1、 儿科常见病的治疗进展儿科常见病的治疗进展江西省儿童医院江西省儿童医院 陈陈 强强儿科常见病治疗进展1中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华医学会中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会于编辑委员会于20082008年年8 8月修订月修订 “儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南”发表于：发表于：中华儿科杂志，中华儿科杂志，20082008，1010：745-753745-753(一一)小儿支气管哮喘小儿支气管哮喘 儿科常见病治疗进展2哮喘定义哮喘定义 支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种细胞多种细胞(如嗜酸性粒细胞、如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、
2、T T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等细胞等)和和细胞组分细胞组分共同参与的气道慢性炎症性共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和常在夜间和(或或)清晨发作或加剧，多数患儿可经清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解治疗缓解或自行缓解儿科常见病治疗进展3 儿童哮喘儿童哮喘1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接
3、触变应原、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动等有 关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2.双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷 儿科常见病治疗进展45.5.临床表现不典型者临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）应至少
4、具备以下（如无明显喘息或哮鸣音）应至少具备以下1 1项：项：（1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2 2）证实存在可逆性气流受限：）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效2 2激动剂（如激动剂（如沙丁胺醇）后沙丁胺醇）后1515分钟第一秒呼气量（分钟第一秒呼气量（FEV1FEV1）增加）增加12%12%或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗（或吸入）糖皮质激素治疗1 12 2周后，周后，FEV1FEV1增加增加12%12%最大呼气流量（最大呼气
5、流量（PEFPEF）每日变异率（连续监测）每日变异率（连续监测1 12 2周）周）20%20%。符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。儿科常见病治疗进展5 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘n1 1）咳嗽持续）咳嗽持续44周，常在夜间和（或）清晨发周，常在夜间和（或）清晨发生或加重，以干咳为主；生或加重，以干咳为主；n2 2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；治疗无效；n3 3）抗哮喘药物诊断治疗有效；）抗哮喘药物诊断治疗有效；n4 4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；）排除其他原因引起的慢性咳嗽；n5 5
6、）支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF每日变异每日变异率（连续监测率（连续监测1 12 2周）周）20%20%；n6 6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。应原检测阳性。以上以上1 14 4项为诊断基本条件项为诊断基本条件儿科常见病治疗进展6哮喘的诊断及鉴别诊断 诊断诊断包括：临床诊断、气道炎症诊断、包括：临床诊断、气道炎症诊断、气道反应性诊断、诱因诊断气道反应性诊断、诱因诊断四方面四方面鉴别：鉴别：1.1.支气管异物支气管异物 2.2.支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 3.3.先天性上下气道畸形先天性上下气道畸
7、形 4.4.与病毒相关的喘息和与病毒相关的喘息和/或慢性咳嗽或慢性咳嗽 5.5.间质性肺炎间质性肺炎 6.6.胃食道返流等胃食道返流等儿科常见病治疗进展7n 哮喘持续状态哮喘持续状态 哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显见缓解者，称哮喘持续状态，病人可明显缺氧、烦躁、意识不清缺氧、烦躁、意识不清儿科常见病治疗进展8重症有哪些临床表现？重症有哪些临床表现？n症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不症状：呼吸困难，烦躁不安，端坐呼吸，大汗，说话不连贯连贯
8、，发绀、神志改变，发绀、神志改变 n体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩体征：呼吸三凹症，胸廓饱满，运动幅度下降，胸部叩诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音诊过清音，两肺哮鸣音、水泡音，呼吸音降低，哮鸣音减弱甚至消失减弱甚至消失 （沉默胸）（沉默胸）。心率增快或过缓，心律不。心率增快或过缓，心律不齐，肝脏肿大齐，肝脏肿大儿科常见病治疗进展9 哮喘治疗原则哮喘治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则抗变态抗变态反应性炎症治疗应越早越好反应性炎症治疗应越早越好（1 1）发作期：）发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘快速缓解症状、抗炎
9、、平喘（2 2）缓解期：）缓解期：防止症状加重或反复防止症状加重或反复,抗炎、降低气道抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理我管理儿科常见病治疗进展10n 轻度和部分中度急性发作轻度和部分中度急性发作可以在家中或社区治疗可以在家中或社区治疗n重复吸入速效重复吸入速效2受体激动剂，在第一小时每受体激动剂，在第一小时每20min吸入吸入1 1喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34h 1喷，中度急性发作每喷，中度急性发作每12h 12喷喷n如果对吸入性如果对吸入性2受体激动剂反
10、应良好（呼吸困难显著缓受体激动剂反应良好（呼吸困难显著缓解，解，PEF80预计值或个人最佳值，且疗效维持预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），），通常不需要使用其他的药物通常不需要使用其他的药物n如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他激素），必要时到医或等效剂量的其他激素），必要时到医院就诊院就诊 儿科常见病治疗进展11n部分中度和所有重度急性发作部分中度和所有重度急性发作均应到急诊均应到急诊室或医院治疗室或医院治
11、疗n除氧疗外，应重复使用速效除氧疗外，应重复使用速效2 2受体激动剂，受体激动剂，可通过带储雾器的可通过带储雾器的MDIMDI给药，也可通过射流给药，也可通过射流雾化装置给药雾化装置给药n推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根推荐在初始治疗时连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每据需要间断给药（每4 4h h一次）一次）儿科常见病治疗进展12n中重度哮喘急性发作应尽早使用中重度哮喘急性发作应尽早使用全身糖皮全身糖皮质激素质激素，特别是对速效，特别是对速效2 2受体激动剂初始受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作口
12、服糖皮质激素基础上仍然出现急性发作的患者的患者 儿科常见病治疗进展13哮喘治疗药物n 分类：分类：n控制性药物控制性药物：通过抗炎达到临床控制，需长期用药：通过抗炎达到临床控制，需长期用药糖皮质激素（吸入、全身糖皮质激素（吸入、全身)、茶碱、茶碱白三烯调节剂、白三烯调节剂、色甘酸色甘酸类药物类药物长效长效2 2激动剂（吸入、全身）、激动剂（吸入、全身）、IgEIgE抗体抗体n缓解药物缓解药物：舒张支气管，缓解症状，按需使用：舒张支气管，缓解症状，按需使用 速效速效2 2激动剂吸入剂、口服剂激动剂吸入剂、口服剂全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素抗胆碱能药物抗胆碱能药物茶碱茶碱使用途径：吸入、口服、
13、注射使用途径：吸入、口服、注射儿科常见病治疗进展14n儿童危重哮喘的儿童危重哮喘的首选首选疗法疗法n首选吸入治疗使用首选吸入治疗使用射流式雾化射流式雾化装置，如缺氧严装置，如缺氧严重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治重，应使用氧气作为驱动气流，以保证雾化治疗时的供氧，氧气流量疗时的供氧，氧气流量6 68 8L/minL/minn首选首选高剂量、高频度高剂量、高频度雾化吸入速效雾化吸入速效 2 2激动剂：激动剂：博利康尼博利康尼 最大量最大量1010mg/mg/次次，沙丁胺醇沙丁胺醇 最大量最大量5 5mg/mg/次次n第第1 1小时小时2 2受体激动剂普米克令舒溴化异受体激动剂普米克令舒溴
14、化异丙托品丙托品 雾化吸入雾化吸入 q20 q203 3次次 q4q46h6h儿科常见病治疗进展15 雾化吸入雾化吸入 用空气压缩泵产生的气雾，尤其用空气压缩泵产生的气雾，尤其适用于适用于5 5岁以下的儿童，及严重的急性岁以下的儿童，及严重的急性哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以哮喘病人的治疗，他们的呼吸不足以从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸从定量气雾吸入器或干粉吸入器中吸入治疗入治疗儿科常见病治疗进展16 压缩雾化和超声雾化的区别压缩雾化和超声雾化的区别 压缩雾化器压缩雾化器 超声雾化器超声雾化器雾化液容积雾化液容积 小小(2ml)(2ml)大大(20ml20ml）药量及浓度药量及浓度 量少，
15、浓度高量少，浓度高 量大，浓度低量大，浓度低颗粒大小的选择性颗粒大小的选择性 强强 无选择性无选择性雾化药物雾化药物 多种药物多种药物 不能雾化某些药物不能雾化某些药物 （如大分子化合物和类固醇类）（如大分子化合物和类固醇类）病人耐受性病人耐受性 好好 差差洗涤和消毒洗涤和消毒 便于便于 不能彻底不能彻底机器寿命机器寿命 长长 短短儿科常见病治疗进展17 常用吸入装置的种类常用吸入装置的种类q pMDI(压力定量气雾剂压力定量气雾剂)q pMDIspacer(储雾罐储雾罐)q D.P.I(干粉剂干粉剂)Turbuhaler(都保都保)Accuhaler(准纳器准纳器)q Nebulizer(雾
16、化器雾化器)儿科常见病治疗进展18 不同吸入装置的吸药要点不同吸入装置的吸药要点n pMDIpMDI缓慢深吸气屏气缓慢深吸气屏气n DPIDPI快速深吸气快速深吸气(一般要求一般要求30L/min)30L/min)n 雾化器潮气量呼吸间隙深吸气雾化器潮气量呼吸间隙深吸气儿科常见病治疗进展19雾化溶液的配制雾化溶液的配制 年龄年龄 （岁）（岁）布地奈德布地奈德 混悬液混悬液1 1mg/2mlmg/2ml0.25%特布他特布他林雾化液林雾化液 5.0 5.0mg/2mlmg/2ml0 0.5%5%沙丁胺醇沙丁胺醇 （mlml）溴化异丙托溴化异丙托 品（品（mlml）沙丁胺醇沙丁胺醇+溴溴化异丙托品
17、化异丙托品 （mlml）0 04 41 1mg/qdmg/qd0.5mg/Bid0.5mg/Bid体重体重2020kg 5mgkg 5mg体重体重20 12 121-2mg/Bid1-2mg/Bid5mg5mg1 12 22 2儿科常见病治疗进展20常规治疗常规治疗n糖皮质激素糖皮质激素n甲强龙甲强龙 2 24mg/kg4mg/kg，q6q68h8hn氢化考的松氢化考的松 4 48mg/kg8mg/kg，q6q68h8hn强的松强的松1 12mg/kg.d2mg/kg.d（最大量（最大量40mg/d40mg/d）n一般一般 3 35 5天后以吸入代替天后以吸入代替n地塞米松因半衰期较长，对肾上
18、腺皮质功地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用能抑制作用较强，一般不推荐使用儿科常见病治疗进展21氨茶碱静脉用药氨茶碱静脉用药 2424小时内未用过氨茶碱者，首次小时内未用过氨茶碱者，首次3 35mg/kg5mg/kg，加，加入入5%5%葡萄糖液葡萄糖液30ml30ml中，中，20203030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，用于急性发作用于急性发作 重症者继以重症者继以0.60.60.8mg/kg/h0.8mg/kg/h维持，或每维持，或每6 6小时小时可重复给原药量可重复给原药量 220 20 ug/mlug/ml，则不良反应明显，则不良反应明显儿科常见病治疗进展
19、22 茶茶 碱碱n茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用，茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协同作用，但需慎与口服但需慎与口服2 2激动剂联合应用，因易诱发心律激动剂联合应用，因易诱发心律失常，如欲合用应适当减少剂量失常，如欲合用应适当减少剂量n不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管不良反应包括胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐、死亡n如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰如有发热、肝脏疾患、充血性心力衰竭，合用甲氰咪胍、喹
20、诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱咪胍、喹诺酮类、大环内酯类等药物时，慎用茶碱儿科常见病治疗进展23 (二二)肺炎的处理肺炎的处理n社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：）：指既往健康儿童在医院外指既往健康儿童在医院外或住院或住院4848小时发生的肺炎小时发生的肺炎,常见病原有：肺炎链球菌、常见病原有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉氏菌、病毒、支原体、衣原体等体、衣原体等n医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）指住院指住院4848小时后获得的肺炎小时后获得的肺炎,常见病原有：条件致病菌，主要是常见病原有：条件致病菌，
21、主要是G G-菌：绿脓杆菌、菌：绿脓杆菌、克 雷 伯 菌、肠 球 菌、大 肠 杆 菌、金 葡 菌 等克 雷 伯 菌、肠 球 菌、大 肠 杆 菌、金 葡 菌 等儿科常见病治疗进展24 不同年龄期小儿不同年龄期小儿CAPCAP病情严重度评估病情严重度评估 婴幼儿 腋温腋温38.5 呼吸增快，呼吸增快，但但70次次min 正常进食正常进食 腋温腋温38.5 RR70次次min (除外发热、哭吵除外发热、哭吵 等因素的影响等因素的影响)胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷 、鼻扇、紫绀、间歇鼻扇、紫绀、间歇性呼吸暂停，呼吸性呼吸暂停，呼吸呻吟呻吟 拒食拒食儿科常见病治疗进展25 年龄期年龄期 轻度轻度CAP
22、CAP 重度重度CAP CAP 年长儿 腋温腋温38.538.5 呼吸增快，呼吸增快，但但5050次次minmin 无脱水征象无脱水征象 腋温腋温38.538.5呼 吸呼 吸 5 0 5 0 次 次 minmin(除外发热、除外发热、哭吵等因素哭吵等因素 的影响的影响)不同年龄期小儿不同年龄期小儿CAP病情严重度评估病情严重度评估儿科常见病治疗进展26CAP住院指征，有下列1项者n(1)(1)呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaOSaO2 20.92(0.92(海平面海平面)或或0.90(0.90(高原高原)或有中心性紫绀；或有中心性紫绀；n(2)(2)呼吸空气呼吸空气RR70RR70次次mi
23、n(min(婴儿婴儿)，5050次次min(min(年长儿年长儿)，除外发热、哭吵，除外发热、哭吵等因素的影响；等因素的影响；n(3)(3)呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；n(4)(4)间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；n(5)(5)持续高热持续高热3 35d5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；n(6)(6)胸片等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短胸片
24、等影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；期内病变进展者；n(7)(7)拒食或并有脱水征；拒食或并有脱水征；n(8)(8)家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2 2个月龄以下个月龄以下CAPCAP患患儿儿科常见病治疗进展27一般治疗一般治疗(1)(1)轻度轻度CAPCAP可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理，但须定期访视，治疗中心管理，但须定期访视，治疗48h48h无效或出现病情恶无效或出现病情恶化征象者必须及时转诊治疗化征象者必须及时转诊治疗 (2)(2)脉搏血氧饱和度测定：脉搏血氧
25、饱和度测定：呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaOSaO2 20.920.92或或PaOPaO2 260 mmHg 60 mmHg，应予鼻导管面罩头罩吸氧，使，应予鼻导管面罩头罩吸氧，使SaOSaO2 2维持在维持在0.920.92以上；氧疗患儿应每以上；氧疗患儿应每4 4小时监测体温、脉小时监测体温、脉率、率、RRRR和和SaOSaO2 2(3)(3)低流量、持续正压给低流量、持续正压给O O2 2 （CPAPCPAP）、高频、机械通气）、高频、机械通气儿科常见病治疗进展28(4)(4)气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管气道管理：保持通畅、湿化、雾化吸入、气管插管机械通气机械通气
26、(5)(5)经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽可能细的胃经鼻胃管可能影响患儿呼吸，应选择尽可能细的胃管管(6)(6)如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的如静脉补液，总液量按基础代谢正常需要量的8080计算，监测血清电解质计算，监测血清电解质,液体液体:5:51010葡萄糖与生理葡萄糖与生理盐水比例为盐水比例为4-54-5：1 1，补液速度应该是，补液速度应该是24h24h匀速，速度匀速，速度5ml5ml(kgh)(kgh)以下以下 (7)(7)可以使用可以使用物理降温、药物降温物理降温、药物降温，必要时，必要时镇静镇静儿科常见病治疗进展29糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 下列情况时可以短疗程
27、下列情况时可以短疗程(3(35 d)5 d)使用糖皮质激素使用糖皮质激素n喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者n中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素提下加用糖皮质激素)n有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者n胸腔短期有较大量渗出者胸腔短期有较大量渗出者n肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者 儿科常见病治疗进展30nCAPCAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不
28、患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为能将糖皮质激素作为“退热剂退热剂”n糖皮质激素剂量：泼尼松糖皮质激素剂量：泼尼松/泼尼松龙甲泼尼泼尼松龙甲泼尼龙龙1 12mg2mg(kgd)(kgd)或琥珀酸氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5 5 10mg(kgd)10mg(kgd)或地塞米松或地塞米松0.20.20.4mg0.4mg(kgd)(kgd)儿科常见病治疗进展31儿科常见病治疗进展32儿科常见病治疗进展33 儿科常见病治疗进展34儿科常见病治疗进展35按临床表现）按临床表现）咳嗽：支原体多咳嗽：支原体多喘息：病毒、支原体、衣原体多见喘息：病毒、支原体、衣原体多见发热：低热、不规则
29、、高热发热：低热、不规则、高热肺部体征：罗音细小、密集者，细菌多见；肺部体征：罗音细小、密集者，细菌多见；哮鸣音为主者，病毒多见哮鸣音为主者，病毒多见儿科常见病治疗进展36儿科常见病治疗进展37儿科常见病治疗进展38儿科常见病治疗进展39n并存症的治疗并存症的治疗佝偻病、贫血、营养不良、先天性心脏病等佝偻病、贫血、营养不良、先天性心脏病等儿科常见病治疗进展40转诊注意事项转诊注意事项n1.1.转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸转诊途中注意维护生命体征平稳：保持呼吸道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静道畅通、给氧、适当补液、退热、护心、镇静等支持治疗等支持治疗n2.2.生命体征不平稳者，
30、先就地心、肺复苏，生命体征不平稳者，先就地心、肺复苏，转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械，转诊途中备好心、肺复苏所需药物及必须器械，如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管如肾上腺素、尼可刹米、氧气、复苏囊、气管导管等，医护人员做好必要的抢救准备导管等，医护人员做好必要的抢救准备儿科常见病治疗进展41转回基层医疗机构的后续治疗转回基层医疗机构的后续治疗n经上级医院治疗好转出院的病人，回社区继续静脉或口经上级医院治疗好转出院的病人，回社区继续静脉或口服抗生素治疗服抗生素治疗n支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及支气管肺炎的抗生素一般用至热退且平稳、全身症状及呼吸道症状明显改善后
31、呼吸道症状明显改善后3-53-5天天n如已明确病原，则：肺炎链球菌肺炎疗程如已明确病原，则：肺炎链球菌肺炎疗程7-107-10天；流感天；流感嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎嗜血杆菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎1414天左右；天左右；甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至甲氧西林耐药的金葡菌肺炎疗程宜延长至21-2821-28天；革兰天；革兰阴性肠杆菌肺炎疗程阴性肠杆菌肺炎疗程14-2114-21天；铜绿假单胞肺炎约需天；铜绿假单胞肺炎约需21-21-2828天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均天；支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎疗程平均14-2114-21天；天；嗜肺军团菌肺炎嗜肺军团菌肺
32、炎21-2821-28天天儿科常见病治疗进展42 大叶性肺炎大叶性肺炎n临床表现：高热、寒颤、临床表现：高热、寒颤、头痛、咳嗽、胸痛、呼吸音头痛、咳嗽、胸痛、呼吸音 减弱、叩诊变浊语颤增强减弱、叩诊变浊语颤增强n胸片：一叶或一段的大片均匀密度增深影，胸片：一叶或一段的大片均匀密度增深影，其内有时可见支气管气像其内有时可见支气管气像nCTCT：肺叶或肺段分布的均匀密度增深影，：肺叶或肺段分布的均匀密度增深影，其内可见支气管充气征其内可见支气管充气征儿科常见病治疗进展43 小叶性肺炎小叶性肺炎n临床表现：起病急，发热、咳嗽、临床表现：起病急，发热、咳嗽、呼吸困难、重者口唇发绀，听诊呼吸音增粗，有中
33、呼吸困难、重者口唇发绀，听诊呼吸音增粗，有中小湿啰音小湿啰音n胸片：沿支气管树分布，常位于两肺中下野，中内胸片：沿支气管树分布，常位于两肺中下野，中内带及心隔角区的大小不等的斑片状密度增深影，边带及心隔角区的大小不等的斑片状密度增深影，边缘模糊，肺气肿和肺不张同时存在时则形成肺野不缘模糊，肺气肿和肺不张同时存在时则形成肺野不规则的充气规则的充气nCTCT：为散在多发，边缘模糊的斑片状密度增深影：为散在多发，边缘模糊的斑片状密度增深影儿科常见病治疗进展44 金黄色葡萄球菌性肺炎金黄色葡萄球菌性肺炎n临床表现：起病急，迅速恶化，临床表现：起病急，迅速恶化，高热，胸痛，咳嗽，呼吸困难，高热，胸痛，咳
34、嗽，呼吸困难，青紫，全身中毒症状较重青紫，全身中毒症状较重n胸片：炎症发展迅速，伴发肺大庖和胸膜炎为特征胸片：炎症发展迅速，伴发肺大庖和胸膜炎为特征性表现，为大小不等的类圆形薄壁空腔，变化快，性表现，为大小不等的类圆形薄壁空腔，变化快，多无气液平但亦可有少量积液，常并有胸腔积液多无气液平但亦可有少量积液，常并有胸腔积液nCTCT：散在、多发的大小不等的斑片状密度增深影，：散在、多发的大小不等的斑片状密度增深影，继之发展为肺气囊，呈多个薄壁含气空腔影，亦可继之发展为肺气囊，呈多个薄壁含气空腔影，亦可呈多发性小肺脓疡呈多发性小肺脓疡儿科常见病治疗进展45 支原体肺炎支原体肺炎临床表现：发热，畏寒，
35、咳嗽，临床表现：发热，畏寒，咳嗽，咳嗽为干咳，顽固性，咳嗽为干咳，顽固性，无痰或少痰，体检（无痰或少痰，体检（-）胸片：病变缺乏特征性，肺纹理增多、增粗呈纤维条胸片：病变缺乏特征性，肺纹理增多、增粗呈纤维条索状或网结节影，可见由肺门向外延伸的大片状阴索状或网结节影，可见由肺门向外延伸的大片状阴影，密度均匀，多位于下肺野。多数病例有单侧或影，密度均匀，多位于下肺野。多数病例有单侧或双侧的肺门影增重双侧的肺门影增重CTCT：磨玻璃样变，节段或大片实变，亦可出现小叶间：磨玻璃样变，节段或大片实变，亦可出现小叶间隔增厚，支气管、血管束增粗和树芽征等隔增厚，支气管、血管束增粗和树芽征等儿科常见病治疗进展
36、46 调整饮食，预防和纠正脱水，调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症合理用药，加强护理，预防并发症儿科常见病治疗进展47 继续喂养：母乳喂养；继续喂养：母乳喂养；6 6个月的人工喂养儿喂个月的人工喂养儿喂1/21/22/32/3稀释奶，稀释奶，2 23 3天后恢复正常饮食；天后恢复正常饮食；6 6个月儿个月儿喂已习惯的平常饮食，由少量逐渐增多，由稀到稠喂已习惯的平常饮食，由少量逐渐增多，由稀到稠 乳糖不耐受者改为去乳糖奶粉。乳糖不耐受者改为去乳糖奶粉。腹泻停止后给营养丰富的饮食，每日加餐一次，腹泻停止后给营养丰富的饮食，每日加餐一次，共两周共两周 调调 整整 饮饮 食食儿科
37、常见病治疗进展48 开水、茶水、稀粥、米汤开水、茶水、稀粥、米汤 米汤米汤+盐：盐：5%5%米汤，米汤，1/31/3张张预预 防防 脱脱 水水 500ml 1.75克盐克盐（1斤斤 米汤）米汤）（半啤酒瓶盖）（半啤酒瓶盖）儿科常见病治疗进展49v清洁水清洁水500ml 500ml 二小勺糖二小勺糖 1.751.75克克 （1010克）克）糖盐水糖盐水：预预 防防 脱脱 水水细盐细盐 煮沸后煮沸后 服用服用 儿科常见病治疗进展50v低渗透压新低渗透压新O.R.SO.R.S 配方配方 1/31/3张张NaClNaCl 2.6 2.6枸橼酸钠枸橼酸钠 2.92.9KCl 1.5KCl 1.5GS G
38、S 13.5 13.5 (g/L)(g/L)渗透压渗透压310245mmol/L,310245mmol/L,钠钠 9075mmol/L9075mmol/LO.R.S(O.R.S(原原)2/3)2/3张张预预 防防 脱脱 水水NaCl NaCl 3.53.5枸橼酸钠枸橼酸钠 2.92.9KCl 1.5KCl 1.5GS GS 2020 (g/L)(g/L)儿科常见病治疗进展51v 输液原则：定量、定性、定时输液原则：定量、定性、定时 先浓后淡、先盐后糖、先快后慢先浓后淡、先盐后糖、先快后慢 见尿补钾；抽搐补钙、镁见尿补钾；抽搐补钙、镁中度以上脱水、吐泻严重者静脉输液中度以上脱水、吐泻严重者静脉输
39、液纠纠 正正 脱脱 水水儿科常见病治疗进展52 不同程度脱水的临床表现不同程度脱水的临床表现 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度精神状态精神状态 无明显改变无明显改变 烦躁或萎靡烦躁或萎靡 昏睡或昏迷昏睡或昏迷失水占体重失水占体重 百分比百分比 5%5%以下以下 5%5%10%10%10%10%以上以上皮肤及粘膜皮肤及粘膜皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差,口腔粘膜稍干燥口腔粘膜稍干燥皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差,口腔粘膜干燥口腔粘膜干燥皮肤弹性极差皮肤弹性极差,口腔粘膜极干燥口腔粘膜极干燥眼窝及前囟凹陷眼窝及前囟凹陷轻度轻度明显明显极明显极明显眼泪眼泪有有少少无无尿量尿量略减少略减少明显减少明显减少少尿或
40、无尿少尿或无尿周围循环衰竭周围循环衰竭无无不明显不明显明显明显酸中毒酸中毒无无有有严重严重儿科常见病治疗进展53 不同程度脱水的补液量不同程度脱水的补液量 （ml/kgml/kg）（定量）（定量）脱水程度脱水程度轻度脱水轻度脱水中度脱水中度脱水重度脱水重度脱水丢失的液体丢失的液体占体重占体重555 5101010101212累积损失量累积损失量303050505050100100100100120120继续丢失量继续丢失量101020202020303030304040生理需要量生理需要量606080806060808060608080总量总量1201201501501501501801801
41、80180200200儿科常见病治疗进展54 不同性质脱水的鉴别不同性质脱水的鉴别低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性原因及原因及诱因诱因以失盐为主以失盐为主,补充非电补充非电解质过多解质过多,常见于病程常见于病程较长营养不良者较长营养不良者水与电解质丢失水与电解质丢失大致相同大致相同以失水为主以失水为主,补充高钠补充高钠液体过多液体过多,高热高热,入水量入水量少少,大量出汗等大量出汗等血钠浓血钠浓度度低于低于130mmol/L130mmol/L130130150mmol/L150mmol/L高于高于150mmol/L150mmol/L口渴口渴不明显不明显明显明显极明显极明显皮肤弹皮肤弹性性极
42、差极差稍差稍差尚可尚可血压血压很低很低低低正常或稍低正常或稍低神志神志嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷精神萎靡精神萎靡烦躁易激惹烦躁易激惹儿科常见病治疗进展55 不同性质脱水血钠浓度、不同性质脱水血钠浓度、所需液体的种类及张力所需液体的种类及张力(定性）定性）脱水的性质脱水的性质低渗性低渗性等渗性等渗性高渗性高渗性血钠含量血钠含量130mmol150mmoL150mmoLL L累积丢失量累积丢失量4 4：3 3：2 2液液(2/3(2/3张张)2 2：3 3：1 1液液(1/2(1/2张张)1/31/31/51/5张张液液继续丢失量继续丢失量1/21/21/21/21/31/31/31/3生理需要量生理需
43、要量1/41/41/51/51/41/41/51/51/41/41/51/5儿科常见病治疗进展56v 扩容量：扩容量：30分分 1小时（中度脱水需扩容）小时（中度脱水需扩容）v 继续损失、生理需要量继续损失、生理需要量:14 16 小时小时v 累积损失量：累积损失量：8 10小时小时 24 24 小小 时时 补补 液液 量（定时）量（定时）儿科常见病治疗进展57几种常用液体几种常用液体100100mlml的配制的配制 液体名称液体名称10%氯化钠溶液mlml5%葡萄糖溶液mlml5%碳酸氢钠溶液mlml2:3:1(1/2张含钠液)3 100 54:3:2(2/3张含钠液)4 100 71:1(
44、1/2张含钠液)4 100 1:2(1/3张含钠液)3 100 1:4(1/5张含钠液)2 100 2:1(等张含钠液)0.9%NS(ml)65 25 10儿科常见病治疗进展58 3 34 4小时排尿（血容量恢复）小时排尿（血容量恢复）2424小时皮肤弹性、眼窝凹陷恢复（脱水纠正）小时皮肤弹性、眼窝凹陷恢复（脱水纠正）尿多、脱水未纠正尿多、脱水未纠正 葡萄糖过多葡萄糖过多眼睑浮肿眼睑浮肿 钠盐过多钠盐过多 补液合理的评估补液合理的评估 儿科常见病治疗进展59 注意心、肝、肾功能注意心、肝、肾功能 补钾补钾:静脉补充静脉补充150 150 200 mg/kgd,200 mg/kgd,浓度浓度 0
45、.3%8 8小时小时/日，维持日，维持 4 4 6 6天，天，口服补充口服补充 200 200 300 mg/kgd 300 mg/kgd注意点：注意点：小儿腹泻小儿腹泻病病儿科常见病治疗进展60 小儿腹泻的治疗小儿腹泻的治疗药药 物物 水样便腹泻（约水样便腹泻（约70%70%）：不用抗菌药，液体疗法，）：不用抗菌药，液体疗法，微生态疗法，肠粘膜保护剂。微生态疗法，肠粘膜保护剂。脓血便、中毒症状重（约脓血便、中毒症状重（约30%30%）：抗菌药，：抗菌药，微生态疗法，肠粘膜保护剂微生态疗法，肠粘膜保护剂 合合 理理 用用 药药儿科常见病治疗进展61一、病因治疗一、病因治疗二、预防和治疗脱水，纠
46、正电解质二、预防和治疗脱水，纠正电解质 和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱三、营养治疗三、营养治疗四、药物治疗：慎用抗菌素，补充维生素，四、药物治疗：慎用抗菌素，补充维生素，微量元素微量元素五、微生态制剂，肠粘膜保护剂五、微生态制剂，肠粘膜保护剂六、中医治疗六、中医治疗迁延性、慢性腹泻的治疗迁延性、慢性腹泻的治疗儿科常见病治疗进展62 肠粘膜保护剂：肠粘膜保护剂：可增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击可增强屏障功能，阻止病原微生物的攻击微生态疗法：微生态疗法：有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡 止泻药物止泻药物（肠蠕动抑制剂）（肠蠕动抑制剂）收敛剂（如铋剂、活性炭）和抗肠
47、液分泌药物收敛剂（如铋剂、活性炭）和抗肠液分泌药物 人乳喂养：人乳喂养：防治婴幼儿腹泻的重要措施防治婴幼儿腹泻的重要措施 抗生素治疗：抗生素治疗：侵袭性腹泻如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴、侵袭性腹泻如志贺菌、沙门菌、溶组织阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫感染等蓝氏贾第鞭毛虫感染等药物治疗药物治疗儿科常见病治疗进展63腹泻治疗的重要研究成果腹泻治疗的重要研究成果nWHOWHO和和UNICEFUNICEF联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南n以往有以往有及早补液、继续喂养、加强母乳喂养和识别脱及早补液、继续喂养、加强母乳喂养和识别脱水征水征n新成果新成果含较低浓度葡萄糖和含较低浓度葡萄糖和NaClNaCl的的ORSORS新配方有助新配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预液；补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发。防未来两三个月内的腹泻复发。n新指南里强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌，新指南里强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌，6 6个月以下，元素锌个月以下，元素锌10mg/10mg/天，天，6 6个月以上患儿个月以上患儿20mg/20mg/天，天，连续连续10-1410-14天天儿科常见病治疗进展64儿科常见病治疗进展65
