1、肝脓肿肝脓肿 1 肝脓肿肝脓肿o主要分为细菌性，真菌性，阿米巴性，其主要分为细菌性，真菌性，阿米巴性，其中细菌性绝大多数，约中细菌性绝大多数，约80%o引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为引起细菌性肝脓肿的最常见致病菌为大肠大肠杆菌及链球菌杆菌及链球菌，细菌性肝脓肿的感染途径，细菌性肝脓肿的感染途径以以胆道胆道为主、门脉系统及全身血液循环系为主、门脉系统及全身血液循环系统次之统次之 2o1 1、细菌性肝脓肿、细菌性肝脓肿o 是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶。本病一般起病较急，肝内化脓性感染病灶。本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染由于
2、肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，可引起全身后，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。属于混合感染，较常见。脓毒性反应。属于混合感染，较常见。o2 2、阿米巴肝脓肿、阿米巴肝脓肿o 是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也形成，实为阿米巴结肠炎的并发症，但也可无阿米巴结肠炎而单独存在。可无阿米巴结肠炎而单独存在。3病因病理病因病理4细菌性肝脓肿5阿米巴性肝脓肿6细菌性肝脓肿感染途径o胆道 60.6%o门脉系统 23.8%o隐源性 18.5
3、%o全身血液播散 14.7%o临近器官直接侵袭4.0%o创伤 2.9%o其他肝囊肿/肿瘤继发2.9%o外科感染 1.0%7细菌性肝脓肿微生物病因学o革兰氏阴性（Gram-negativeenterics）%o大肠杆菌（E.coli）20.5 o克雷白氏肺炎菌（K.pneumonia）16.5 o假单胞菌（Pseudomonas sp）6.1 o变形杆菌（Proteus sp）1.3 o其他(others)7.4o革兰氏阳性需氧菌(Gram-positiveaerobes)o米式链球菌（S.milleri）12.2 o肠球菌（Enterococcus sp）9.3 o表皮葡萄球菌（S.epide
4、rmidis）7.7 o链球菌(Streptococci sp.)1.1 o厌氧菌（anaerobic organisms）o类杆菌(bacteroides sp.)11.2 o微需氧链球菌(microaerophilicstreptococci)6.1 o梭状菌(Fusobacterium)4.2 o其他厌氧菌（other anaerobes）1.9 o其他菌种（miscellaneous）o放线菌属（Actinomyces）0.3 o白色念珠菌（C.albicans）0.3 8流行病学 o一项美国的统计数据表明，尸检发现在1898-1933年、1934-1958年及1959-1968年期间
5、肝脓肿的发生率分别为0.7%、0.45%及0.57%。在住院病人中肝脓肿的发生率约为8-16/100，000。肝脓肿多发于60-70岁人群，无明显性别差异，但男性的预后相对较差。不做任何处理的肝脓肿的死亡率极高，但若能及时给以抗感染、引流等治疗，死亡率约为5-30%。最常见的死亡原因包括脓毒血症、多器官功能衰竭及肝功能衰竭 9临床表现 o常继发于某种感染性先驱疾病，起病急常继发于某种感染性先驱疾病，起病急o肝脓肿常见的临床表现包括高热、寒战、肝区疼痛、乏力、食欲不振、恶心和呕吐等消化道不适等表现 10诊断o根据全身或胆道感染等病史，结合高热、肝区疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等临床表现，基本可初步
6、诊断。o大多数患者白细胞明显升高，总数可达20-30109/L，肝酶、胆红素、碱性磷酸酶可升高 oX线检查可见肝阴影增大，右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限，或伴有右下肺不张，胸膜反应或胸腔积液甚至脓胸。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见气液面 11诊断o结合腹部B超及增强CT扫描，基本上可以明确诊断。B超可测定脓肿部位，大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便，可作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。12诊断oCT平扫时可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域CT值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。
7、脓肿周围长出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征”。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变 oMRI诊断肝脓肿的敏感性则不如CT和超声，但是可以作为辅助分析的一种方法。13并发症并发症o膈下脓肿膈下脓肿o向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸o向腹腔穿破，发生急性腹膜炎向腹腔穿破，发生急性腹膜炎o胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血14CT151617鉴别鉴别诊断诊断18治治 疗疗原则：原则：o早期诊断积极治疗早期诊断积极治疗o营养支持和对症疗法
8、营养支持和对症疗法o合理应用抗生素合理应用抗生素o手术治疗手术治疗19治疗治疗o1、内科治疗、内科治疗 o一般适用于一般适用于3 cm 以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的病人，全液化的病人，也可以作为肝脓肿穿刺引流和手术治也可以作为肝脓肿穿刺引流和手术治疗的辅助治疗。疗的辅助治疗。o除一般的全身营养支持和输注血浆或蛋白外，除一般的全身营养支持和输注血浆或蛋白外，可根据可根据经验选用广谱抗生素，经验选用广谱抗生素，包括头孢类，包括头孢类，氨曲南或者是氨曲南或者是氟喹诺酮类，氟喹诺酮类，如果病原菌为产超广谱如果病原菌为产超广谱内酰胺酶的肺内酰胺酶的肺炎克雷白杆菌可
9、以选择碳青霉烯类药物炎克雷白杆菌可以选择碳青霉烯类药物，待细菌培待细菌培养和药敏结果回报后选择敏感抗生素。养和药敏结果回报后选择敏感抗生素。o同时应注意原发疾病和伴发疾病的防治，同时应注意原发疾病和伴发疾病的防治，如胆道疾病如胆道疾病的治疗和肺部并发症的预防，的治疗和肺部并发症的预防，血糖的良好控制也有助血糖的良好控制也有助于防止感染肝外侵袭的发生。对于伴有于防止感染肝外侵袭的发生。对于伴有SIRS或者或者MODS者，者，在采取穿刺引流或者手术治疗时一定积极在采取穿刺引流或者手术治疗时一定积极抗休克抑制炎性反应，抗休克抑制炎性反应，必要时可以采用血液滤过来清必要时可以采用血液滤过来清除体内炎性
10、介质和毒素。除体内炎性介质和毒素。20抗生素治疗抗生素治疗o大剂量使用大剂量使用o未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄未确定病原菌以前，可选用青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物及甲硝唑等药物o根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素有效抗生素21治疗o2、经皮穿刺肝脓肿引流 o对于肝脓肿直径在35 cm，尤其是单个脓肿者，可在CT或超声引导下作穿刺或置管引流，有多个肝脓肿者，以先大后小依次进行，每隔1周左右进行复查，必要时可再行穿刺o经皮肝脓肿穿刺以其操作方法简便易行、病人痛苦少易于接受、
11、成功率高、治疗费用低廉而广泛应用于肝脓肿的治疗，而置管引流比单纯穿刺引流治愈率更高，是肝脓肿治疗的首选方法，尤其适合年老体弱或者全身状态差而无法耐受手术的病人。o目前国内外多采用向脓腔内置入多侧孔810F猪尾管，但存在o堵管或者引流不畅的情况，尤其是多房肝脓肿存在分隔，留置1枚引流管很难将脓汁引流干净。引流效果不佳的病人，要及时调整引流管位置，重复穿刺引流或者进行及时有效的冲洗才能取得良好效果。22治疗o3、手术治疗o对于非手术引流无效或者脓肿壁较厚，需要处理原发疾病或者脓肿已经穿破胸腔、腹腔或者胆道者可以考虑行脓肿切开引流o腹腔镜肝脓肿引流安全可行，在手术时间、失血量、住院时间等方面优于开腹引流并且机体创伤小、切口感染发生率低、术后恢复快，也可同时处理伴发的胆道疾病或者继发肝脓肿的肝部分切除术。因此，腹腔镜肝脓肿手术是治疗肝脓肿的选择之一23治疗o阿米巴性肝脓肿及真菌性肝脓肿治疗，首先考虑内科保守治疗，全身使用抗阿米巴药物及抗真菌药物，其他治疗原则与细菌性肝脓肿基本相同 24 谢谢25
