用蓝黑蓝黑水笔
3、画双横线，修改者用水笔画双横线，修改者用红色红色墨水笔画双墨水笔画双横线），然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改横线），然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。法掩盖或抹去原来的字迹。安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求5.5.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救抢救后后6 6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，但抢救前的记录可
4、以立即封存但抢救前的记录可以立即封存。6.6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用历年，采用2424小时制记录，具体到分钟。小时制记录，具体到分钟。体温单书写要求体温单书写要求插体温单 1 1、楣栏、转科、搬床、楣栏、转科、搬床2 2、住院日期、住院日期3 3、住院日数、住院日数4 4、手术、分娩后天数（自、手术、分娩后天数（自手术次日开始计数、连续书手术次日开始计数、连续书写写1414天，若在天，若在1414天内进行第天内进行第2 2次手术如图，更换体温单次手术如图，更换体温单时只写第二次手术日期。时只写第二次手术日期
5、。5 5、40 40 o oC-42 C-42 o oC C之间的记录：之间的记录：入院、转入、手术、分娩、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡出院、死亡等。入院、死亡需按需按2424小时制，精确到分钟。小时制，精确到分钟。入入院院11时时10分分入入院院11时时10分分死死亡亡于于16时时30分分手术后天数用红笔书写体温的绘制及要求体温的绘制及要求1、新入院患者每天测量、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸2次次（6:00，14:00），连续），连续3天，体温正常的患者每天天，体温正常的患者每天测量测量1次（次（14:00）。）。2、体温达到、体温达到37.5及及以
6、上者、大手术、病危患以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼者每日测体温、脉搏、呼吸吸3次（次（6:00、14:00，18:00）恢复正常恢复正常3 3天后改天后改为每日为每日1 1次。次。体温的绘制及要求体温的绘制及要求 3、体温达到体温达到38.538.5及及以上者，每以上者，每4 4小时小时测体温、测体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1 1次（至少每次（至少每日日5 5次，若次，若2222：0000体温在体温在38.538.5以下，以下，2:002:00可以不可以不测），至体温降至测），至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者每日测体天者每日测体温、脉搏、呼吸温、脉搏、呼吸3 3
7、次，恢次，恢复正常复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。次。体温的绘制及要求体温的绘制及要求4 4、体温达到、体温达到38.538.5及及以上者须行物理或药物以上者须行物理或药物降温，半小时后所测体降温，半小时后所测体温记录在体温单上。温记录在体温单上。下下一次体温应与降温前体一次体温应与降温前体温相连。温相连。5、降温后，若体温不、降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录降温体温，在护理记录中作相应的记录。中作相应的记录。体温的绘制及要求体温的绘制及要求6、体温不升体温不升，低于，低于35 者，在者，在35 下用蓝笔下用蓝笔写写“不升不升”。7 7
8、、患者由于诊疗活动而、患者由于诊疗活动而外出、拒测外出、拒测等原因未测体等原因未测体温时在温时在35 线以上相应线以上相应时间栏内用蓝笔纵向填写时间栏内用蓝笔纵向填写“外出外出”“”“拒测拒测”等等 。前后两次体温断开不相连，前后两次体温断开不相连，每天最多写两次外出每天最多写两次外出（6:006:00、14:0014:00），临时），临时外出回病房后一定要补测。外出回病房后一定要补测。外拒出测不升脉搏的绘制及要求脉搏的绘制及要求1、如脉搏与体温重叠，如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。用红圈画于其外。2 2、脉搏短绌的患者，其心、脉搏短绌的患者，其心率用
9、红率用红“O O”表示，两表示，两次心率之间也用红直线次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲相连，在心率与脉搏曲线之间用线之间用红斜线红斜线填满。填满。脉搏的绘制及要求脉搏的绘制及要求3 3、使用心脏起搏器的患、使用心脏起搏器的患者，心率应以者，心率应以“H H”外外加红圈表示，相邻心加红圈表示，相邻心率用红线相连率用红线相连4 4、心率大于、心率大于180180次次/分的分的患者，其心率绘制于患者，其心率绘制于180180次次/分处。分处。呼吸的绘制及要求呼吸的绘制及要求 呼吸与体温重叠，则呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。用蓝圈画于其外。使用呼吸机的患
10、者呼使用呼吸机的患者呼吸用蓝色吸用蓝色R R外加篮圈表外加篮圈表示，相邻两次呼吸相示，相邻两次呼吸相连。连。体温单绘制图以下内容体温单绘制图以下内容 大便失禁或人造肛门大便失禁或人造肛门者用者用“*”表示，灌表示，灌肠用肠用“E”E”表示；灌表示；灌肠后排便一次用肠后排便一次用“l/E”l/E”表示。表示。导尿以导尿以“C”C”表示：表示：保留导尿，需记尿量保留导尿，需记尿量如：如：“1500/C1500/C”记录记录 尿失禁以尿失禁以“”表示表示*QdQd血压记录于上午栏；血压记录于上午栏；bidbid血压分别记录于血压分别记录于上、下午栏；上、下午栏；tidtid的记的记录于护理记录单上，
11、上录于护理记录单上，上、下午所测血压也要记、下午所测血压也要记录在体温单上；录在体温单上；住院患者住院患者每周四每周四均需测均需测量体重，记录于当天相量体重，记录于当天相应格内；应格内；危重患者或不能下地活危重患者或不能下地活动者，应以动者，应以“卧床卧床”表表示。示。药物过敏药物过敏 填写于做过敏试填写于做过敏试验的相应日期栏验的相应日期栏内内 每次更换体温单每次更换体温单时均转写时均转写 医嘱内容及要求医嘱内容及要求 护士在执行校对时，应护士在执行校对时，应当理解、判断医嘱内容当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问应是否规范，如有疑问应与医生联系与医生联系 医嘱的执行应准确、无医嘱的执行应
12、准确、无误，并在有效时间内完误，并在有效时间内完成成 医嘱须经医嘱须经两人核对并两人核对并签名签名。签名：必须工整签全签名：必须工整签全名，如同一病人同一名，如同一病人同一日期时间有数条医嘱日期时间有数条医嘱，只需在开始行和末，只需在开始行和末行写明日期时间和签行写明日期时间和签名，名，中间打双点中间打双点。一般情况下，护士不得一般情况下，护士不得执行口头医嘱，医师因执行口头医嘱，医师因抢救急危重症患者需要抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时，下达口头医嘱时，护士护士需复诵一遍，医师确认需复诵一遍，医师确认无误后执行无误后执行，抢救结束，抢救结束后应即刻据实补记。后应即刻据实补记。临时医嘱单临时
13、医嘱单 护士执行临时医嘱后护士执行临时医嘱后在在“执行时间执行时间”栏内栏内填写填写执行时间执行时间，并在，并在“护士护士”栏栏签名签名。必。必要时做好相应护理记要时做好相应护理记录。录。各种药物过敏试验，其结各种药物过敏试验，其结果记录在医嘱的末端，阳果记录在医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为性结果用红笔记录为（+）阴性结果记录为阴性结果记录为（）。）。其执行时间栏内签写皮试其执行时间栏内签写皮试时间（看结果的时间），时间（看结果的时间），双人签名。双人签名。输血需输血需两人两人交叉核对后方交叉核对后方可执行，核对人均可执行，核对人均应在执应在执行签名栏签名。行签名栏签名。备用医嘱内容及要求备
14、用医嘱内容及要求 长期备用医嘱（长期备用医嘱（PRNPRN）有效时间在有效时间在2424小时以上，无停止时间医嘱一直有效小时以上，无停止时间医嘱一直有效 需要时使用，按长期医嘱处理。需要时使用，按长期医嘱处理。临时备用医嘱临时备用医嘱(SOS)(SOS)在在1212小时内有效小时内有效 日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7 7时自动失效；夜时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次日间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未用，至次日7 7时自动时自动失效。失效。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时
15、间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用未用”，并，并在护士栏内签全名。在护士栏内签全名。医嘱出现以下情况怎么办医嘱出现以下情况怎么办 医嘱下达后未执行：如因病情变化停药者；病人拒绝抽血医嘱下达后未执行：如因病情变化停药者；病人拒绝抽血检查治疗者检查治疗者 因缺血、缺药，医嘱未能执行或超过因缺血、缺药，医嘱未能执行或超过2424小时才执行小时才执行 临时医嘱中的口服药执行时间及护士要不要签字临时医嘱中的口服药执行时间及护士要不要签字 医嘱未打印或打印后医生未签名，护士能不能执行医嘱医嘱未打印或打印后医生未签名，护士能不能执行医嘱 医嘱下达不规范医嘱
16、下达不规范入院护理评估单书写原则入院护理评估单书写原则 凡是办理入院手续的患者都要建立本单凡是办理入院手续的患者都要建立本单 应在本班内完成应在本班内完成 加强医护交流，避免记录与事实不符加强医护交流，避免记录与事实不符 确保病人和护士安全，更好地提供符合病人确保病人和护士安全，更好地提供符合病人 需求的护理服务需求的护理服务入院护理评估单书写要求入院护理评估单书写要求 各项内容需由责任护士亲自与病人各项内容需由责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查交谈、观察、体格检查、查阅报告、查阅报告（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄（实验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医师的病历内容，可参与医
17、师病历采集和查房，共同询袭医师的病历内容，可参与医师病历采集和查房，共同询问病史。问病史。凡急诊直接送手术室的病人，入院评估应在手术室按手术凡急诊直接送手术室的病人，入院评估应在手术室按手术室护理记录单记录。室护理记录单记录。急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理社会方面的内容人能与护士交谈或有陪护再填心理社会方面的内容 凡栏目有选项的均在评估出的选项上打凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”“”，若无合适，若无合适选项应在其他栏内描述清楚，有横线的地方根据评估结果选项应在其他栏内描述清楚，有横线的地方
18、根据评估结果，填写具体内容，不需作评估的项目划，填写具体内容，不需作评估的项目划“”。入院（科）入院（科）易过敏食物或因疾易过敏食物或因疾病原因忌食的食物病原因忌食的食物入院护理评估单入院护理评估单-过敏史过敏史 无无 有有 ：药物药物 食物食物 其他其他 无无 有有 ：药物：药物 青霉素青霉素 食物食物 无无 其他其他 无无 无无 有有 ：药物：药物 无无 食物食物 虾虾 其他其他 无无 无无 有有 ：药物：药物 头孢噻肟头孢噻肟 食物食物 海鲜类海鲜类 其他其他油漆油漆 无无 有有 ：药物：药物 不详不详 食物食物 无无 其他其他 无无 护理计划如何写护理计划如何写护理计划书写要求护理计划
19、书写要求 1 1 根据评估发现的生理、心理、社会问题及其他阳性体征制根据评估发现的生理、心理、社会问题及其他阳性体征制定相应的护理计划。根据护理计划实行的措施及效果应在定相应的护理计划。根据护理计划实行的措施及效果应在护理单中有体现。护理单中有体现。根据患者现存的或潜在的护理问题制定护理计划，根据患者现存的或潜在的护理问题制定护理计划，实行的护理措施及效果记录在护理单中。实行的护理措施及效果记录在护理单中。慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿1 1、观察并记录咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度、生命体征及、观察并记录咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度、生命体征及全身表现，做好三防，观察有无并发症，做好护理记录。全
20、身表现，做好三防，观察有无并发症，做好护理记录。2 2、严格执行医嘱，准确及时率、严格执行医嘱，准确及时率100%100%；吸氧，观察药物、氧；吸氧，观察药物、氧疗疗效及不良反应。疗疗效及不良反应。3 3、协助排痰，保持呼吸道通畅。、协助排痰，保持呼吸道通畅。4 4、卧床休息；戒烟戒酒；合理膳食，少量多餐、不宜过饱、卧床休息；戒烟戒酒；合理膳食，少量多餐、不宜过饱，多饮水，每天饮水，多饮水，每天饮水1500ml1500ml以上。以上。5 5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，减轻心理压力、克服焦虑、悲观情绪识宣教
21、及心理护理，减轻心理压力、克服焦虑、悲观情绪，鼓励病人积极配合治疗。，鼓励病人积极配合治疗。病情观察现存的或潜在的：并发症、跌倒、压疮、管路滑脱医嘱执行观察疗 效症状护理生活护理 饮食护理心理护理 社会支持疾病护理计划疾病护理计划 支气管哮喘支气管哮喘1 1、严密观察生命体征、呼吸困难程度的变化，有无并发症、严密观察生命体征、呼吸困难程度的变化，有无并发症（自发性气胸、肺源性心脏病、呼吸衰竭等），做好三防（自发性气胸、肺源性心脏病、呼吸衰竭等），做好三防2 2、严格执行医嘱，准确及时率、严格执行医嘱，准确及时率100%100%；观察药物疗效及不良；观察药物疗效及不良反应。反应。3 3、半卧位或
22、座位，保持呼吸道通畅，吸氧，指导病人正确、半卧位或座位，保持呼吸道通畅，吸氧，指导病人正确使用吸入器。使用吸入器。4 4、合理膳食，避免食用易过敏的食物；戒烟戒酒；发作时、合理膳食，避免食用易过敏的食物；戒烟戒酒；发作时，每天饮水，每天饮水2000-3000ml2000-3000ml。5 5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，疏导患者紧张、烦躁、恐惧心理，鼓识宣教及心理护理，疏导患者紧张、烦躁、恐惧心理，鼓励病人积极配合治疗。励病人积极配合治疗。肺源性心脏病肺源性心脏病1 1、监测生命体征、意识变化并记录；注意观
23、察呼吸困难和、监测生命体征、意识变化并记录；注意观察呼吸困难和发绀的程度，有无（右心衰竭、肺性脑病等）并发症表现发绀的程度，有无（右心衰竭、肺性脑病等）并发症表现2 2、严格执行医嘱，准确及时率、严格执行医嘱，准确及时率100%100%；吸氧，观察药物、氧；吸氧，观察药物、氧疗疗效及不良反应。疗疗效及不良反应。3 3、协助排痰：雾化；指导深呼吸和有效咳嗽咳痰；、协助排痰：雾化；指导深呼吸和有效咳嗽咳痰；4 4、卧床休息，做好生活护理，。合理膳食，少量多餐、不、卧床休息，做好生活护理，。合理膳食，少量多餐、不宜过饱；戒烟戒酒；（如出现明显水肿，应限制水、钠摄宜过饱；戒烟戒酒；（如出现明显水肿，应
24、限制水、钠摄入）。入）。5 5、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知、保持病室环境（安静、清洁、温湿度）适宜，给疾病知识宣教及心理护理，减轻紧张、烦躁、恐惧心理，保持情识宣教及心理护理，减轻紧张、烦躁、恐惧心理，保持情绪稳定，积极配合治疗。绪稳定，积极配合治疗。压疮风险评估：压疮风险评估：13171317分每周评估一次分每周评估一次（周一）（周一）1212分每周评估两次（分每周评估两次（周一、周四）周一、周四）跌倒坠床评估：跌倒坠床评估：4545分无需评估，但如有分无需评估，但如有病情变化随时评估，病情变化随时评估，4545分每周评估一次（周一分每周评估一次（周一 评估时间精确到分
25、钟。评估时间精确到分钟。管路滑脱评估：管路滑脱评估：1313分无需评估，但如有病分无需评估，但如有病 情变化随时评估情变化随时评估1313分每周评估一次（周一分每周评估一次（周一 评估时间精确到分钟。评估时间精确到分钟。该该 记记 录录 哪哪 些些 内内 容容内（外）科住院患者护理记录单内（外）科住院患者护理记录单 书写内容及要求：书写内容及要求：1 1、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。日期每天只填一次，、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。日期每天只填一次，如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。2 2、内容：日期、时间、生命体征、内容：日期、时间、生命体征、基础
26、护理、病情观察、基础护理、病情观察、护理措施及效果护理措施及效果、护士签名等。、护士签名等。内（外）科住院患者护理记录单内（外）科住院患者护理记录单书写内容及要求：书写内容及要求：3 3、手术前护理记录内容：心理状态、术前准备情况（备皮、手术前护理记录内容：心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管、导尿等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、
27、月经来潮等）。（发热、感冒、月经来潮等）。4 4、手术后记录内容：麻醉方式、手术名称、病人返回病室、手术后记录内容：麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。内（外）科住院患者护理记录单内（外）科住院患者护理记录单 哪些情况需要记录哪些情况需要记录1 1、病重的，至少两天有一次记录；、病重的，至少两天有一次记录；2 2、不管是几
28、级护理只要有病情变化，就要记录；、不管是几级护理只要有病情变化，就要记录；3 3、有临时用药的，要记录；、有临时用药的，要记录；4 4、执行长期或临时备用医嘱后，要记录；、执行长期或临时备用医嘱后，要记录；4 4、根据医嘱要求记录，如：测血压、根据医嘱要求记录，如：测血压BP Q4hBP Q4h；5 5、采取特殊护理措施后要记录。如：高危压疮患者给、采取特殊护理措施后要记录。如：高危压疮患者给气垫床应用；气垫床应用；PICCPICC患者换膜冲管后等患者换膜冲管后等6 6、特殊情况下，需要留取证据时、特殊情况下，需要留取证据时7 7、手术前后、手术前后病危患者护理记录单病危患者护理记录单 记录内
29、容分为两部分记录内容分为两部分 记录日期时间、生命体征等病情观察、治疗护理措施、记录日期时间、生命体征等病情观察、治疗护理措施、通知医生、护士签名等通知医生、护士签名等 日期时间、病情变化及护理措施、护士签名日期时间、病情变化及护理措施、护士签名 病危患者每班至少记录一次，根据病情变化时随时记录；病危患者每班至少记录一次，根据病情变化时随时记录；特级护理每小时至少记录一次特级护理每小时至少记录一次 每日统计出入量；白班小计出入量（画一蓝横线，小结日每日统计出入量；白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量）；夜间于次日晨间出入量）；夜间于次日晨7:007:00总结总结2424小时出入量（双蓝小
30、时出入量（双蓝横线中），并同时转记到体温单上（横线中），并同时转记到体温单上（把数字填入前一日栏把数字填入前一日栏内）内）；不足；不足2424小时则总结、填写实际小时数出入量小时则总结、填写实际小时数出入量出入量记录出入量记录出量出量 包括：大小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔包括：大小便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等；抽出液及各种引流量等；要求：按医嘱要求记录各种出量；测量应准确，记录应及时要求：按医嘱要求记录各种出量；测量应准确，记录应及时入量入量 内容：包括每日饮水量、食物中的含水量、输入液量、输血内容：包括每日饮水量、食物中的含水量、输入液量、输
31、血等等 要求：口服入液量应使用可计量的容器测量，固体食物应记要求：口服入液量应使用可计量的容器测量，固体食物应记录其数量。再折算含水量予以记录（记录克数）。如馒头一录其数量。再折算含水量予以记录（记录克数）。如馒头一个个50g50g。危重病人病情稳定停病危，可改用一般护理记录单危重病人病情稳定停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接下接住院患者护理记录单住院患者护理记录单”等字样。等字样。病危患者护理记录单病危患者护理记录单写好护理文书的基础写好护理文书的基础细致的观察细致的观察扎实的理论基础扎实的理论基础高度的工作责任心和敬业精神高度的工作责任心和敬业精神 写所做，做所写；留下工作痕迹写所做，做所写；留下工作痕迹我们在哪里工作就在哪里记录，我们在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记，随时做（观察、评估）随时记，谁做谁记录谁做谁记录,谁负责。谁负责。
