1、NSTEACSNSTEACS的规范化的规范化抗凝治疗抗凝治疗wNSTE-ACS患者为什么要抗凝？患者为什么要抗凝？w如何抗凝？如何抗凝？w抗凝注意防出血抗凝注意防出血2NSTEACS的规范化抗凝治疗wNSTE-ACS患者为什么要抗凝？患者为什么要抗凝？w如何抗凝？如何抗凝？w抗凝注意防出血抗凝注意防出血3NSTEACS的规范化抗凝治疗不稳定斑块的破裂和血栓形成是不稳定斑块的破裂和血栓形成是ACS的共同基础的共同基础lipid corelipid core(脂质核脂质核)血栓血栓(thrombus)抗凝防栓是治疗所有抗凝防栓是治疗所有ACS的必然措施的必然措施4NSTEACS的规范化抗凝治疗NS
2、TEMI危险性并不低于危险性并不低于STEMIUA/STEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率相似Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe5NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTEMI 出院后死亡率高于出院后死亡率高于STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe6NSTEACS的规范化抗凝治疗
3、UA/NSTEMI 抗凝治疗抗凝治疗:依诺肝素优于肝素依诺肝素优于肝素死亡死亡/心梗心梗JAMA 292:89,20047NSTEACS的规范化抗凝治疗wACS患者为什么要抗凝？患者为什么要抗凝？w如何抗凝？如何抗凝？w抗凝注意防出血抗凝注意防出血8NSTEACS的规范化抗凝治疗UA/NSTEMI的处理流程的处理流程ACC2007指南指南9NSTEACS的规范化抗凝治疗NSTE-ACS治疗指南治疗指南(ESC2007)NSTE-ACS患者患者ASA/氯吡格雷氯吡格雷/UFH/LMWH/硝酸甘油硝酸甘油/阻滞剂阻滞剂高危高危低危低危初步计划初步计划介入治疗介入治疗初步计划初步计划保守治疗保守治疗
4、计划马上计划马上（120min）行血管成形术行血管成形术计划早期计划早期（72 h）行血管成形术行血管成形术早期行非早期行非介入的应介入的应激试验激试验PCI+阿昔单抗阿昔单抗或或epifibatidePCI+替罗非班替罗非班 或或epifibatidePCI临时给予阿临时给予阿昔单抗或昔单抗或epifibatide药物药物治疗治疗危险分层之前危险分层之前开始抗凝治疗开始抗凝治疗不论将选择介入还是保守策略，不论将选择介入还是保守策略，首先必须进行抗凝治疗首先必须进行抗凝治疗10NSTEACS的规范化抗凝治疗CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究)967PCI81CABG1775药物治疗药
5、物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975011NSTEACS的规范化抗凝治疗The ACS spectrum concept,organized around a common pathophysiological substrate,furni
6、shes a useful framework for developing therapeutic strategies.Patients presenting with persistent ST-segment elevation are candidates for reperfusion therapy(either pharmacological or catheter based)to restore flow in the occluded epicardial infarct-related artery.ACS patients presenting without ST-
7、segment elevation are not candidates for pharmacological reperfusion but should receive antiischemic therapy,followed by PCI.All patients with ACS should receive antithrombin therapy and antiplatelet therapy regardless of the presence or absence of ST-segment elevation.所有所有ACS患者，无论患者，无论ST段是否抬高段是否抬高,
8、都应接受抗凝和抗血小板治疗都应接受抗凝和抗血小板治疗2007第八版第八版12NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8:NSTE-ACSw抗凝药物是必须的抗凝药物是必须的肝素肝素:APTT 5070sLMWH:不需监测不需监测,但根据肾功能调整剂量但根据肾功能调整剂量比伐卢定比伐卢定磺达肝癸钠磺达肝癸钠13NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8:NSTE-ACSw早期介入策略早期介入策略肝素优于肝素优于LMWH及及磺达肝癸钠磺达肝癸钠中中-高危患者高危患者6h内介入：比伐卢定优于肝素内介入：比伐卢定优于肝素14NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8:NSTE-ACSw早期保守或延期介入策略早
9、期保守或延期介入策略磺达肝癸钠优于磺达肝癸钠优于LMWH（1A）w如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝如果早期选择磺达肝癸钠，术中追加肝素抗凝及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用及磺达肝癸钠，后者剂量为：联用2b/3a者者2.5mg，否则，否则5mg（1B）LMWH优于肝素（优于肝素（1B）w早期早期LMWH，术中继续使用，术前末次给药，术中继续使用，术前末次给药12h，常规剂量。，常规剂量。15NSTEACS的规范化抗凝治疗ACCP8:NSTE-ACSw低低-中危患者介入治疗时（中危患者介入治疗时（1B）比伐卢定比伐卢定+Bail-out 2b/3a 或肝素或肝素+2b/3a16NSTEACS
10、的规范化抗凝治疗CREATE17NSTEACS的规范化抗凝治疗OASIS-618NSTEACS的规范化抗凝治疗A A 初始的抗凝治疗：初始的抗凝治疗：LMWH or UFH 保守治疗患者：依诺肝素（用保守治疗患者：依诺肝素（用8天或住院期）天或住院期）或或 UFH（48小时）小时）介入治疗：依诺肝素介入治疗：依诺肝素 或或UFH 有很强的支持证据有很强的支持证据A AA AI IIa IIb IIIB BB BB B19NSTEACS的规范化抗凝治疗UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者(SYNERGY(SYNERGY 研究研究)N=10 027N=10 027择期择期PCIPCI患者患
11、者(STEEPLE(STEEPLE研究研究)N=3 528N=3 528在在1mg/kg s.c.q12h治疗基础上治疗基础上一般患者一般患者0.5mg/kg i.v.手术时间长的复杂患者手术时间长的复杂患者0.75mg/kg i.v.在在1mg/kg s.c.q12h联合溶栓治疗基础上联合溶栓治疗基础上STEMISTEMI患者患者（EXTRACT-PCI EXTRACT-PCI 亚组）亚组）N=20 479N=20 47920NSTEACS的规范化抗凝治疗STEEPLESTEEPLE主要研究终点：非主要研究终点：非CABGCABG相关的出血相关的出血与普通肝素相比与普通肝素相比,依诺肝素降低
12、大出血相对风险依诺肝素降低大出血相对风险57%57%依诺肝素依诺肝素 0.5 mg/kg(n=1,070)依诺肝素依诺肝素 0.75 mg/kg(n=1,228)UFH(n=1,230)p=0.051p=0.01意向治疗人群意向治疗人群(N=3,528)5.96.58.5012345678910轻微出血或大出血轻微出血或大出血患者患者(%)p=0.007p=0.004p=0.30p=0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血大出血 轻微出血轻微出血Montalescot G,et al.N Engl J Med 2006;355:1006-1721NSTEACS的规范化抗凝治疗
13、I IIa IIb IIIA AC CA AC CC CB B22NSTEACS的规范化抗凝治疗保守治疗策略保守治疗策略紧急介入策略紧急介入策略普通肝素普通肝素IAIAIAIA戊聚糖钠戊聚糖钠IBIBIBIB比伐卢定比伐卢定IBIB23NSTEACS的规范化抗凝治疗保守策略中的抗凝治疗ESCACC/AHA普通肝素ICIA戊聚糖钠 IAIB24NSTEACS的规范化抗凝治疗wACS患者为什么要抗凝？患者为什么要抗凝？w如何抗凝？如何抗凝？w抗凝注意防出血抗凝注意防出血25NSTEACS的规范化抗凝治疗2007ESC指南强调指南强调1.出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和
14、卒中的风险 2.NSTE-ACS的急性期，严重出血发生率与死亡率同的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高样高3.预防出血与预防缺血事件同等重要预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著，并且可显著降低死亡、心肌梗死和卒中的风险降低死亡、心肌梗死和卒中的风险4.出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分26NSTEACS的规范化抗凝治疗27NSTEACS的规范化抗凝治疗关于慢性肾脏疾病关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议患者的建议(1)w应该对每位应该对每位NSTE-ACS住院患者计算住院患者计算CrCl和和/或或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低
15、体重患者，因为。需要特别关注老年、女性和低体重患者，因为即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于即使接近正常的血清肌酐水平，也可能伴有低于预期的预期的CrCl和和GFR水平水平(I-B)。w无禁忌无禁忌征的情况下，征的情况下，CKD患者应患者应该接受与其他患者该接受与其他患者相同的一线治疗相同的一线治疗(I-B)。w对于对于CrCl30 ml/min或或GFR 30 ml/min/1.73m的患者，的患者，建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整建议小心使用抗凝药物，有些药物必须进行调整剂量，有些药物则禁忌使用剂量，有些药物则禁忌使用(I-C)。29NSTEACS的规范化抗凝治疗（Endo
16、genous Creatinine Clearance Rate）w肾小球滤过率肾小球滤过率：单位时间内肾小球滤出的血浆液体量 120-160ml/minw肾脏清除率肾脏清除率：单位时间内肾脏能将多少ml血浆中所含的某种物质全部清除的能力(ml/min)w血肌酐清除率血肌酐清除率：80-120mg/minU X V 某物质每分钟尿中总量 P 某物质血浆中浓度C=Ccr=男性男性(140-年龄年龄)x 体重（体重（kg）72 x 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dl）Ccr=女性女性(140-年龄年龄)x 体重（体重（kg）85 x 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dl）30NSTEACS的规范化抗
17、凝治疗肾脏疾病的发展和转归 肾功能的分期肾功能肾功能轻度轻度 肾功能肾功能中度中度 肾功能肾功能严重严重 肾衰肾衰13012011010090 8070 605040302015100存在危险因素及肾存在危险因素及肾脏损害，功能正常脏损害，功能正常31NSTEACS的规范化抗凝治疗ACS患者中的肾功能不全 随机对照研究（RCTs）和登记研究中 CrCl 60 mL/min的情况16233644RCTs登记研究CrCl 60 mL/min(%)登记研究中肾功能不全的患者所占比例比登记研究中肾功能不全的患者所占比例比RCT研究中更多研究中更多32NSTEACS的规范化抗凝治疗肌酐清除率分布情况在所
18、有研究中，入选的肾功能不全患者占29%百百分分比比33NSTEACS的规范化抗凝治疗中国中国ACS行行PCI患者肾功能状态多中心注册研究患者肾功能状态多中心注册研究肾功能状态肾功能状态eGFR（mL/min）例数（例数（%）肾功能肾功能正常正常901339（37.4%）轻度肾功能不全轻度肾功能不全60-901778（49.5%）中度肾功能不全中度肾功能不全30-60434（12.1%）重度肾功能不全重度肾功能不全3038（1.0%）2212例例（61.6%）*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154 x年龄-0.23 x(0.72,女性)其中血肌酐(34NSTE
19、ACS的规范化抗凝治疗肌酐清除率和ACS的预后 GRACE研究结果(n=11,774)严重肾功能不全的ACS 患者（CrCl30mL/min)死亡率更高，且更易发生大出血 应当减量应当减量百百分分比比35NSTEACS的规范化抗凝治疗普通肝素清除途径：普通肝素清除途径：大分子片断有更多的负电荷，主要通过网状内皮系统清除肾脏清除LMWH主要通过肾脏清除主要通过肾脏清除肾功能不全时，肾功能不全时，GFR 导致导致LMWH不易被清除，在体内不易被清除，在体内产生产生“蓄积效应蓄积效应”“蓄积效应蓄积效应”引发引发LMWH的安全性问题的安全性问题Wendy Lim,et al.Thrombosis R
20、esearch 2005出血增加出血增加肾脏受损肾脏受损LMWH蓄积蓄积36NSTEACS的规范化抗凝治疗肾功能下降可增加与治疗剂量的低分子肝素使用有关的出血并发症的危险性w没有一个特定的肌酐清除率水平可以判断所有的低分子肝素会有出血危险性的增加w当采用治疗剂量给药时，依诺肝素和那屈肝素与肌酐清除率呈线性关系，而亭扎肝素与肌酐清除率不呈线性关系1Hirsh J,et al.Chest.2004;126:188S-203S37NSTEACS的规范化抗凝治疗STEMI 6 小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量
21、12 U/kg/h 维持 48 小时以上 依诺肝素依诺肝素 80 mL/min1 mg/kg q 12h50 80 mL/min1 mg/kg q 12 h30 50 mL/min1 mg/kg q12 h3h发病发病3hPCI准备准备90PCI或溶栓或溶栓直接直接PCI溶栓后溶栓后PCI低危组低危组高危组高危组极高危组极高危组药物治疗药物治疗阳性阳性2hCAGPCI或或CABG运动试验运动试验阴性阴性药物治疗药物治疗ACSACS治疗策略治疗策略72h时间及危险分层时间及危险分层决定再灌注策略决定再灌注策略不同的再灌注治疗策略和手段不同的再灌注治疗策略和手段决定了略有不同的抗凝方案决定了略有不同的抗凝方案41NSTEACS的规范化抗凝治疗谢谢 谢谢！42NSTEACS的规范化抗凝治疗
