1、复杂胫骨平台骨折的治疗复杂胫骨平台骨折的治疗1Schatzker分类 型单纯劈裂骨折 型劈裂合并压缩骨折 型 单纯中央压缩骨折 型 内髁骨折2Schatzker分类 型 双髁骨折 型 伴有干骺端及骨干分离的平台 型和型同属于复杂的胫骨平台骨折34受伤机制 外翻应力所致的外髁骨折多见。站立时，膝外侧受外力打击或间接外力所致 内翻外力，股骨内髁下压胫骨内侧平台致骨折，塌陷。5受伤机制 垂直压力，外力沿股骨向胫骨直线传导，致股骨两髁冲击胫骨平台，可形成“Y”或“T”形骨折6受伤机制7影像学检查 胫骨正侧位片 CT 螺旋CT三维重建 应力位X线片8手术指征 1关节面塌陷或移位大于10mm 2韧带损伤导
2、致关节不稳 3轴向对线不良 4开放性骨折 5有严重合并症的骨折9治疗目的 尽可能恢复关节面 关节的轴向对线和稳定性 恢复关节功能 减少创伤后关节炎的发生10手术时机 最好在损伤当天进行 否则应延迟到伤后7至10天，等待水肿及组织反应消退后进行11手术入路 膝前正中切口 双侧髌旁切口 避免膝前“S”或“Y”形切口 辅助后内侧切口12外侧髌骨旁入路13后内侧辅助切口14手术入路 胫骨结节截骨可显露胫骨内外髁，但对血供破坏严重。一旦发生感染，极易成为死骨。15手术显露 对髌韧带行“Z”形切断，可清楚显露胫骨平台结构，术后将其缝合16手术显露 半月板应尽可能保留，不能为了显露清楚而牺牲半月板 从双侧半
3、月板下方可以清楚地显示胫骨平台，而不波及半月板以上关节内滑膜结构17复位要点 对压缩的骨块一定要完全撬起，可以稍微“矫枉过正”必须在撬起骨块后有效植骨18复位要点 在外髁通过骨折线翻开外侧骨折块，直接对骨关节面进行撬剥复位19复位要点 在垫高压缩的关节面时可采用关节面下的骨后端开窗，用钢棒向上敲击以托起关节面 在C臂机透视下明确复位情况，用复位钳和克氏针等暂时固定20植骨材料 自体骨，包括松质骨、皮质骨 羟基磷灰石等植骨代替物 异体松质骨 我们倾向于使用自体松质骨，能够填满整个腔隙，发生感染等机会少21植骨要点 植骨应压紧，否则术后负重时关节面易出现再次塌陷 植骨过多将会产生分离移位22支撑钢
4、板类型 传统T形或L形钢板 GOLF钢板 LTCP（梯形加压钢板）2324手术方式 传统双侧支撑钢板固定 外侧支撑钢板，前内侧采用较小的防滑钢板 单纯外侧支撑钢板固定，内侧螺钉固定 外固定支架25 传统的切开复位双侧钢板内固定治疗，由于创伤大，软组织广泛剥离，术后感染发生率极高。2627 Horwitz等进行单纯外侧支持钢板，双侧支等进行单纯外侧支持钢板，双侧支持钢板和外侧支持钢板加内侧抗滑钢板的持钢板和外侧支持钢板加内侧抗滑钢板的生物力学测定，发现除单纯外侧支持钢板生物力学测定，发现除单纯外侧支持钢板的稳定性明显差之外，后两者获得的稳定的稳定性明显差之外，后两者获得的稳定性没有区别。性没有区
5、别。28手术方式 单纯外侧支撑钢板固定，容易术后发生膝内翻，严重影响患膝功能恢复 螺钉固定效果远不如支撑钢板29 抗滑钢板应用于胫骨平台骨折，既符合有限内固定的概念，减少软组织的剥离，又能重建内侧皮质的完整性，中和屈曲张力，有效的防止内侧骨折移位。30 对骨折粉碎严重、软组织条件较差的患者，外固定支架联合牵引，可以维持下肢正常的轴线，效果良好 环形外固定架优于单臂半钉外固定器31固定要点 骨折固定后应检查骨折的稳定性，同时再次检查关节的稳定性，决定是否予以韧带修补 32固定要点 按照胫骨干骺端和髁部的形状对所选择的支撑钢板进行塑形，将已塑形的钢板，近端置于干骺端，远端要足够长以确保骨折坚强固定
6、 33固定要点 从外向内通过拧入螺钉对螺钉的位置不可过高，以免进入胫骨内髁关节 近端的松质骨螺钉方向垂直于骨折线 松质骨螺钉必须穿过对侧骨皮质34固定要点 骨折塌陷后撬起的骨质及植入骨不能对抗拉力螺钉作用在骨折端的压力，因而拉力螺钉不可拧得过紧，防止再移位35主要并发症 伤口感染 创伤性关节炎36伤口感染 术前仔细评估软组织情况 选择适当的手术时间 全层皮瓣37伤口感染 骨膜外剥离骨折块 尽量减少骨折区的软组织剥离 尽量减少植入物的体积38伤口感染 出现浅表伤口感染，立即切开清创引流 清创可多次重复进行 待伤口干净，争取二期缝合 旋转皮瓣、甚至带血管游离皮瓣可作为选择39创伤性关节炎 关节不稳定 膝关节屈曲小于20时，出现10及以上的膝内翻或外翻 轴向对位不良 轴向成角大于540复位不良导致关节软骨受复位不良导致关节软骨受3个力学个力学因素影响因素影响软骨的机械切削破坏作用软骨的机械切削破坏作用摩擦系数增加致软骨面磨损变性摩擦系数增加致软骨面磨损变性压应力和剪应力增加，软骨纤裂压应力和剪应力增加，软骨纤裂41 术后34天开始CPM功能锻炼，60左右 术后1周达到90 早期活动均为非负重性活动 不提倡过早负重，一般3个月后进行42 在良好复位、坚固固定的基础上进行早期关节活动，有利于关节面的修整、模造及重塑。4344454647484950515253545556
