1、正方观点正方观点抗抑郁急性期治疗目标正方正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标正方正方一辩正方一辩实现临床治愈实现临床治愈减少残留症状减少残留症状将复燃、复发扼杀在摇篮之中将复燃、复发扼杀在摇篮之中抑郁症急性期治疗目标抑郁症急性期治疗目标抗抑郁急性期治疗目标正方抑郁症首次治疗后临床治愈率低抑郁症首次治疗后临床治愈率低STARSTAR*D D研究结果显示：抑郁症研究结果显示：抑郁症(MDD)(MDD)首次治疗后仅首次治疗后仅28%28%的患者达到临床治愈的患者达到临床治愈1,21,2N=2876本研究中采用了两个临床治愈评价指标：17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD17)评分716项抑郁症状快速调查表
2、-自我评价（QIDS-SR16）评分51.Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry,2006;163(1):28-40；3.Rush AJ,et al.Am J Psychiatry,2006;163:1905-19172.Stahl SM.Stahls Essential Psychopharmacology:Depression and Bipolar Disorder,3rd Edition M.2008:64-65STAR*D研究：抑郁症序贯治疗研究。研究共分为4个阶段。共入组4041例患者，其中3671例患者进入第1阶段3。正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标
3、正方 多国权威指南多国权威指南 将临床治愈作为急性将临床治愈作为急性期治疗目标期治疗目标中国抑郁障碍中国抑郁障碍防治指南防治指南美国美国APAAPA英国精神药理英国精神药理学会学会加拿大精神病加拿大精神病学会学会正方一辩正方一辩1American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.2Anderson IM,Ferrier IN,Baldwin RC,et al.J Psychopharmacol.2008,22(4):343-396.3Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.
4、2001,46(suppl 1):21S-28S.4中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.抗抑郁急性期治疗目标正方美国美国APAAPA指南提出急性期治疗目指南提出急性期治疗目标标抑郁症抑郁症急性期急性期治疗要达到治疗要达到临床治愈临床治愈American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(Suppl 4):1-45.正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标正方英国精神药理学会提出抑郁症治英国精神药理学会提出抑郁症治疗目标疗目标近来强调近来强调临床治愈临床治愈作作为抑郁症的治疗目标为抑郁症的治疗目标Anderson IM,F
5、errier IN,Baldwin RC,et al.J Psychopharmacol.2008,22(4):343-396.正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标正方加拿大精神病学会提出急性期治加拿大精神病学会提出急性期治疗目标疗目标急性期急性期治疗的目标治疗的目标应该包括症状应该包括症状完全治愈完全治愈和社会功能的全面恢复和社会功能的全面恢复Reesal RT,Lam RW.Can J Psychiatry.2001,46(suppl 1):21S-28S.正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标正方中国抑郁障碍防治指南提出治疗中国抑郁障碍防治指南提出治疗目标目标抑郁障碍治疗目标提高抑郁障碍临
6、床治愈率，最大限度降低病残率和自杀率中华医学会.中国抑郁障碍防治指南.2007:31.正方一辩正方一辩抗抑郁急性期治疗目标正方正方二辩正方二辩抗抑郁急性期治疗目标正方临床治愈比有效更具临床意义临床治愈比有效更具临床意义1Ferrier IN,et al.J Clin Psychiatry.1999;60(suppl 6):10-14.2 American Psychiatric Association.Am J Psychiatry.2000;157(suppl 4):1-45.3 Kupfer DJ.J Clin Psychiatry.1991;52(suppl 5):28-34.正常水平正
7、常水平治疗阶段治疗阶段2急性期急性期巩固期巩固期维持期维持期时间时间严重程度增加严重程度增加复燃复燃临床治愈临床治愈复发复发复燃复燃有效有效+康复康复+(4-9个月)(6-12周)+(1年)正方二辩正方二辩抑郁症病程转归表明，临床治愈是急性期的终点，达到临床治愈即可进入巩固期，而有效仅是急性期患者病情缓解的反应点抗抑郁急性期治疗目标正方正方二辩正方二辩临床治愈的定义临床治愈的定义APA指南指南(2000年版年版)1指出：指出：临床治愈临床治愈(remission)：症状严重程度和功能恢复到患者基：症状严重程度和功能恢复到患者基线水平线水平1.American Psychiatric Assoc
8、iation.Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder.(2000)2.Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry,2006;163(1):28-40;3.Thase ME,et al.Br J Psychiatry,2001;178:234-241短期临床研究中主短期临床研究中主要的分类结果变量要的分类结果变量发生在急性期发生在急性期抗抑郁急性期治疗目标正方早期获得临床治愈早期获得临床治愈是抑郁症长期预后的最强预测因子是抑郁症长期预后的最强预测因子Sim
9、on GE.Bull World Health Organ.2000;78:439-445.比值比比值比(95%CI)(95%CI)不同因子对临床治愈预测能力的比值比，比值比越大，预测能力越强不同因子对临床治愈预测能力的比值比，比值比越大，预测能力越强正方二辩正方二辩抗抑郁急性期治疗目标正方早期临床治愈早期临床治愈带来更好的抗抑郁治疗结局带来更好的抗抑郁治疗结局Paykel ES,et al.Psychol Med.1995;25(6):1171-80.复燃患者比例复燃患者比例(%)(%)临床治愈患者临床治愈患者未获得临床治愈患者未获得临床治愈患者正方二辩正方二辩获得临床治愈患者较未获得临床治
10、愈患者复燃比例降低P0.001抗抑郁急性期治疗目标正方治疗达到临床治愈治疗达到临床治愈提高患者社会功能和婚姻功能提高患者社会功能和婚姻功能SAS评分评分SAS评分评分Miller IW,et al.J Clin Psychiatry 1998;59:608-619.一项采用了社会适应量表对患者的生活质量进行评估的研究，结果示临床治愈组患者的社会功能和婚姻功能是与正常对照组的相近，而有效组的社会和婚姻功能则接近于无效组患者(n=299)(n=202)(n=122)(n=299)(n=202)(n=122)(n=482)(n=482)社会功能社会功能婚姻功能婚姻功能正方二辩正方二辩P0.05P0.
11、05抗抑郁急性期治疗目标正方治疗达到临床治愈治疗达到临床治愈提高患者工作能力提高生活水平提高患者工作能力提高生活水平正方二辩正方二辩工作能力改善情况工作能力改善情况年缺勤工作日年缺勤工作日(天天)Simon GE.General Hospital Psychiatry.22:15362P0.001(n=35)(n=137)(n=118)一项持续12个月的研究，结果显示临床治愈组平均年缺勤率显著下降，工作能力有所提高。抗抑郁急性期治疗目标正方临床治愈主要量化标准临床治愈主要量化标准正方二辩正方二辩量化标准17项汉密尔顿抑郁量表（HAMD17）总分=7分Israel JA.J Psychophar
12、macol.2006 May;20(3 Suppl):5-10.抗抑郁急性期治疗目标正方临床治愈其它量化标准临床治愈其它量化标准正方二辩正方二辩其他量化标准CGI-S评分为1，含义是“正常，没有症状”116-QIDS-SR总分=5，相当于HAMD17总分=72MADRS总分101CGI-S：临床总体印象量表-严重程度评分16-QIDS-SR：16项抑郁症状快速调查表-自我报告MADRS：蒙哥马利-艾森伯格抑郁评定量表1 Israel JA.J Psychopharmacol.2006 May;20(3 Suppl):5-10.2 Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry
13、.2006;163:28-40抗抑郁急性期治疗目标正方关于临床治愈我们的关注点在哪关于临床治愈我们的关注点在哪里里正方二辩正方二辩是否达到临床治愈是否达到临床治愈达到临床治愈的时间达到临床治愈的时间时间时间抗抑郁急性期治疗目标正方急性期应选择临床治愈率高药物急性期应选择临床治愈率高药物正方二辩正方二辩临床治愈：临床治愈：HAMD评分评分7分分Bauer M,et al.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci.2009;259:172185实例分析实例分析文拉法辛显著提高抑郁症患者临床治愈概率文拉法辛显著提高抑郁症患者临床治愈概率34项文拉法辛与项文拉法辛与SSRIs
14、*对照临床研究的荟萃分析，共纳入对照临床研究的荟萃分析，共纳入7155例抑郁症患者例抑郁症患者与与SSRIs相比，文拉法辛使抑郁相比，文拉法辛使抑郁症患者临床治愈的概率显著提症患者临床治愈的概率显著提高高25%*SSRIs：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、：帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰西酞普兰抗抑郁急性期治疗目标正方临床治愈率高临床治愈率高同时选择获得临床治愈时间更短的同时选择获得临床治愈时间更短的药物药物正方二辩正方二辩Thase et al.Br J Psychiatry 2001;178:234-241.临床治愈率临床治愈率(%)*SSRIs：氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明临床治
15、愈：HAMD177 分+文拉法辛缓释剂 vs SSRI,P0.05 文拉法辛缓释剂 vs 安慰剂,P0.05文拉法辛缓释剂 vs SSRI,P0.001 文拉法辛缓释剂 vs 安慰剂,P0.001文拉法辛缓释剂(n=851)SSRIs (n=748)安慰剂(n=446)治疗时间(周)+治疗治疗2周，文拉法辛的临周，文拉法辛的临床治愈率就显著高于床治愈率就显著高于SSRIs 治疗治疗8周周，文拉，文拉法辛与法辛与SSRIs的的治愈率分别是治愈率分别是45%和和35%8项随机、双盲、对照研究的合并分析，共纳入2045例抑郁症患者。文拉法辛治疗抑郁症，第2周起，临床治愈率与SSRIs相比有统计学差异
16、。抗抑郁急性期治疗目标正方正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方症状上：症状上：症状改善但症状改善但仍有残留症状仍有残留症状症状上：症状上：彻底消除彻底消除残留症状残留症状临床治愈临床治愈有有 效效 临床症状消失临床症状消失 与正常人区别小与正常人区别小 准备返回工作岗位准备返回工作岗位 疼痛、疲乏疼痛、疲乏 睡眠障碍睡眠障碍 缺乏工作能力缺乏工作能力 动力缺乏、无兴趣动力缺乏、无兴趣HAMD17分值分值 7HAMD17分值下降分值下降 50%取决于治疗前状态取决于治疗前状态有效只是抑郁症治疗的基础有效只是抑郁症治疗的基础临床治愈与有效存在本质差异临床治愈与有效存在本质差异正方三辩正方三辩F
17、errier IN.J Clin Psychiatry 1999;Suppl 6:10-14.抗抑郁急性期治疗目标正方抑郁障碍抑郁障碍“有效有效”vs“vs“临床治愈临床治愈”现状现状患者比例患者比例(%)60-65%患者对首次单药治疗有效患者对首次单药治疗有效,但仅但仅1/3患者获得临床治愈患者获得临床治愈(HAMD17 7)Fawcett J,Barkin RL.J Clin Psychiatry.1997;58(suppl 6):32-39正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方关注临床治愈率而不是有效率关注临床治愈率而不是有效率QIDS-SR 50%HAMD 7QIDS-SR 5在在S
18、TAR*D研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是研究中西酞普兰治疗抑郁症有效率是47%，而临床治愈率仅为，而临床治愈率仅为28%Trivedi MH,et al.Am J Psychiatry.2006;163:28-40.剂量剂量:41.8 mg(SD 16.8)疗程疗程:10.0 周周(SD 4.2)31百分比百分比(%)正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方未达临床未达临床治愈的危害治愈的危害职业功能1,2躯体功能1,2社会功能1,2婚姻功能4复发的可能性复发的可能性1,2自杀危险5子女的心理健康31.Sobocki P,et al.Int J Clin Pract,2006;60:791-
19、798;2.Keller MB.JAMA,2003;289:3152-31603.Weissman MM,et al.JAMA,2006;295:1389-1398;4.Bromberger JT,et al.J Nerv Ment Dis,1994;182:40-445.Judd LL,et al.J Affect Disord,1997;45:5-17抗抑郁治疗未达临床治愈危害严抗抑郁治疗未达临床治愈危害严重重正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;449第第1次治疗次治疗获得临床治愈获
20、得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复发率复发率第第2次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复发率复发率第第3次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复发率复发率第第4次治疗次治疗获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治愈未获得临床治愈3个月个月6个月个月12个月个月复发率复发率正方三辩正方三辩多次治疗后多次治疗后获得临床治愈的患者复发率依旧高获得临床治愈的患者复发率依旧高抗抑郁急性期治疗目标正方越晚获得临床治愈复燃风险越高越晚获得临床治愈复燃风险越高
21、Rush AJ et al.Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.*复燃定义为复燃定义为QIDS-SR16评分评分11；第一阶段；第一阶段 vs 其它阶段其它阶段复燃率复燃率*(%)(%)STAR*D研究不同治疗阶段复燃率结果研究不同治疗阶段复燃率结果正方三辩正方三辩P0.0001抗抑郁急性期治疗目标正方经经4次治疗后，次治疗后，67%获得临床治愈获得临床治愈临床治愈率随换药次数增加而降临床治愈率随换药次数增加而降低低司天梅,主译.Stahl精神药理学精要神经科学基础与临床应用第3版.北京大学医学出版社.北京.2011;447获得临床治愈获得临床治愈未获得临床治
22、愈未获得临床治愈正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方用药时选择临床治愈率高的药物用药时选择临床治愈率高的药物SSRIs:氟西汀,帕罗西汀,氟伏沙明,西酞普兰等P0.05,文拉法辛vs.安慰剂、SSRIs vs.安慰剂;P0.05 文拉法辛vs.SSRIs这是32项研究的汇总分析（COMPARE），采用严格的统计学分析-意向分析(ITT)人群的末次结转分析(LOCF)，结果示文拉法辛临床治愈率第2周始显著高于SSRI临床治愈率临床治愈率(%)文拉法辛文拉法辛(n=3,300)SSRIs(n=3,236)安慰剂安慰剂(n=927)Nemeroff CB et al.Biol Psychiatr
23、y 2008;63:42434.COMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高正方三辩正方三辩抗抑郁急性期治疗目标正方正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方仅治疗有效患者并未消除全部症仅治疗有效患者并未消除全部症状状 接受抗抑郁药物治疗患者中，多达半数多达半数患者并未消除全部症状他们可以回到工作岗位，但仍频繁地抱怨“有病”他们可以在家做家务，但可能不做他们真正喜欢的事他们的抑郁可能已经改善，但他们的心境没有回到以前时常感到“幸福”的状态Stahl SM.J Clin Psychiatry 1999;60:213-214.正方四辩正方四辩抗抑郁急性期
24、治疗目标正方残留症状百分比残留症状百分比(%)失眠症失眠症(早醒后早醒后不能入不能入睡睡)失眠症失眠症(白天睡白天睡眠障碍眠障碍)失眠症失眠症(晚间失晚间失眠眠)工作、工作、兴趣减少兴趣减少仅治疗有效患者易出现残留症状仅治疗有效患者易出现残留症状正方四辩正方四辩Taylor DJ,et al.J Affect Disord.2010;123(1-3):181-7.抗抑郁急性期治疗目标正方有躯体症状的抑郁症患者有躯体症状的抑郁症患者易出现残留症状易出现残留症状STAR*D研究结果：有躯体症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低研究结果：有躯体症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低临床治愈：QIDS-S
25、R5N=2822Fava M,et al.Am J Psychiatry,2008;165(3):342-351正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方有焦虑症状的抑郁症患者易出现残留症状有焦虑症状的抑郁症患者易出现残留症状STAR*D研究结果：有焦虑症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低研究结果：有焦虑症状的抑郁症患者的临床治愈率显著降低Fava M,et al.Am J Psychiatry,2008;165(3):342-351正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方有残留症状患者复发风险更高有残留症状患者复发风险更高Paykel ES,et al.Psychol Med 1995;25:
26、1171-1180.正方四辩正方四辩临床治愈（无残留症状）组临床治愈（无残留症状）组vs.有效（有残留症状）组有效（有残留症状）组100604530150123456789101112131415复发复发/复燃百分比复燃百分比(%)复发复发/复燃的时间复燃的时间(月数月数)有残留症状有残留症状(n=17)无残留症状无残留症状(n=40)8076%25%P0.001抗抑郁急性期治疗目标正方36抑郁症存在高复发风险抑郁症存在高复发风险*临床治愈的定义：连续8周无或仅极少症状（精神状况评定为1或2）复发的定义：符合MDD、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁研究用诊断标准在
27、获得临床治愈在获得临床治愈*后的后的15年中年中,85%患者有过至少患者有过至少1次的复发次的复发1,2累计复发率累计复发率1临床治愈后的年数临床治愈后的年数00.20.40.60.81.017911131553N=3801.Mueller TI,et al.Am J Psychiatry.1999;156:1000-1006.2.Keller MB,et al.JAMA.1983;250:3299-3304.正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方1001009090808070706060505040403030202010100 00 03 369 91212时间（月）预防复发的概率(%
28、)文拉法辛(n=129)安慰剂(n=129)100908070605040302010006121824391521文拉法辛文拉法辛安慰剂安慰剂时间(月)文拉法辛（n=43）安慰剂（n=41）治疗期预防复发的概率维持期A（0-12月）文拉法辛:77%安慰剂:58%维持期B（12-24月）文拉法辛:92%安慰剂:55%2年维持期（0-24月）文拉法辛:72%安慰剂:53%P=0.005P=0.005P0.001Kornstein SG.Expert Rev Neurother.2008;8(5):737-742 PREVENT研究表明研究表明文拉法辛预防复发累积概率高文拉法辛预防复发累积概率高维
29、持期维持期A（0-12月）月）维持期维持期B（12-24月）月）2年维持期（年维持期（0-24月）月）预防复发的概率(%)预防复发的概率(%)正方四辩正方四辩时间(月)时间(天)抗抑郁急性期治疗目标正方SimonSimon研究同样表明研究同样表明文拉法辛文拉法辛有效有效预防预防抑郁症抑郁症复发复发Simon et al.J Psychiatr Res.2004;38:249257.1.00.80.60.40.20020406080100120140160180200文拉法辛(n=154)安慰剂(n=138)治疗天数预防复发的累计概率P0.001剂量:文拉法辛 75225 mg/d正方四辩正方四
30、辩抗抑郁急性期治疗目标正方结结 论论 抗抑郁急性期治疗目标是实现临床治愈，多国权威指南推荐临床治愈抗抑郁急性期治疗目标是实现临床治愈，多国权威指南推荐临床治愈作为急性期治疗首要目标作为急性期治疗首要目标 证据：美国证据：美国APAAPA指南、英国精神药理学会指南、加拿大精神学会指南、中国抗抑郁指指南、英国精神药理学会指南、加拿大精神学会指南、中国抗抑郁指南南 临床治愈存在明确定义及量化标准，早期获得临床治愈是抑郁症长期临床治愈存在明确定义及量化标准，早期获得临床治愈是抑郁症长期预后最强预测因子预后最强预测因子 证据：证据：APAAPA临床治愈定义、临床治愈定义、HAMD-17HAMD-17、Q
31、IDS-SRQIDS-SR1616、MADRSMADRS评分评分 临床治愈与有效存在本质差异，越晚获得临床治愈复发风险越高临床治愈与有效存在本质差异，越晚获得临床治愈复发风险越高 证据：证据：STARSTAR*D D研究不同治疗阶段复燃率，结果表明达到临床治愈时间越长，复发率越研究不同治疗阶段复燃率，结果表明达到临床治愈时间越长，复发率越高高正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方结结 论论 抗抑郁急性期治疗应选择治愈率高且获得临床治愈时间更短的药物抗抑郁急性期治疗应选择治愈率高且获得临床治愈时间更短的药物 证据：证据：Bauer M Bauer M 学者进行的学者进行的3434项文拉法辛与项
32、文拉法辛与SSRIsSSRIs*对照临床研究荟萃分析对照临床研究荟萃分析 证据：证据：COMPARECOMPARE研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高研究证实文拉法辛治疗抑郁症临床治愈率高 证据：证据：ThaseThase 学者进行的学者进行的8 8项随机、双盲、对照研究的合并分析，文拉法辛治疗抑郁症，项随机、双盲、对照研究的合并分析，文拉法辛治疗抑郁症，第第2 2周迅速起效，优于周迅速起效，优于SSRIsSSRIs等药物等药物 抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部症状、易出现残留抗抑郁药物治疗患者中，多达半数患者并未消除全部症状、易出现残留症状、有残留症状患者复发风险更高，要选择预防复发疗效好的药物症状、有残留症状患者复发风险更高，要选择预防复发疗效好的药物 证据：证据：PREVENTPREVENT研究、研究、Simon Simon研究表明文拉法辛预防复发累积概率高研究表明文拉法辛预防复发累积概率高 抗抑郁治疗急性期应达到临床治愈抗抑郁治疗急性期应达到临床治愈,兼顾抑郁焦虑症状，选择残留症状兼顾抑郁焦虑症状，选择残留症状少少,复燃复燃/复发风险低的药物复发风险低的药物正方四辩正方四辩抗抑郁急性期治疗目标正方
