1、20122012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南与与20142014脓毒症定义严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加死亡，而且发病率仍然在不断增加与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中 一样，在严重脓毒症发生的最初几个小一样，在严重脓毒症发生的最初几个小 时内及时采取有效的治疗措施，很有可时内及时采取有效的治
2、疗措施，很有可 能改善预后能改善预后美国每年发生严重脓毒症人数750,000是ICU的首要致死原因Definition SIRS(systemic inflammatory response syndrome)Sepsis Severe sepsis Septic shockDefinition SIRS(systemic inflammatory response syndrome)Sepsis Severe sepsis Septic shockThe presence of 2 or more of the following:BT 38 C or 90/min RR 20/min WB
3、C 10000 or 10Definition SIRS(systemic inflammatory response syndrome)Sepsis Severe sepsis Septic shockDefined as the systemic host response to infection with SIRS plus a documented infection Definition SIRS(systemic inflammatory response syndrome)Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis w
4、ith 1 sign of organ failure Cardiovascular Renal Respiratory Hepatic Hematologic CNS Metabolic acidosisDefinition SIRS(systemic inflammatory response syndrome)Sepsis Severe sepsis Septic shock Defined as sepsis with refractory hypotension,despite fluid resuscitation,and evidence of inadequate tissue
5、 perfusionshock新GRADE分级系统 推荐等级推荐等级1（强力推荐：做或不做）2（弱度推荐：可能做或可能不做）证据证据A（高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究）B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）D（病例总结或专家意见，低质量研究）脓毒症的诊断标准脓毒症的诊断标准 一般指标一般指标1.1.发热发热(T38)(T38)或低体温（中心体温或低体温（中心体温36902.HR90次次/分或超过年龄对应正常值以上分或超过年龄对应正常值以上2 2个标准差个标准差3.3.心动过速心动过速4.4.意识变化意识变化5.5.明显水肿或液体过负明显
6、水肿或液体过负(24h(24h超过超过20ml/kg)20ml/kg)6.6.无糖尿病诊断下出现高血糖（无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L7.7mmol/L）炎症指标炎症指标1.WBC120001.WBC12000，或，或400010%10%2.CRP2.CRP超过正常值以上超过正常值以上2 2个标准差个标准差3.PCT3.PCT超过正常值以上超过正常值以上2 2个标准差个标准差血液动力学血液动力学低血压（低血压（SBP90mmHg,MAP70mmHgSBP90mmHg,MAP40mmHg,40mmHg,或小于两个标准差值）或小于两个标准差值）器官功能器官功能1.1.低氧血症（低氧血
7、症（Pac2/Fio2300Pac2/Fio2300）2.2.急性少尿（充分液体复苏后持续急性少尿（充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5mg/dL0.5mg/dL或或44.2umol/L44.2umol/L4.4.凝血异常（凝血异常（INR1.5INR1.5或或APTT60sAPTT60s）5.5.肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)6.6.血小板减少（血小板减少（PLT10WPLT4mg/dL4mg/dL或或70umol/L70umol/L）组织低灌注组织低灌注1.1.高乳酸血症（高乳酸血症（1mmol/L1mmol/L）2.2.毛细血管再充盈减少毛细血管再充
8、盈减少严重脓毒症的定义严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）起的）：1.1.脓毒症诱发低血压脓毒症诱发低血压 2.2.乳酸水平超过测量上限乳酸水平超过测量上限3.3.充分液体复苏后持续充分液体复苏后持续2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h4.4.无肺炎情况下急性肺损伤（无肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2250Pac2/Fio2250）5.5.有肺炎情况下急性肺损伤（有肺炎情况下急性肺损伤（Pac2/Fio2200Pac2/Fio2176.8umol/L17
9、6.8umol/L7.7.胆红素胆红素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5）Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock Rivers E,et al.Engl J Med.2001 Nov 8;345(19):1368-77.EGDT流程流程EGDT Early Goal Directed Therapy目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压90mmHg、血乳酸4.0mmol/L开始，直至血流动力
10、学目标达到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见推荐的脓毒症集束化治疗意见 黄金黄金3h测量乳酸浓度测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素予以广谱抗生素低血压或乳酸低血压或乳酸4mmol/
11、L给予给予30ml/kg晶体液进行目标复苏晶体液进行目标复苏白金白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸脓毒症休克或乳酸4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：容量复苏后仍持续低血压：需立即测量需立即测量CVP 和和 Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平Fluid Therapy of Severe Sepsis严重脓毒严重脓毒症的液体症的液体治疗治疗1.1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择（1B1B）2.2.严重脓毒
12、症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B1B）3.3.需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（液体复苏（2C2C）4.4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少少30ml/kg30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量（要更快速更大量的液体容量（1C
13、1C）5.5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验（UGUG）1.Crystalloids as the initial fluid of choice in the resuscitation of severe sepsis and septic shock(grade 1B).2.Against the use of hydroxyethyl starches for fluid resuscitatio
14、n of severe sepsis and septic shock(grade 1B).3.Albumin in the fluid resuscitation of severe sepsis and septic shock when patients require substantial amounts of crystalloids(grade 2C).4.Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion with suspicion of hypovolemia to ach
15、ieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids(a portion of this may be albumin equivalent).More rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients(grade 1C).5.Fluid challenge technique be applied wherein fluid administration is continued as long as there is hemodynamic imp
16、rovement either based on dynamic(eg,change in pulse pressure,stroke volume variation)or static(eg,arterial pressure,heart rate)variables(UG).Vasopressors1.1.升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAPMAP达到达到65mmHg(1C)65mmHg(1C)2.2.去甲肾上腺素是一线升压药（去甲肾上腺素是一线升压药（1B1B）3.3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用（2B2B）4.4.可
17、联合加压素（可联合加压素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或减少去甲剂量（或减少去甲剂量（UGUG）5.5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到抢救治疗（使用其他药物不能达到MAPMAP目标）时可使用目标）时可使用0.030.04U/min0.030.04U/min的加压素（的加压素（UGUG）6.6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（低风险患
18、者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素（2C2C）7.7.脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；严重心律失常；COCO高，高，BPBP持续低；联合正性肌力药持续低；联合正性肌力药/升压药后使用升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标小剂量加压素仍不能达到目标MAPMAP值的抢救治疗时（值的抢救治疗时（1C1C）8.8.小剂量多巴胺无肾保护功能（小剂量多巴胺无肾保护功能（1A1A）9.9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管SSC：巴塞罗那宣言Phase 1Phase 2Phase
19、 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5 年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(Surviving Sepsis Campa
20、ign,SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%Surviving Sepsis Campaign2004年制定了严重脓毒症和脓毒症休克诊疗指南2008年更新根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，在38%的基础上下降率达到20.1%2012年10月13-17日第25届欧洲危重症年会在葡萄牙首都里斯本召开，会议就2012年SSC指南的更新进行了披露欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版重症脓毒
21、血症和脓毒血症休克的治疗指南进行修订SUMMARY AND FUTURE DIRECTIONS 严重脓毒症和脓毒性休克的最佳治疗却是一个动态的、不断变化的过程，还需要对脓毒症进一步进行临床试验，这对优化循证医学推荐意见来讲至关重要 新的干预措施将被证实，而且已制定的干预措施可能需要修改。随着新干预措施的测试及其结果公布，拯救脓毒症运动和共识委员会成员致力于定期更新指南 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
