1、宫颈疾病规范化治疗流程宫颈疾病规范化治疗流程 北京大学第一医院北京大学第一医院 赵赵 健健流行病学现状流行病学现状 今年月日首先公布的诺贝尔生理今年月日首先公布的诺贝尔生理学或医学奖上，德国人哈拉尔德学或医学奖上，德国人哈拉尔德楚尔楚尔豪森获豪森获诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的诺贝尔奖。人乳头瘤病毒与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。以彻底根除的癌症。三阶梯的筛查三阶梯的筛查:细胞学细胞学 初筛初筛阴道镜阴道镜助诊助诊组织学组织学确诊确诊
2、(金标准金标准)我们的任务我们的任务 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 .小环状双链小环状双链 病毒病毒.直径直径.癌基因癌基因n:主要衣主要衣壳蛋白，壳蛋白，是疫苗的是疫苗的主要成分主要成分 :次要衣壳蛋次要衣壳蛋白，是市售抗白，是市售抗体的主要识别体的主要识别位点位点：结合并破坏细胞角蛋白网，形成：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观挖空细胞的外观：负性调节和，：负性调节和，维持凋亡和细胞维持凋亡和细胞周期的调控。周期的调控。通常在病毒发生通常在病毒发生整合（病毒整合整合（病毒整合时会破坏基因的时会破坏基因的结构）时失活结构）时失活 的主要致癌基因的主要致癌基因 通过抑制通过抑制 而
3、阻断凋亡而阻断凋亡 通过抑制使细胞周期失控通过抑制使细胞周期失控 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 目前世界上已发现的目前世界上已发现的 余种余种,大约大约 种型别涉及生殖道种型别涉及生殖道感染，约种与肿瘤有关。根据不同型别感染，约种与肿瘤有关。根据不同型别 与癌发生的危险性高与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型低分为高危型和低危型 种。种。危险性危险性型别型别引起疾病引起疾病高危型高危型高危型高危型HPV16,18,31,33,35,39,45 51,52,56,58,59,68,73,82 等等 高度子宫颈上高度子宫颈上皮内瘤样变皮内瘤样变(CIN、)和宫颈癌和宫颈癌低危型低危型HPV6
4、,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,cp6108 等等 生殖道尤其是生殖道尤其是阴道下部及肛阴道下部及肛周皮肤的湿疣周皮肤的湿疣类病变和低度类病变和低度子宫颈上皮内子宫颈上皮内瘤样变瘤样变(CIN)性接触传播丈夫阴茎的存在可使妻子宫颈性接触传播丈夫阴茎的存在可使妻子宫颈受染的危险增加倍，相同的亚型可以在性伴受染的危险增加倍，相同的亚型可以在性伴侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到侣中检出，与此相反，处女通常是检测不到感染感染 直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式直接皮肤接触也被认为是主要的传播方式 母婴传播母亲生殖道的感染也可以传播至母婴传播母亲生殖道的感染也可以传
5、播至她们的婴儿的口腔中她们的婴儿的口腔中 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。针对衣壳蛋白的和中和抗体在病毒感染的早期较为重要，针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要。病毒学的基础知识病毒学的基础知识 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年宫颈癌的预防性疫苗，在经历长达十多年的临床研究后，终获美国批准上市。它包括的临床研究后，终获美国批准上市。它包括已净化并且未激活的来自种最常见的类型的已净化并且未激活的来自种最常见的类型的蛋白质：低危型、型和高危型、型。蛋白质：低危型、型和高危型、型。病毒学的基础知识
6、病毒学的基础知识 目前上市的四价和二价预防性疫苗对已目前上市的四价和二价预防性疫苗对已感染此种亚型的女性毫无保护作用，而且也感染此种亚型的女性毫无保护作用，而且也不能防止已接种者感染其它亚型，不过中国不能防止已接种者感染其它亚型，不过中国食品药品管理局对两家公司提出的注册申请，食品药品管理局对两家公司提出的注册申请，目前仍在审批之中，但是，中国女性需要适目前仍在审批之中，但是，中国女性需要适合自己的宫颈癌疫苗。合自己的宫颈癌疫苗。(筛查人数筛查人数)细胞学细胞学()()细胞学细胞学()()细胞学细胞学()()细胞学细胞学()()阴道镜检查阴道镜检查无病例无病例发现发现发现发现例例发现发现例例发
7、现发现例例分型检测应用（）筛查分型检测应用（）筛查北大医院例，阳性率北大医院例，阳性率;宫颈炎组：（）宫颈炎组：（）（）（）（）（）（）（）宫颈癌宫颈癌 （国家十五科研攻关项国家十五科研攻关项目目 分型检测应用（）筛查分型检测应用（）筛查.欧洲妇产科传染科协会已将的检测列为宫颈癌欧洲妇产科传染科协会已将的检测列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。的普查项目，目前正在进行大规模评估。.美国癌症协会也将检测与检查相结合用于岁以美国癌症协会也将检测与检查相结合用于岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每年复查上的妇女普查，两种检查均阴性，每年复查次；若阳性，每年复查次。次；若阳性，每年复查次。.
8、南非检测用于宫颈癌筛查的方法，发现的敏南非检测用于宫颈癌筛查的方法，发现的敏感性相当于或优于细胞学检查。感性相当于或优于细胞学检查。分型检测应用（）筛查分型检测应用（）筛查分型检测应用（）阴道镜适应征分型检测应用（）阴道镜适应征 妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，建议阴妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，建议阴道镜。道镜。例宫颈癌，宫颈鳞癌，例宫颈癌，宫颈鳞癌，宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌感染与宫颈癌的相关具有普遍意义感染与宫颈癌的相关具有普遍意义宫颈鳞癌：占；宫颈鳞癌：占；占占宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：占；宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：占；占。占。分型检测应用（）阴道镜适应征分型检测应
9、用（）阴道镜适应征 :常见亚型：、常见亚型：、和型、和型 分析：、和与分析：、和与相关，是主要致病型相关，是主要致病型 国家十五科研国家十五科研攻关项目攻关项目分型检测应用（）阴道镜适应征分型检测应用（）阴道镜适应征分型检测应用（）分层分型检测应用（）分层病例的管理病例的管理().例细胞涂片为后平均（）天例细胞涂片为后平均（）天 行阴道镜检查行阴道镜检查和检测，和检测，阴道镜异常再行活检结果阴道镜异常再行活检结果:高危总阳高危总阳性率性率 分型检测应用（）分层分型检测应用（）分层分型检测应用（）分层分型检测应用（）分层 例患者中,级以上的阳性检出率为（）,宫颈细胞学诊断为中阳性率为（），组中阳
10、性患者级以上宫颈病变的检出率高于阴性者，差异有统计学意义（）治疗例或的患者治疗例或的患者 术前：阳性术前：阳性 术后：阳性术后：阳性 提示：治疗后仍为阳性，复发的可能性大提示：治疗后仍为阳性，复发的可能性大 ()()分型检测应用（）残留的预测分型检测应用（）残留的预测治疗例或的患者治疗例或的患者 术前：阳性术前：阳性 术后：随访月阳性术后：随访月阳性 提示：治疗后仍为阳性，监测力度要提示：治疗后仍为阳性，监测力度要 加大，随访时间月，月。加大，随访时间月，月。分型检测应用（）残留的预测分型检测应用（）残留的预测北京市正常人群：北京市正常人群：，：，：，：，：分布前位的亚型：、分布前位的亚型：、
11、。国家十五科技攻关项目国家十五科技攻关项目分型检测应用（）指导疫苗的使用分型检测应用（）指导疫苗的使用三阶梯的筛查三阶梯的筛查:初筛初筛阴道镜阴道镜助诊助诊组织学组织学确诊确诊(金标准金标准)我们的任务我们的任务细胞学细胞学 诊断内容和标准描述 病原体 未见上皮内病变 细胞和恶性细胞 其它非瘤 变发现 反应性改变炎症放疗表皮细胞萎缩子宫切除后的 腺细胞 (一)鳞状上皮细胞不正常 非典型鳞状细胞(，)非典型鳞状细胞,意义不明(，)非典型鳞状细胞，不除外上皮内高度病变(，)鳞状上皮内病变(，)鳞状上皮内低度病变(，)鳞状上皮内高度病变(，)鳞状细胞癌(，)三阶梯的筛查三阶梯的筛查:细胞学细胞学 初
12、筛初筛 助诊助诊组织学组织学确诊确诊(金标准金标准)我们的任务我们的任务阴道镜阴道镜三阶梯的筛查三阶梯的筛查:细胞学细胞学 初筛初筛阴道镜阴道镜 助诊助诊 确诊确诊(金标准金标准)我们的任务我们的任务组织病理组织病理病理学诊断病理学诊断病理学诊断病理学诊断典型病例典型病例病例病例 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断 病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例病理学诊断病例病理学诊断病例病例 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断 病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断病例病理学诊断病例病理学诊断 （）（）病例病例 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断病例阴道镜诊断病例阴
13、道镜诊断病例阴道镜诊断病例阴道镜诊断下生殖道感染的干预治疗下生殖道感染的干预治疗 的感染是非系统性感染，只局限于最初的的感染是非系统性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和细胞。的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对的清除增强生殖道局部免疫力，可加速对的清除 用避孕套控制在性伴间传播是有效和必要的用避孕套控制在性伴间传播是有效和必要的 初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理.细胞学（
14、），高危型（）细胞学（），高危型（）:观察，定期随访。观察，定期随访。治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂、宫颈黏膜增生可以行药物、或和物理治疗。宫颈黏膜增生可以行药物、或和物理治疗。.细胞学（），高危型、细胞学（），高危型、建议阴道镜，如者按照做相应处理建议阴道镜，如者按照做相应处理如无者观察，可以药物治疗。以提高宫颈局部如无者观察，可以药物治疗。以提高宫颈局部免疫功能为主。免疫功能为主。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理.细胞学（），其他高危型（）细胞学（），其他高危型（）:观察
15、，定期随访。观察，定期随访。治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。节的药物纳可佳等等。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理病理结果：挖空改变和湿疣病理结果：挖空改变和湿疣物理治疗：激光、微波、冷冻物理治疗：激光、微波、冷冻再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理随随 访访阴道镜检查阴道镜检查常常 规规 细细 胞胞
16、 学学 筛筛 查查次次（）（）()重复宫颈细胞学检查重复宫颈细胞学检查 个月个月高危型高危型 检测检测 个月个月()细胞学结果为、，活检为细胞学结果为、，活检为 处理流程处理流程 年处理指南年处理指南 持续年：继续随访或治疗持续年：继续随访或治疗 治疗的前提：阴道镜检查满意治疗的前提：阴道镜检查满意 治疗方法：消融治疗方法：消融 切除切除 阴道镜检查不满意：不能行消融治疗阴道镜检查不满意：不能行消融治疗 治疗的选择：医生应根据经验、资源、治疗的选择：医生应根据经验、资源、疗效、患者个体情况等考虑疗效、患者个体情况等考虑 处理流程处理流程 年处理指南年处理指南诊断性锥切：诊断性锥切：阴道镜检查不
17、满意阴道镜检查不满意 颈内膜有病变颈内膜有病变 病人已经治疗过病人已经治疗过子宫切除：子宫切除：不能作为最初的、主要的治疗方法不能作为最初的、主要的治疗方法 处理流程处理流程 年处理指南年处理指南细胞学结果为，活检为细胞学结果为，活检为 诊断性锥切或随访诊断性锥切或随访随访前提：阴道镜检查满意随访前提：阴道镜检查满意;颈内膜（）颈内膜（）方法：阴道镜宫颈细胞学，每个月，随访年方法：阴道镜宫颈细胞学，每个月，随访年 次宫颈细胞学（）：常规细胞学筛查次宫颈细胞学（）：常规细胞学筛查 随访中重复出现细胞学，：诊断性锥切随访中重复出现细胞学，：诊断性锥切 复习细胞学、组织学、阴道镜图像：按照更改的结果
18、复习细胞学、组织学、阴道镜图像：按照更改的结果处理处理 处理流程处理流程 年处理指南年处理指南细胞学结果为，活检为细胞学结果为，活检为：阴道镜检查不满意：阴道镜检查不满意：诊断性锥切（特殊情况除外）诊断性锥切（特殊情况除外）处理流程处理流程 年处理指南年处理指南岁：一年体检一次，随访年。岁：一年体检一次，随访年。如果细胞学如果细胞学，建议阴道镜，建议阴道镜 如果细胞学如果细胞学，建议阴道镜活检，建议阴道镜活检 不主张检测。不主张检测。妊娠期：随访而不治疗妊娠期：随访而不治疗 处理流程处理流程 年处理指南年处理指南阴道镜检查满意、组织学诊断阴道镜检查满意、组织学诊断，消融、切除治疗（特殊情况除外
19、）消融、切除治疗（特殊情况除外）阴道镜检查不满意：组织学诊断阴道镜检查不满意：组织学诊断，不能行消融治疗，推荐诊断性锥切不能行消融治疗，推荐诊断性锥切，：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊，：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊情况除外）情况除外）子宫切除：不能作为最初的治疗子宫切除：不能作为最初的治疗复发性复发性，：推荐诊断性锥切，：推荐诊断性锥切、处理流程处理流程 年处理指南年处理指南 高危型检测：月高危型检测：月 细胞学细胞学：每月每月 细胞学阴道镜：细胞学阴道镜：每月每月 高危型（）或细胞学高危型（）或细胞学：阴道镜检查颈：阴道镜检查颈内膜检查内膜检查（）或次细胞学（）常规细胞学筛查
20、，持（）或次细胞学（）常规细胞学筛查，持续筛查年续筛查年 不能仅根据（）行再次治疗和子宫切除不能仅根据（）行再次治疗和子宫切除、处理流程、处理流程 年处理指南年处理指南切除标本切除标本颈管活检颈管活检 个月的细胞学个月的细胞学 处理处理 重复性诊断性切除重复性诊断性切除 不能进行诊断性切除，可以考虑全子不能进行诊断性切除，可以考虑全子宫切除宫切除、处理流程、处理流程 年处理指南年处理指南几种例外情况几种例外情况 岁少女岁少女（满意的阴道镜），两年内可行个（满意的阴道镜），两年内可行个 月的细胞学阴道镜随访。月的细胞学阴道镜随访。观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。观察过程中，病变持续或加重
21、，阴道镜活检。持续年可以诊断性切除。持续年可以诊断性切除。岁少女的或（不满意的阴道镜）诊断性切岁少女的或（不满意的阴道镜）诊断性切除。除。妊娠期的妊娠期的，个月重复阴道镜检查。仅在病，个月重复阴道镜检查。仅在病情加重取活检。产后情加重取活检。产后 周评估处理。周评估处理。全子宫切除：全子宫切除：无生育要求无生育要求 诊断性切除为诊断性切除为保守性处理：保守性处理：切缘净切缘净 术中颈管活检无或术中颈管活检无或 的处理流程的处理流程 年处理指南年处理指南 联合应用个月一次：联合应用个月一次：细胞学细胞学 阴道镜阴道镜 终生随访（除外子宫切除后）终生随访（除外子宫切除后）的处理流程的处理流程 年处理指南年处理指南是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：病毒。现今的研究甚至可以证实：预防感染就可以预防宫颈癌，预防感染就可以预防宫颈癌，没有感染就可以不罹患宫颈癌。没有感染就可以不罹患宫颈癌。
