1、分化型甲状腺癌术后抑制治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012中华医学会内分泌学分会 1主要内容背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访 2背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容 3甲状腺癌发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.Cooper DS,et al.Thyroid,2009,19(11)
2、:1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告 490%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（）5.L,.,2006,295:2164-2167.乳头状癌，88%滤泡状癌，9%分化不良癌，3%（髓样癌和未分化癌）5解读新指南 传播新规范中华医学会内分泌学分会中华医学会普通外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 4 个学会 6 56 名专家 历时 1 年甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读新指南 传播新规范 共同 编撰中国首部7 7指南推荐级别介绍 8分化型甲状腺癌传统治疗分化型甲状腺癌传统治
3、疗、抑制抑制 甲状腺全切甲状腺全切 随访随访消融消融,.2003;36:129-157.,.J .2003;88:1433-1441.2003;361:501-511.,.J .2001;86:1447-1463.,.2002;9(4):227-247.9抑制治疗定义 10抑制治疗机制8 G.J .2008,93:1167-1169.（-）外源性L-T4癌肿（-）11指南推荐：术后应及时给予抑制治疗患者术后应及时给予抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B 12背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容 13术后抑制治疗不可或缺的环节影响预后 14中位值是甲状腺癌复发的显著独立
4、预测因子中位值对甲状腺癌复发的风险比（）中位值对甲状腺癌复发的风险比（）对1986年2000年登记的366名患者连续随访，采用生存分析对测得4个以上值的患者数据进行分析单个协变量单因素分析单个协变量单因素分析 显著变量逐步分析显著变量逐步分析 P0.0200.0331.01.52.02.50.50.17,.J .2007,92(7):26102615.1.46（1.062.01）1.41（1.031.95）15接受抑制的甲癌患者接受抑制的甲癌患者(A组组)和未行抑制的甲癌患者和未行抑制的甲癌患者(B组组)无病生存曲线无病生存曲线 I,Y 2010;95:4576-4583 164治疗使（1.5
5、）术后复发率降幅高达18%6,.J .2001;86(4):1447-1463.18%数据来自 等的综述，对1501名患者初始治疗后，平均随访16.7年。对随访数据进行分析，获得不同治疗队列的癌症复发率。179 J,.2006;16(12):1229-1242.研究：研究：抑制治疗显著提高患者总体生存率抑制治疗显著提高患者总体生存率随访时间（年）生存率 1987年2001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究 抑制治疗队列（1548）和其他队列（1388）P0.0001 18分析:抑制治疗使复发和死亡风险下降27%0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzafer
6、ri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10 ,.2002;34:554-564.19小结u 抑制治疗使术后复发率降幅高达18%。u 抑制治疗显著提高患者总体生存率。u 抑制治疗使患者复发和死亡风险总体下降27%。u 0.1显著延
7、长无复发生存时间。20背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH抑制治疗随访主要内容 21抑制治疗意义抑制治疗意义 纠正甲状腺功能减退纠正甲状腺功能减退减少复发和死亡减少复发和死亡 抑制治疗的副作用抑制治疗的副作用 骨量减少骨量减少 心房颤动心房颤动 心功能减退心功能减退 22抑制治疗手术1年2年3年n年 23初始期治疗治疗时机治疗目标药物选择给药剂量 24指南推荐：术后及时给予抑制治疗患者术后应及时给予抑制治疗。推荐2-24推荐级别：B 25指南推荐：设立抑制治疗个体化目标 基于患者的肿瘤复发危险度和抑制治疗的副作用风险，设立患者术后抑制治疗的个体化目标。推荐2-26推荐级别：C 2612
8、.,.2009;19(10):1053-1059.术后早期复发者的10年生存率显著低于晚期复发者随访时间（年）生存率P0.0001 27控制目标期患者水平测不到或低于正常值时，生存率显著提高9 J,.2006;16(12):1229-1242.19872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，将患者进行分层，比较不同水平期患者的生存率随访时间(年)生存率P0.0001 28控制目标、期患者水平测不到时，总体生存率有显著改善9 J,.2006;16(12):1229-1242.随访时间(年)生存率P0.000119872001年美国和加拿大的11个研究中心参与的前瞻性登记研究，
9、将患者进行分层，比较不同水平、期患者的生存率 29控制目标 0.1显著延长患者无复发生存时间1970年年1993年期间对年期间对141名甲状腺切除术后行抑制治疗的患者进行随访，平均随访名甲状腺切除术后行抑制治疗的患者进行随访，平均随访时间时间95个月。抑制药物：个月。抑制药物：4；平均剂量；平均剂量2.6天天11 P,.J .1996;81(12):4318-4323.时间（月）时间（月）无复发生存率无复发生存率（累计（累计%）0.01 30高危患者值测不到时，疾病进展率显著降低15.,.1998,8(9):737-44.1987年至1995年登记的患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66
10、名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。0.03随访天数无疾病进展率（%）31低危患者抑制程度对疾病进展无显著影响 1987年至1995年登记的患者，乳头状癌患者617名，滤泡状癌患者66名；中位随访时间4.5年。、期乳头状癌患者生命表分析。随访天数无疾病进展率（%）15.,.1998,8(9):737-44.32低危患者0.01时，生存获益并未显著增加 单中心、公开、随机对照试验：将患者分为A组0.01（218）和B组0.45.0（215），再根据将每组患者分为高危组和低危组。结果显示：低危患者0.01时，无病生存率并未显著升高。16 I,.J ,2010,95:4576458
11、3.首次术后时间（年）无病生存率（%）0.91（950.451.84）33甲癌患者甲癌患者 抑制目标抑制目标65岁女性岁女性基线评估基线评估甲状腺疾病史甲状腺疾病史跟骨骨质跟骨骨质脊柱脊柱X线摄影线摄影平均平均4年随访后脊柱年随访后脊柱X线摄影线摄影3.64.5012345髋骨髋骨脊椎骨脊椎骨 37TSH长期抑制 心血管系统 加重心脏负荷和心肌缺血引发或加重心律紊乱，引起静息心动过速 心肌重量增加平均动脉压增大等抑制治疗的心血管系统影响 383025201510500 12345678910 (%),.N J.1994;331:1249-1252.10年随访的房颤发生率 39抑制治疗的副作用风
12、险分层 40 抑制和甲癌抑制和甲癌:最小化最小化4副作用的风险适应方法副作用的风险适应方法 甲癌的危险程度:低，中，高 低至测不到的 残癌或转移的证据 患者年龄 心血管风险 缺血或心脏瓣膜病 房颤 骨骼风险 骨质疏松 绝经期 41双风险分层下，不同人群的控制目标个体化复发风险高中危、抑制治疗副作用风险高中危复发风险高中危、抑制治疗副作用风险低危复发风险低危、抑制治疗副作用风险高中危复发风险低危、抑制治疗副作用风险低危 42中国指南：抑制治疗初治目标p 复发风险高中危者，不论抑制治疗的风险高低，控制目标始终0.1p，需定期评价心血管和骨骼系统情况p 复发风险低危者，根据抑制治疗副作用风险分层，个
13、体化抑制目标。43指南推荐：抑制治疗首选4 术后抑制治疗首选4口服制剂。推荐2-25推荐级别：A 44 4通过人体内转换机制达到T34生理平衡HOIIOIICH2CHCONHHOIIOIICH2CHCOONH2Na+H2O人体自身激素人体自身激素分子结构分子结构(T4)4分子结构分子结构14 E,.,2009,5,296-302.4与内源性T4结构几乎一致 45术后抑制治疗首选4口服制剂 464剂量根据抑制目标调整双风险分层TSH抑制目标L-T4目标剂量 抑制治疗的4剂量需根据抑制目标调整，存在个体差异。推荐2-27推荐级别：A 474起始剂量*甲状腺已完全清除者 4的起始剂量因患者年龄和伴发
14、疾病情况而异，4应当清晨空腹顿服。推荐2-28推荐级别：B 484剂量调整起始剂量TSH检测剂量调整目标剂量 494剂量调整 每4周检测血清 4剂量调整期间，每4周左右测定血清。推荐2-29推荐级别：A起始剂量4周8周未达标调整剂量达标1年内2年内5年内1次/2-3个月1次/3-6个月1次/6-12个月 504给药方法早餐前空腹顿服 51初治期抑制治疗小结u治疗时机：患者术后应及时给予抑制治疗。u治疗目标：u 复发风险高中危者0.1。u 复发风险低危者 0.1 0.5。u 应将抑制至最大可耐受程度。u药物选择：术后抑制治疗首选4口服制剂。u给药剂量：4剂量需根据抑制目标调整。4剂量调整期间，每
15、4周左右测定血清。52随访期治疗持续时间治疗目标 53术后抑制治疗应持续510年DTC手术术后5年术后10年抑制治疗长期随访 达标情况 心血管系统 骨骼系统 54初治后10年内复发率最高6,.J .2001;86(4):1447-1463.1528例患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。55中国指南：随访期抑制治疗目标 56随访期抑制治疗小结u 术后抑制治疗应持续510年。u 随访期，复发风险高中危患者应尽可能将长期控制在0.1水平。u 随访期，复发风险低危患者控制在0.52.0。u 应动态评估抑制治疗副作用风险。57背景TSH抑制治疗的证据TSH抑制治疗TSH
16、抑制治疗随访主要内容 58抑制治疗随访的临床意义动态观察 TSH达标情况 患者危险分层及时 调整L-T4剂量监控 TSH抑制治疗副作用及时 预防和治疗 59抑制治疗的随访内容TSH达标情况骨骼系统心血管系统 60达标情况监测 61 对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。抑制治疗骨骼系统随访推荐2-30推荐级别：C治疗前评估定期监测 62 绝经后女性者在抑制治疗期间应接受初级预防；达到诊断标准者，启动正规抗治疗。抑制治疗期间骨骼系统副作用可防可治推荐2-31推荐级别：B 63 对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。抑制
17、治疗心血管系统随访推荐2-32推荐级别：C必要时定期监测 64受体阻滞剂可显著改善抑制治疗患者心血管症状P0.005P0.005P0.008P=0.00717 S,.,2004,150:655-661.评估12名行抑制治疗2年以上患者服用受体阻滞剂前后，心率、血压和剂量运动时间的差异，结果显示：受体阻滞剂可显著改善抑制治疗患者心血管症状 65心血管系统副作用可以预防 抑制治疗期间，可选择性应用受体阻滞剂预防心血管系统副作用。推荐2-33推荐级别：C患者抑制治疗期间受体阻滞剂的治疗指征 66抑制治疗随访小结u抑制治疗期间定期测定，以确定维持于目标范围。u对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，
18、评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。u 对需要将抑制到低于正常参考范围下限的患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。67总结u 患者术后应及时给予抑制治疗。u 高危患者值应长期控制在0.1。u 抑制治疗应持续510年。u 重视抑制治疗的随访。68术后抑制治疗主要推荐条款 69进修心得汇报 1、关于糖尿病的再认识 2、关于胰岛素的促生长认识 3、关于何时、如何应用、停用胰岛素的认识 4、关于二甲双胍的认识 5、关于增敏剂应用的认识 6、关于甲状腺癌治疗的认识2022-10-1470问题 1、二甲双胍与能否联用？联用是否会出现低血糖？2、二甲双胍与均有胰岛素增敏作用，其机理各是什么？3、是否瘦人就
19、一定适合应用胰岛素而尽量不选择二甲双胍？4、二甲双胍可以治疗糖尿病肾病，为什么？2022-10-1471根据血糖谱调整口服药空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前6.1 11.2 4.6 12.9 5.5 7.4目前患者正应用诺和龙1。2022-10-1472根据血糖谱调整血糖商榷：1、把诺和龙提前服用 2、换成唐力（那格列奈），唐力较诺和龙更快。2022-10-1473根据血糖谱调整胰岛素空腹 早2h 午前 午2h 晚前 晚2h 睡前15 16.5 15 16.5 15 16.5 15158.7 13.9 8.4 11.9 7.6 14.1 11.78.02022-10-1474商榷
20、 1、睡前与第二日空腹差值2，说明基础率尚可。2、总的餐前大剂量降糖力度占8/10，基础率控制力度占2/10。3、餐前与餐后血糖波动在1-2之间，若1需减量，目的：使餐后3小时恢复到餐前水平，若未达到目的，则加餐前大剂量。2022-10-1475胰岛功能测定病例男，王兴辉，51岁，11年，手足麻木1年，现应用：二甲双胍0.5；拜唐苹50 时间 （2.6-24.9）（1.1-4.4）空腹 6.7 11.38 2.471h 15.63 77.47 8.792h 12.06 58.21 8.96 3h 8.21 52.61 8.02问题：下一步如何治疗？（胰岛素？诺和龙？4？）2022-10-1476谢谢！77
