1、我国我国131I治疗治疗Graves甲亢甲亢主流观点主流观点 天津医科大学总医院天津医科大学总医院 核医学科核医学科谭谭 建建基本情况基本情况 131I治疗治疗Graves甲亢工作自甲亢工作自1942年开始，在国年开始，在国际上已经治疗数百万患者。经过近际上已经治疗数百万患者。经过近70年的临床年的临床工作来看，它是一种高效、便捷、价廉的治疗工作来看，它是一种高效、便捷、价廉的治疗手段。美国已将手段。美国已将131I治疗治疗Graves甲亢列为成人甲亢列为成人的首选治疗方法并形成行内规范化，许多欧洲的首选治疗方法并形成行内规范化，许多欧洲国家也非常重视国家也非常重视131I治疗治疗Graves
2、甲亢。我国甲亢。我国131I治疗治疗Graves甲亢工作始于甲亢工作始于1958年，至今也有年，至今也有50多年历史。目前全国开展此项工作的核医学单多年历史。目前全国开展此项工作的核医学单位有位有100多家，但治疗效果和治疗理念不同地多家，但治疗效果和治疗理念不同地区仍存在差异。区仍存在差异。基本情况基本情况 2007年底中华核医学分会治疗学组开展了全国年底中华核医学分会治疗学组开展了全国经筛选后有经筛选后有89家医院参加的家医院参加的“放射性碘（放射性碘（131I）治疗治疗Graves甲亢多中心临床研究甲亢多中心临床研究”工作，其目工作，其目的之一是规范全国的之一是规范全国131I治疗治疗G
3、raves甲亢的工作，甲亢的工作，使使131I 治疗治疗Graves甲亢工作走上快速发展的道甲亢工作走上快速发展的道路。近年来，观念更新很快。我将简要的将核路。近年来，观念更新很快。我将简要的将核医学界医学界131I治疗治疗Graves甲亢的一些主流观点介甲亢的一些主流观点介绍给内分泌的朋友们。绍给内分泌的朋友们。放射性碘治疗的优势放射性碘治疗的优势 方法简单、疗程短、效果好、临床缓解率高、方法简单、疗程短、效果好、临床缓解率高、复发率低、价格较低。特别适用于合并肝功能复发率低、价格较低。特别适用于合并肝功能受损、白细胞减低、药物过敏、甲亢心脏病等受损、白细胞减低、药物过敏、甲亢心脏病等患者。
4、患者。放射性碘治疗的优势放射性碘治疗的优势 1.疗效肯定，并发症少。国际权威性的医学巨疗效肯定，并发症少。国际权威性的医学巨著西氏内科著西氏内科1995年版（第年版（第16版）第二卷第版）第二卷第999页，在论述页，在论述Graves病的治疗时，详细介绍了和病的治疗时，详细介绍了和比较了抗甲状腺药物、手术和比较了抗甲状腺药物、手术和131I治疗，并在治疗，并在最后治疗选择一节中，结论性地写道：最后治疗选择一节中，结论性地写道：“总的总的来讲，由于放射性碘无短期并发症以及其有效来讲，由于放射性碘无短期并发症以及其有效性，它是目前最有效的治疗方法性，它是目前最有效的治疗方法。”放射性碘治疗的优势放
5、射性碘治疗的优势 2.成本效益高。成本效益高。1998年美国权威性医学杂志年美国权威性医学杂志JAMA（280：375376）报道了）报道了33593例甲亢例甲亢治疗患者治疗患者2644年的长期随访结果，其中年的长期随访结果，其中65%应用应用131I治疗。该杂志针对这一报道发表述评治疗。该杂志针对这一报道发表述评写道：写道：“分析提示，分析提示，131I可能是成本效益最高可能是成本效益最高的治疗方法的治疗方法。”放射性碘治疗的优势放射性碘治疗的优势 3.安全有效。安全有效。1999年年2月丹麦学者月丹麦学者LHegedus“放射性碘治疗良性甲状腺疾病放射性碘治疗良性甲状腺疾病”一文。他写道：
6、一文。他写道：“由于抗甲状腺药物治疗甲状由于抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进症的缓解率不能预计，而且外科手腺功能亢进症的缓解率不能预计，而且外科手术合并症相对较多，即使对于有适应症的病人术合并症相对较多，即使对于有适应症的病人也是如此，所以包括我们在内的许多中心已将也是如此，所以包括我们在内的许多中心已将放射性碘作为大多数病人的首选治疗，在几乎放射性碘作为大多数病人的首选治疗，在几乎所有类型的甲状腺功能亢进症病人中所有类型的甲状腺功能亢进症病人中131I被认被认为是为是安全安全和和合适合适的的”。放射性碘治疗的优势放射性碘治疗的优势131I治疗是安全的，经过治疗是安全的，经过60多年的临床观察，
7、多年的临床观察，已经否定了已经否定了131I治疗可能引起致癌（白血病、治疗可能引起致癌（白血病、甲状腺癌等）、致畸、不孕等观点。甲状腺癌等）、致畸、不孕等观点。以下介绍一些以下介绍一些131I治疗治疗Graves甲亢临床工作的甲亢临床工作的主流观点主流观点一、关于一、关于131I治疗治疗Graves甲亢的目标甲亢的目标 过去认为：将亢进的甲状腺过去认为：将亢进的甲状腺功能恢复到正常功能恢复到正常。现在观点：现在观点：治愈治愈Graves甲亢甲亢。关于关于131I治疗治疗Graves甲亢的目标甲亢的目标 观点的改变说明治疗理念的变化，由于甲亢对观点的改变说明治疗理念的变化，由于甲亢对各脏器功能的
8、损伤大，尤其是心脏、肝脏等。各脏器功能的损伤大，尤其是心脏、肝脏等。甲亢有反复发作，难以治愈的特点。因此，对甲亢有反复发作，难以治愈的特点。因此，对131I治疗后出现的甲减的认识也发生了明显的治疗后出现的甲减的认识也发生了明显的改变。改变。对治疗后甲减的看法对治疗后甲减的看法 过去认为：甲减是过去认为：甲减是131I治疗的并发症或副作用治疗的并发症或副作用等。等。现在观点：甲减是治疗的一种转归或是期望的现在观点：甲减是治疗的一种转归或是期望的结局。结局。对甲减的看法对甲减的看法 在北美甲减的发生率高达在北美甲减的发生率高达50%以上，一次治愈以上，一次治愈率几乎是率几乎是100%，一些医生认为
9、：如果不将患，一些医生认为：如果不将患者治成甲减，甲亢就可能复发。者治成甲减，甲亢就可能复发。甲减的替代治甲减的替代治疗是安全、简便的。疗是安全、简便的。在我国核医学界已经接受在我国核医学界已经接受甲减是甲减是131I治疗后的一种转归观点。但在内科治疗后的一种转归观点。但在内科学界尚不能完全接受此观点，不少内科医生经学界尚不能完全接受此观点，不少内科医生经常常“告诫告诫”患者，患者，“不要接受不要接受131I治疗，甲减治疗，甲减比甲亢更难治比甲亢更难治”等。在有关等。在有关131I治疗后甲减引治疗后甲减引起的医疗纠纷中，有些就是因为内科医生的起的医疗纠纷中，有些就是因为内科医生的“忠告忠告”而
10、引发的。而引发的。二、二、131I治疗治疗Graves甲亢的适应症和禁忌症甲亢的适应症和禁忌症 1.适应症适应症 过去认为：年龄有限制、突眼有限制、甲状腺过去认为：年龄有限制、突眼有限制、甲状腺肿大程度有限制、甲亢病情有限制等。肿大程度有限制、甲亢病情有限制等。现在观点：现在观点：Graves甲亢及合并症甲亢及合并症适应症适应症 2004年年规范规范和和2006年年指南指南 Graves甲亢患者。甲亢患者。对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年和儿童术后复发的青
11、少年和儿童Graves甲亢患者。甲亢患者。适应症适应症 Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。Graves甲亢伴房颤的患者。甲亢伴房颤的患者。Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄131I率增高的患者。率增高的患者。甲亢合并肝功能损害者。甲亢合并肝功能损害者。Graves甲亢合并突眼者。甲亢合并突眼者。适应症适应症 国外观点：国外观点：Graves甲亢。甲亢。适应症适应症 2.儿童及青少年甲亢儿童及青少年甲亢 过去观点：相对适应症过去观点：相对适应症 现在观点：不应作为首选，主要作为药物和手现在观点：不应作为首选，主要
12、作为药物和手术治疗的补充。术治疗的补充。北美观点：首选北美观点：首选禁忌症禁忌症 3.禁忌症禁忌症 禁忌症过去的观点与现在观点差别不大。禁忌症过去的观点与现在观点差别不大。妊娠和哺乳期患者。妊娠和哺乳期患者。急性心肌梗死患者。急性心肌梗死患者。严重肾功能障碍患者。严重肾功能障碍患者。三、三、131I治疗治疗Graves甲亢合并肝功能损害甲亢合并肝功能损害 甲亢患者合并肝功能障碍，抗甲状腺药物可能甲亢患者合并肝功能障碍，抗甲状腺药物可能会进一步加重肝脏损害。甲亢所致机体代谢障会进一步加重肝脏损害。甲亢所致机体代谢障碍是导致肝功障碍的原因之一，所以及时控制碍是导致肝功障碍的原因之一，所以及时控制甲
13、亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复，甲亢才能防止肝功进一步恶化和促进肝功恢复，相比之下，相比之下，131I治疗应是最佳选择治疗应是最佳选择。甲亢合并肝功能受损甲亢合并肝功能受损 甲亢合并肝功能受损使用甲亢合并肝功能受损使用131I治疗的理由：治疗的理由：131I治疗甲亢时肝脏的吸收剂量很小，而人治疗甲亢时肝脏的吸收剂量很小，而人类肝脏对辐射不是最敏感的器官，一般不可能类肝脏对辐射不是最敏感的器官，一般不可能引起肝脏的辐射损伤。引起肝脏的辐射损伤。较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病情迁延不愈，不利于肝功能恢复。果欠佳，病情迁延不愈，不利于肝
14、功能恢复。同时抗甲状腺药物疗会加重肝功能损害。同时抗甲状腺药物疗会加重肝功能损害。甲亢合并肝功能受损甲亢合并肝功能受损 有些患者出现恶心、呕吐，长期口服抗甲状有些患者出现恶心、呕吐，长期口服抗甲状腺药物较困难，而一次性口服腺药物较困难，而一次性口服131I，要容易得，要容易得多。多。甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手术治疗甲亢。不宜采用手术治疗甲亢。只要在只要在131I治疗时密切观察，积极预防或治治疗时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，会取得良好效果。疗甲亢危象，会取得良好效果。甲亢合并肝功能受损甲亢合并肝功能受损 甲亢合并肝脏损害的甲亢合并
15、肝脏损害的治疗原则治疗原则：及时有效地控：及时有效地控制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。制甲亢为主，同时辅以保肝治疗。甲亢伴肝损甲亢伴肝损害时（除外明显禁忌症者），应首选害时（除外明显禁忌症者），应首选131I作决作决定性治疗。定性治疗。即使是肝脏损害严重者，在加强护即使是肝脏损害严重者，在加强护肝保肝、抑制免疫的同时，仍然值得考虑用肝保肝、抑制免疫的同时，仍然值得考虑用131I治疗。治疗。四、四、131I治疗治疗Graves甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少 国内外长期临床经验证明，国内外长期临床经验证明，131I治疗甲亢不会治疗甲亢不会导致白细胞或血小板降低，所以这类病人通过导致白细胞或血小
16、板降低，所以这类病人通过积极准备和在严密观察下，应选择积极准备和在严密观察下，应选择131I治疗。治疗。甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少 甲亢合并白细胞减少选择甲亢合并白细胞减少选择131I的理由：的理由：部分确诊时已有白细胞减少者，如果部分确诊时已有白细胞减少者，如果ATD治治疗疗,可使白细胞进一步下降，导致粒细胞减少症，可使白细胞进一步下降，导致粒细胞减少症，严重危及生命。严重危及生命。甲亢症状未控制者不宜手术治疗。甲亢症状未控制者不宜手术治疗。131I治疗甲亢时对骨髓的照射量极小，约为治疗甲亢时对骨髓的照射量极小，约为1.3 rad/mci，不致于引起白细胞下降。，不致于引起白细胞下
17、降。甲亢合并血细胞减少甲亢合并血细胞减少 临床实践表明用临床实践表明用131I治疗甲亢未发现白细胞治疗甲亢未发现白细胞有规律性下降现象。有规律性下降现象。尽早治愈甲亢有利于患者白细胞计数的稳定。尽早治愈甲亢有利于患者白细胞计数的稳定。报道表明报道表明131I治疗甲亢合并白细胞减少疗效治疗甲亢合并白细胞减少疗效较好，可作为首选较好，可作为首选。五、五、131I治疗治疗Graves甲亢合并突眼甲亢合并突眼 GO与甲亢既相互独立又互相关联，与甲亢既相互独立又互相关联，GO可以发可以发生于甲状腺激素水平正常的病人，也可发生于生于甲状腺激素水平正常的病人，也可发生于甲亢治疗后数年的患者，甚至可以发生于甲
18、减甲亢治疗后数年的患者，甚至可以发生于甲减病人。有病人。有39%患者与甲亢同时发生，患者与甲亢同时发生，20%发生发生在甲亢出现前，在甲亢出现前，41%患者发生在甲亢出现后。患者发生在甲亢出现后。轻度突眼一般在轻度突眼一般在131I治疗后治疗后36月内可逐渐减轻月内可逐渐减轻或消失。临床治疗或消失。临床治疗GO主要有三种方法，即免主要有三种方法，即免疫抑制治疗、放疗和眼眶减压术。疫抑制治疗、放疗和眼眶减压术。甲亢合并突眼甲亢合并突眼 不伴有突眼的甲亢患者，不伴有突眼的甲亢患者，131I治疗后诱发突眼治疗后诱发突眼的机率极小。治疗前伴有突眼的甲亢患者，的机率极小。治疗前伴有突眼的甲亢患者，131
19、I治疗后多数恢复正常、好转或保持稳定，治疗后多数恢复正常、好转或保持稳定，处于活动期的突眼患者，处于活动期的突眼患者，131I治疗后少数可能治疗后少数可能出现突眼恶化。出现突眼恶化。131I治疗联合应用糖皮质激素，治疗联合应用糖皮质激素，及时应用左旋甲状腺素防止或糾正临床甲减或及时应用左旋甲状腺素防止或糾正临床甲减或亚临床甲减，可有效地降低亚临床甲减，可有效地降低131I治疗后突眼加治疗后突眼加重的几率，起到积极的治疗作用。重的几率，起到积极的治疗作用。学科间合作学科间合作 在在131I治疗治疗Graves甲亢合并症上提倡与相关学甲亢合并症上提倡与相关学科密切合作，不主张莽撞治疗。实践证明：在
20、科密切合作，不主张莽撞治疗。实践证明：在兄弟学科的积极配合下，兄弟学科的积极配合下，131I治疗能够取得成治疗能够取得成功，患者得到康复。功，患者得到康复。向内分泌学习向内分泌学习 近年来，内分泌学科在甲状腺疾病诊治方面做近年来，内分泌学科在甲状腺疾病诊治方面做了大量工作，组织出版了了大量工作，组织出版了中国甲状腺疾病诊中国甲状腺疾病诊治指南治指南，并在全国组织解读；有计划、有系，并在全国组织解读；有计划、有系统的举办了多期统的举办了多期“甲状腺疾病临床诊治甲状腺疾病临床诊治”继教继教班；举办了多次甲状腺疾病专题讲座与研讨会；班；举办了多次甲状腺疾病专题讲座与研讨会；组织了大型国际甲状腺周活动
21、等等，均取得了组织了大型国际甲状腺周活动等等，均取得了很大成功。很大成功。向内分泌学习向内分泌学习 核医学甲状腺治疗工作与内分泌学有关甲状腺核医学甲状腺治疗工作与内分泌学有关甲状腺诊治工作比较，虽然我们做了一些工作，有一诊治工作比较，虽然我们做了一些工作，有一些成绩，但差距较大，我们应该承认差距，奋些成绩，但差距较大，我们应该承认差距，奋起直追，努力向你们学习，借鉴你们的经验，起直追，努力向你们学习，借鉴你们的经验，将放射性碘治疗甲状腺疾病的工作开展的更好、将放射性碘治疗甲状腺疾病的工作开展的更好、更普及、更规范。更普及、更规范。抗甲状腺药物治疗三大不足抗甲状腺药物治疗三大不足抗甲状腺药物不足
22、抗甲状腺药物不足 1.疗效较差疗效较差 2.药物副作用多，且严重药物副作用多，且严重 3.医疗花费大医疗花费大疗效较差疗效较差 抗甲状腺药物治疗一般用于病情中等、甲状腺抗甲状腺药物治疗一般用于病情中等、甲状腺肿大程度肿大程度-度的患者。疗程度的患者。疗程18个月，缓解个月，缓解率率30-70%，平均平均50%。131I治疗一般不受病情的影响，甲状腺肿大缩治疗一般不受病情的影响，甲状腺肿大缩小程度明显。一次治疗缓解率小程度明显。一次治疗缓解率70-80%（国（国内），内），100%（美国）。（美国）。药物副作用药物副作用 抗甲状腺药物的副作用常见皮肤过敏（抗甲状腺药物的副作用常见皮肤过敏（10%
23、）、）、白细胞减少白细胞减少-粒细胞缺乏、中毒性肝病（粒细胞缺乏、中毒性肝病（0.1-0.2%）、血管炎（罕见）。）、血管炎（罕见）。定期检查白细胞、肝功能。定期检查白细胞、肝功能。针对性治疗。针对性治疗。粒细胞缺乏病死率较高，剥脱性皮炎、急性肾粒细胞缺乏病死率较高，剥脱性皮炎、急性肾功能异常。功能异常。医疗费用医疗费用 病例：女性，病例：女性，30岁，初诊，岁，初诊，FT3、FT4三倍高于三倍高于正常，甲状腺重量正常，甲状腺重量30克。克。赛治赛治：30mg/日一个月；日一个月；20 mg/日一个月；日一个月；15mg/日二个月；日二个月；10 mg/日三个月；日三个月；5mg/日十日十一个
24、月。一个月。FT3、FT4、TSH检查检查:每二个月一次。每二个月一次。血常规：血常规：第一个月第一个月4次，五个月次，五个月2次，十二个月次，十二个月1次。次。肝功能：肝功能：六个月每月一次，以后两个月一次。六个月每月一次，以后两个月一次。医疗费用医疗费用131I 5mCi FT3、FT4、TSH：共共4次（次（3、6、12月）月）血常规：血常规：共共4次次 肝功能：肝功能：共共4次次费用比较费用比较 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131I治疗治疗 药品费药品费 345元元 700元元 甲功甲功 1350元元 600元元 血常规血常规 650元元 100元元 肝功能肝功能 1260元元 420元
25、元 总计：总计：3605元元 1820元元甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症:Grave 眼病眼病 对于已诊断患者，对于已诊断患者，131I治疗同时开始使治疗同时开始使 用皮质激素可减低眼病恶化的可能性。用皮质激素可减低眼病恶化的可能性。一般认为一般认为131I治疗与眼病无关。治疗与眼病无关。131I治疗应更多一些治疗应更多一些131I治疗与抗甲状腺药物治疗相比有临床缓解治疗与抗甲状腺药物治疗相比有临床缓解率高、甲状腺体积缩小明显、疗程时间短、费率高、甲状腺体积缩小明显、疗程时间短、费用较低廉、安全性好等特点。用较低廉、安全性好等特点。131I治疗尤其适合于抗甲状腺药物治疗疗效不治疗尤其适合于抗甲状腺药物治疗疗效不好，伴有白细胞低、肝功能损害、心率失常、好，伴有白细胞低、肝功能损害、心率失常、心衰的心衰的Gravers病患者。病患者。
