1、床黄方荣肝门胆管癌n邓云菊病史汇报n患者，女，岁n系“皮肤巩膜黄染月，上腹部胀痛不适伴反酸周入院n外院示高位胆道梗阻。上腹部增强示肝门区胆管环形增厚伴管腔狭窄，提示肝门区胆管癌。当地医院予以抑酸、保肝等对症治疗，症状无缓解。现患者为求进一步诊治遂来我院，门诊拟“梗阻性黄疸、胆管占位性病变”收治入院，胃纳差，睡眠可，大便正常，近期体重下降.n高血压病史年，最高达,口服卡托普利，自行停药两周，目前控制在n年前因胆囊结石行“胆囊切除术”n上腹部平扫增强示：肝门部胆管管壁增厚，考虑胆管癌可能;后腹膜淋巴结影。n 胸片提示双肺未见明显实质性病变；心脏横径不大；n 心电图提示窦性心动过缓；n 动态心电图提
2、示窦性心律,偶发房性早搏、变化、心率变异性减低辅检（实验室检查）肿瘤四项病史n日行术：术中行胆道造影示肝内胆管扩张，于肝门部梗阻，且左肝内胆管、肝右前、肝右后胆管分离，于左肝内胆管内置入胆道外引流管。n管引流量引流量辅检（实验室检查）生化生化()()()()()()()()()（）（）病史汇报n在全麻下行“根治性肝门胆管切除右半肝切除左肝管空肠术，术毕入监护治疗，带气管插管接呼吸机辅助呼吸，鼻肠管夹毕，右肝创面和左胆肠吻合口各一根乳胶管接负压球吸出淡血性液体，保留导尿通畅，颈静脉夹毕，术后予抗炎、止血、保肝、营养支持治疗。血压低遵医嘱予多巴胺泵入根据血压调节，拔出气管插管，充分吸痰，呕吐出咖啡
3、色胃液，予吸出口腔分泌物。停用多巴胺，呕吐出约褐色胃液，予置胃管一根，行胃肠减压，并予冰去甲肾洗胃。生命体征暂平稳于转回科室继续治疗。胃管吸出褐色液体考虑应激性溃疡出血，分别输红细胞和血浆，拔出胃管及鼻肠管。拔出乳胶管一根，拔出乳胶管一根，现病情平稳，出院。护理问题及护理措施n焦虑与恐惧n知识缺乏n有皮肤完整性受损的危险n营养失调n窒息的危险n应激性溃疡出血n疼痛n肺部感染n引流管效能降低n潜在并发症 ：脑血管意外、胆瘘、肠瘘、肝衰竭焦虑与恐惧n相关因素：与环境陌生、担心疾病预后有关。n护理措施：n（）鼓励病人说出自己的想法，消除焦虑、恐惧及紧张心理，树立增强恢复健康的信心。n（）向病人讲解病
4、房的环境，及时与家属沟通，使病人能积极地接受治疗。n（）告知病人疾病相关知识。n（）鼓励患者提出问题并于及时解决。n效果评价：患者焦虑、恐惧情绪减轻知识缺乏n相关因素n .与缺乏疾病相关知识及职业、文化程度有关。n .术后与缺乏饮食、活动、管道护理、用药知识有关。n护理措施 n .根据患者的职业、文化程度、对知识的需求度，制定健康指导内容和方法。n .介绍术前检查的目的，注意事项。n .予术前术后饮食指导。n .反复讲解术前常规准备知识、疾病相关知识、术后活动、引流管观察等，并以书面形式发给病人。n .药物的使用方法、注意事项、不良反应。n效果评价熟悉疾病相关知识与术后护理注意事项相关因素：与
5、皮肤黄染，瘙痒有关。护理措施）评估患者皮肤黄染情况，做好卫生宣教，剪短指甲。）嘱用温水擦洗皮肤，禁用肥皂等刺激性物品。）尽量避免抓挠皮肤）遵医嘱予擦抹止痒药物，如炉甘石洗剂等。）保持床单位整洁干燥、应穿柔软的全棉衣物。效果评价：患者皮肤完整有皮肤完整性受损的危险营养失调（低于机体需要量）n相关因素：与食欲减退、消耗增加、消化吸收障碍有关。n护理措施：()监测并记录病人的进食量（）按医嘱使用能够增加病人食欲的药物（）防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。（）患者禁食期间遵医嘱予静脉营养和肠内营养。补充维生素、氨基酸、白蛋白等。（）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物
6、，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化（）尽量做患者喜欢的食物增加食欲。n效果评价：营养需求维持，饮食、消化较好疼痛n相关因素：与胆道梗阻、置管、手术创伤有关。n护理措施：（）观察生命体征的变化。（）评估疼痛的部位、性质、持续时间、诱因等。（）理解同情病人的感受，协助患者卧床休息并取舒适的体位。指导患者采用放松术来缓解疼痛的方法：如深呼吸，转移注意力。（）合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。（）避免剧烈咳嗽()固定好管道避免牵拉拖拽。（）必要时遵医嘱使用止痛药；如奥尔芬，曲马多，杜冷丁等。n效果评价：患者疼痛缓解有窒息的危险n相关因素：与阻塞呼吸道有关。n护理措施：（）评估患者神志、瞳
7、孔及面色、唇色。（）监测生命体征，血氧饱和度()气管插管接呼吸机辅助呼吸要及时吸痰（）拔出气管插管后应鼓励患者咳痰，保持呼吸道通畅（）床旁备好抢救器械。n效果评价:患者呼吸正常n相关因素：手术导致咳嗽无力；麻醉药抑制咳嗽反射，痰液黏稠和缺乏咳嗽知识有关。n护理措施：n）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法n）鼓励患者咳嗽、协助坐起予以拍背咳痰n）遵医嘱予雾化吸入稀释痰液、机器振动排痰协助痰液及时排除n效果评价：患者痰液能够咳出清理呼吸道低效应激性溃疡出血n相关因素：与手术创伤、胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等有关。n护理措施n（）保持胃管通畅，观察引流液颜色、量、性质，n（）术后遵医嘱使用抑酸、护
8、胃、止血的药物。n（）发现或可疑出血时，医嘱予冰去甲肾洗胃n（）观察大便颜色，有无黑便n（）.纠正全身情况 补液、输血、恢复和维持足够的血容量 n（）严重者采用内镜治疗 胃镜下止血 n效果评价:出血得到控制肺部感染n相关因素:与麻醉、手术、气管插管、机体抵抗力下降等有关。n护理措施（）对于有吸烟嗜好的术前应戒烟周。（）训练患者呼吸功能，指导患者深呼吸和有效咳嗽（）增强体质，提高机体免疫力()预防感染：术前注意保暖，避免感冒。（）做好心理护理，解释术后可能出现的并发症及术后卧位对呼吸的影响（）观察生命体征，予以吸氧（）遵医嘱予雾化吸入，振动排痰。（）做好口腔卫生（）鼓励早期下床活动（）根据痰培养
9、结果，合理使用抗生素（嗜麦芽窄食单胞菌）n效果评价：感染得到控制n相关因素：与管道折叠、扭曲、阻塞等有关n护理措施：n）妥善固定各引流管n）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量n）严格交接班n）每周更换引流袋，严格无菌操作n护理评价：引流管在位通畅引流管效能降低 潜在并发症胆瘘胆瘘肠瘘肠瘘脑血管意外脑血管意外下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成肝衰竭肝衰竭潜在并发症：胆瘘、肠瘘n相关因素：.与手术吻合方法，缝合有关；.与机体营养状况有关，.术前准备不充分。n护理措施（）术前给予必要的营养支持，纠正营养状况。n（）术前肠道准备彻底。（）观察引流管的位置、通畅度、引流液颜色、量、性质。()观察腹
10、部体征：有无腹胀、腹痛（）观察生命体征变化，有无发热（）一旦发生情况立即通知医生，保持引流管通畅引流；加强抗感染，监测血常规变化；监测体温变化；营养支持n效果评价：没有发生胆瘘、肠瘘潜在并发症：脑血管意外n相关因素 与高血压病史，手术应激等有关n护理措施n .术前监测并药物控制血压到理想值，维持稳定，控制钠盐摄入。n .术中严密监测血压，控制在较理想的范围，维持稳定，避免忽高忽低。n .术后严密监测生命体征，吸氧，血压高，予口服降压药或静脉泵入降压药维持，根据血压调节速度，保证血压稳定。n .观察有无头痛头晕，恶心呕吐，口齿不清，肢体活动障碍，如有症状出现，及时检查，及时处理。n 效果评价 血
11、压控制稳定，未发生脑血管意外潜在并发症：肝功能衰竭 n相关因素n与肝功能差、低蛋白血症等有关n护理措施n积极保肝治疗，并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持n术后间歇给氧天n定期复查肝功能和各项生化指标n效果评价 患者未出现肝功能衰竭潜在并发症;下肢静脉血栓形成相关因素：与手术创伤、血管壁损伤、凝血功能改变等有关护理措施：（）避免在下肢静脉穿刺。（）补充足够的液体，维持水电解质平衡，防止血液浓缩。（）准确使用止血药（）询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等（）鼓励患者早期下床活动。效果评价：未发生血栓健康教育n1、活动指导：注意休息，手术后一月内避免剧烈运动，适量活动。n2、饮食指导：进高蛋白、丰富维生素，低脂、易消化饮食忌油腻食物。戒酒。少食多餐，限制钠的摄入。n3用药指导：按时按量服用，监测血压。n5保持心情舒畅n6定时复诊
