1、急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断与治疗指南解读与治疗指南解读阜外医院急症抢救科阜外医院急症抢救科 袁贤奇袁贤奇1定义与分级定义与分级 本指南将定义为由于心功能异常而引起的症状与体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生本指南将定义为由于心功能异常而引起的症状与体征的急性发作，既往有或无心脏病史的病人均可发生其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。通常是致命的，需要紧急处理。其原因可以是收缩或舒张功能不全，心律失常，或心脏前后负荷失调所致。通常是致命的，需要紧急处理。2表表 的临床类型的临床类型临床类型临床类型心率心率()分级分级利尿后尿利尿后尿量量低灌注现低灌注
2、现象象终末器终末器官低灌官低灌注注.慢性心衰失代偿慢性心衰失代偿正常低正常低值高值高正常低正常低值高值高轻度升高轻度升高.伴高血压高血压伴高血压高血压危象的危象的通常增快通常增快高高,伴症状伴症状.伴肺水肿的伴肺水肿的正常低值正常低值低低升高升高 .心源性休克低心心源性休克低心排综合征排综合征正常低值正常低值低低,低低.严重心源性休克严重心源性休克次次 非常低非常低.高心排性心衰高心排性心衰.急性右心衰急性右心衰通常慢通常慢低低低低低低，急性发，急性发作作3分级被分为四级：分级被分为四级：级无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状；级无心力衰竭，没有心功能失代偿的症状；级心力衰竭，诊断标准包括啰音、
3、奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血；级心力衰竭，诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压，伴中下肺野湿啰音的肺充血；级严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿；级严重的心力衰竭，伴满肺湿啰音的明显的肺水肿；级心源性休克，症状包括低血压（级心源性休克，症状包括低血压（），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。），外周血管收缩的证据如少尿、发绀和出汗。4血流动力学分型血流动力学分型分型分型临床表现临床表现()()治疗原则治疗原则病死率病死率()肺淤血水肺淤血水肿肿周围灌注周围灌注不足不足()镇静剂，监视病情变化镇静剂，监视病情变化()血压正常者，给利尿剂血压正常者，给利尿剂血压高者，给血管
4、扩张剂血压高者，给血管扩张剂()血压低，心率快者血压低，心率快者给扩充容量剂给扩充容量剂血压低心率慢者血压低心率慢者采用临时心脏起博采用临时心脏起博()血压正常者给血管扩张剂血压正常者给血管扩张剂血压低者给正变力剂或血压低者给正变力剂或(和和)辅助循环辅助循环5 对于首次发病的患者，可以用分级和分级评价心功能，最适用于急性心肌梗死后的患者。分级依据临床体征和胸片发现，分级依据临床体征和血流动力学指标，与治疗策略与预后紧密相连。67 临床危重度分级临床危重度分级 依据外周循环（灌注）情况与肺部听诊（淤血），将心衰分为级。依据外周循环（灌注）情况与肺部听诊（淤血），将心衰分为级。级：干、暖；级：干
5、、暖；级：湿、暖；级：湿、暖；级：干、级：干、冷。冷。级：湿、冷。级：湿、冷。8诊断诊断 的诊断主要依据症状与临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图的诊断主要依据症状与临床表现，辅以适当的实验室检查，包括心电图、胸片、生化标志物、超声心动图等。等。910 所有严重的患者都应进行动脉血气分析评价氧合情况氧分压()、通气情况二氧化碳分压()、酸碱平衡（值）和碱剩余。脉搏血氧测定与潮气末测定等无创检测方法可以替代动脉血气分析(证据等级)。血浆型利鈉肽()是在心室壁张力增加与容量负荷过重时心室释放的。目前已经用于急诊室呼吸困难的病人作为排除或确定充血性心力衰竭的指标。
6、对排除心衰有很高的阴性预测价值。对于与冠状动脉相关的病变如不稳定心绞痛或心肌梗死，血管造影非常重要，现已证实再血管化治疗能够改善预后（类建议，证据等级）。11监护的建议类：类：在急性失代偿阶段，监测是必需的（监测心律失常与段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致的主要原因在急性失代偿阶段，监测是必需的（监测心律失常与段变化），尤其是心肌缺血或心律失常是导致的主要原因时（证据级别）。时（证据级别）。药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应定时测量（例如每测量一次），直到血管扩张剂、利尿剂、正性药物治疗期间血压监测是非常关键的，并且应定时测量（例如每测量一次），直到血管扩张剂、利尿剂、正性肌力药的
7、剂量稳定时。在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的（证肌力药的剂量稳定时。在无强烈的血管收缩和过快的心率时，无创性自动袖带血压测量是可靠的（证据级别）。据级别）。123.所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代偿期接受氧疗的患者所有给予吸氧治疗的病情不稳定的患者均应进行连续脉搏血氧监测。所有急性失代偿期接受氧疗的患者也均应定时（如每小时一次）监测脉搏血氧（证据级别）。也均应定时（如每小时一次）监测脉搏血氧（证据级别）。4.应避免过度关注右房压，因在中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关。中心静脉压也会应避免过度关注右房压，因在
8、中右房压几乎与左房压无关，因此也与左室充盈压无关。中心静脉压也会受到重度三尖瓣反流与呼气末正压通气（）的影响（证据级别）。受到重度三尖瓣反流与呼气末正压通气（）的影响（证据级别）。13类类 中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液与给药，可监测中心静脉压（）与静脉血氧饱中心静脉置管，因其连通了中心静脉循环，所以可用来输液与给药，可监测中心静脉压（）与静脉血氧饱和度和度()()，可评估血氧的运输情况（证据级别）。，可评估血氧的运输情况（证据级别）。14类类多普勒超声可以监测心输出量与前负荷（证据级别）。多普勒超声可以监测心输出量与前负荷（证据级别）。因血流动力学不稳定而需要连续监测动
9、脉血压或需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管（证据级别）。因血流动力学不稳定而需要连续监测动脉血压或需多次进行动脉血气分析的患者可置入动脉导管（证据级别）。对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定的患者建议使用肺动脉导管（），来检测液体负荷状态，并指导对传统治疗未产生预期效果的血流动力学不稳定的患者建议使用肺动脉导管（），来检测液体负荷状态，并指导血管活性药物与正性肌力药物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别）。血管活性药物与正性肌力药物使用。一旦不需要立即拔除（证据级别）。15的急诊处理目标的急诊处理目标 紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况。一般认为血流动力学参数的改善（主要
10、是心输出量和紧急处理的目标是缓解症状，稳定血流动力学状况。一般认为血流动力学参数的改善（主要是心输出量和每搏量的增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低）对的治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改善有时可每搏量的增加，肺毛细血管楔压和右房压的降低）对的治疗是有益的。但仅有血流动力学参数的改善有时可能会产生误判，所以同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和或疲劳等）。能会产生误判，所以同时还需缓解伴随的症状（呼吸困难和或疲劳等）。16表表 的治疗目标的治疗目标临床临床实验室检查实验室检查血流动力学血流动力学结局结局耐受度耐受度症状（呼吸困难和症状（呼吸困难和或或乏力）乏力）血清电解质正常血清电解质正常肺毛细
11、血管楔压肺毛细血管楔压()用于伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量用于伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量()时，它可使失时，它可使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如无反应，应停止使用（代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量。但如无反应，应停止使用（类建议，证类建议，证据级别）。据级别）。3031 严重的不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管严重的不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议。最近的一些证据显示，使用正性肌力药后尽管血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺与米力农增加患者的死亡率，可能是由于增加
12、了心肌梗死和室性心动过速血流动力学有所改善，但多巴酚丁胺与米力农增加患者的死亡率，可能是由于增加了心肌梗死和室性心动过速的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或的发生率所致。因此，依据本指南，多巴酚丁胺仅适用于外周低灌注（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时（类建议，证据级别）。米力农也仅适用于外周低灌注类建议，证据级别）。米力农也仅适用于外周低灌注伴或不伴充血，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（伴或不伴充血，使用最佳剂量的利尿
13、剂和血管扩张剂无效时，用来维持血压（类建议，证据级别）类建议，证据级别）;以与病以与病人使用人使用 受体阻滞剂，和或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺（受体阻滞剂，和或对多巴酚丁胺无足够的反应时应用米力农优于多巴酚丁胺（类建议，证据级别）。类建议，证据级别）。3233总 结的最初治疗包括：的最初治疗包括：面罩吸氧或通过吸氧（使达）面罩吸氧或通过吸氧（使达）使用硝酸盐或硝普钠扩张血管使用硝酸盐或硝普钠扩张血管使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力
14、学使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应进行心导管治疗和造影，进一步行包括手术在内的介入治疗应适当使用应适当使用受体阻滞剂和其他药物治疗受体阻滞剂和其他药物治疗34 对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的
15、特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药。的治疗目的是纠正低氧血症，增加心输出量，肾灌注、钠排出和尿量。其他治疗包括静脉应用氨茶碱或受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析。35 对难治性心衰或终末期心衰病人应给予进一步支持治疗：包括主动脉内球囊反搏，人工机械通气，循对难治性心衰或终末期心衰病人应给予进一步支持治疗：包括主动脉内球囊反搏，人工机械通气，循环辅助装置等作为暂时治疗措施和心脏移植前的过渡处理。根据病因和基础病理生理状况不同，某些的病环辅助装置等作为暂时治疗措施和心脏移植前的过渡处理。根据病因和基础病理生理状况不同，某些的病人可以良好恢复，但住院时间较长且需要专业护理。这最好由专业心衰治疗小组进行以便正确对待病人与人可以良好恢复，但住院时间较长且需要专业护理。这最好由专业心衰治疗小组进行以便正确对待病人与家属提供的信息与尽快开展治疗。家属提供的信息与尽快开展治疗。36谢谢 谢谢 大大 家！家！37
