1、遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治疗为什么需要抗血小板治疗n抗血小板治疗获益n如何抗血小板治疗n需要关注的问题ACS临床分类Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定易损性斑块是导致ACS的病理基础正常正常.破裂斑块破
2、裂斑块.侵蚀斑块侵蚀斑块.钙化结节斑块钙化结节斑块易损性斑块的3种主要组织学亚型：伴有血栓性并发症可能性大和进展快的所有类型的动脉粥样硬化斑块均为易损性斑块(Vulnerable Plaque)。Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.致罪犯病变比例70%血小板激活在ACS急性期血栓形成中的作用周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.Pollack CV Jr,Goldberg AD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理
3、基础长期存在Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变罪犯病变/斑块斑块非罪犯病变非罪犯病变/罪犯病变外斑块罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢斑块愈合缓慢 血栓残留血栓残留 内皮功能长期受损内皮功能长期受损支架术后支架术后溶栓后溶栓后PTCA后后血小板血小板激活、聚集激活、聚集
4、血栓形成血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险PTCA后罪犯病变不稳定性持续 6个月罪犯病变黄色斑块比例(%)罪犯病变血栓比例(%)*p0.005 vs.0月;p0.005 vs.1个月*p0.05 vs.1个月Ueda Y,Asakura M,Yamaguchi O,et al.J Am Coll Cardiol.2001;38(7):1916-22.85例PTCA治疗AMI患者(有或无溶栓)，于第1、6、18月随访血管镜，结果显示罪犯病变斑块愈合过程可持续6个月：罪犯病变黄色斑块至第18个月仍长期存在，提示斑块不稳定性持续至第6
5、个月罪犯病变血栓比例有明显下降，但第18个月血栓进一步增加患者比例(%)79%ACS患者在罪犯病变以外存在 1处破裂斑块(N=24)罪犯病变以外破裂斑块数量近80%ACS患者存在罪犯病变外破裂斑块Rioufol G,et al.Circulation 2002;106:804-8.24例初发ACS患者IVUS结果显示：破裂斑块发生率平均为2.08处/人(0-6处)，不同ACS类型间无显著差异79%患者在罪犯病变外、70.8%在罪犯血管外及12.5%在三支冠脉中，发现存在 1处破裂斑块，罪犯病变与非罪犯病变引起再发事件的概率相当697例ACS患者，给予成功的PCI和完善的后续治疗，平均随访3.4
6、年，观察主要不良心血管事件*。结果显示，罪犯病变(原始治疗部位)与非罪犯病变导致再发事件的概率相当(12.9%vs 11.6%)其中，近60%再发事件均发生于随访第1年所有再发事件罪犯病变相关再发事件非罪犯病变相关再发事件不确定来源13.2%7.9%6.4%0.9%(年)主要不良心血管事件比例(%)*指心源性死亡、心脏骤停、MI、或因不稳定心绞痛或心绞痛恶化住院Stone GW,Maehara A,Lansky AJ,et al.N Engl J Med.2011;364(3):226-35.罪犯病变外破裂斑块13个月愈合率仅30%罪犯病变外破裂斑块数为1.67处/人(1-4处)平均随访13个
7、月，罪犯病变外破裂斑块完全愈合*率仅30%，其中仍有47%为黄色斑块；提示，斑块愈合非常缓慢，且愈合斑块的重复破裂不能排除血管镜所见基线情况(罪犯病变外破裂斑块n=50）平均随访13个月情况愈合斑块(n=15)非愈合斑块(n=35)血栓红色(%)灰白(%)9656400-1001783斑块黄色(%)裂隙(%)碎瓣(%)溃烂(%)92441812470009746116罪犯病变外斑块未行任何介入治疗，ASA+噻氯匹定/西洛他唑治疗至少6个月。*斑块完全愈合的定义为新生内膜覆盖及血栓和复杂斑块(表面不规则，包括裂隙、碎瓣和溃烂)消失Takano M,Inami S,Ishibashi F,et a
8、l.J Am Coll Cardiol.2005;45(5):652-8.GRACE5年随访显示：ACS患者长期面临高死亡风险NSTE-ACS和STE-ACS长期死亡率相当。Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脉事件登记研究，是世界上首个于多个国家进行的针对所有类型、未经筛选ACS患者的前瞻性观察研究。研究于1999年4月启动，迄今全球共有30个国家、247家医院参与，入选ACS患者102341例。P=0.21生存率生存率随访时间随访时间(天天)No.of Subj
9、ectsEvents Censored Median Survival(95%CL)STEMI1403 22%(313)78%(1090)NA (3569 NA)Non-STEMI+UA 202026%(521)74%(1499)NA (3611 NA)ACS患者急性期和长期高心血管风险，需要规范化治疗，抗血小板治疗贯穿始终Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性期急性期长期二级预防长期二级预防血运重建血运重建n溶栓治疗（STEMI）nPCI、CABG非药物干预非药物干预n戒烟、控制体
10、重、适度运动等抗缺血和其它治疗抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等药物治疗药物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等抗血小板治疗抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危险因素控制心血管危险因素n降压、调脂、血糖管理抗凝治疗抗凝治疗n肝素、低分子肝素等遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治疗n抗血小板治疗获益抗血小板治疗获益n如何抗血小板治疗n需要关注的问题阿司匹林临床研究的荟萃分析：抗血小板治疗显著降低心血管事件发生风险 ATT协作组的2009年荟萃分析显示阿司匹林二级预防：降低严重心血管事件发生
11、风险19%(p0.00001)降低主要冠脉血管事件发生风险20%(p0.00001)降低缺血性卒中发生风险22%(p=0.04)Lancet,2009:1849-60CURE研究设计-UA/NSTEMI患者The CURE trial investigators.N Eng J Med.2001,345:494-502.波立维波立维75mg qd+ASA 75-325 mg/日日安慰剂匹配安慰剂匹配+ASA 75-325 mg/日日第第1天天6 月月.随访随访9 月月.随访随访12 月月.或最后一次随访或最后一次随访3 月月.随访随访出院随访出院随访1 月月.随访随访UA/NSTEMI患者症状
12、发作24h内入院（N=12562）随机3 月 双盲治疗 12 月，平均持续9个月波立维波立维300mg负荷剂量负荷剂量+ASA 75-325mg/日日(n=6259)安慰剂安慰剂+ASA 75-325mg/日日(n=6303)|国际多中心、前瞻性、随机双盲平行对照临床研究主要终点：心血管死亡，非致死性心梗、卒中阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受药物治疗，余4577例接受血运重建(PCI和/或CABG)治疗 波立维300mgLD/75mgMD+ASA组比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低:Fox KA,Mehta SR,Peter
13、s R,et al.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P0.05)12个月心血管死亡/非致死性心梗/卒中药物治疗药物治疗UA/NSTEMI患者RRR=18%(P0.05)血运重建UA/NSTEMI患者CHARISMA研究Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1982-8.有既往MI、缺血性卒中和症状性PAD的患者*（N=9478）*亚组亚组随机随机双盲治疗，中位随访时间27.6个月波立维波立维75mg/天天+阿司匹林阿司匹林75-162mg/天天(n=4735)安慰剂
14、匹配安慰剂匹配+阿司匹林阿司匹林75-162mg/天天(n=4743)主要终点：心血管死亡、MI、卒中|每每6 个个月随访月随访一次一次最后一次随访最后一次随访3 月随访月随访1 月随访月随访PAD=外周动脉疾病外周动脉疾病阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗获益显著CHARISMA研究：v 既往MI患者3846例，发病至随机化的中位时间23.6个月 对于既往MI患者，波立维75mgMD+ASA组相比安慰剂+ASA组相对缺血风险显著降低：安全性：波立维组与安慰剂组严重出血率无显著差异Bhatt DL,Flather MD,Hacke W,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:1
15、982-8.Mayo Clin Proc.2008:995-1001三联抗血小板治疗显著降低PCI手术患者心血管事件发生风险对于高危患者可以考虑采用 Lumina等在一项包含9877名接受PCI治疗患者的研究中发现，三联抗血小板治疗组经校正的死亡率下降44%）Kaplan-Meier分析（平均随访48个月）提示经倾向性校正后，联合使用氯吡格雷和GPb/a受体拮抗剂组长期生存率较单用氯吡格雷组有显著改善04020双抗组较双抗组较ASA组风险下降组风险下降(%)n=5196氯吡格雷氯吡格雷+GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂30天经校正的天经校正的死亡率死亡率n=4681氯吡格雷组氯吡格雷组加加GP
16、IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂RRR=44%P=0.01中国ACS患者长期应用波立维安全性良好Chen ZM,Jiang LX,Chen YP,et al.2005;366(9497):1607-21.COMMIT/CCS2COMMIT/CCS2研究共纳入45852例中国ACS患者波立维75mg/日不增加随访至30天时致命或非致命性出血风险大多数接受氯吡格雷治疗患者有合并使用增加出血风险的其他药物：ASA（所有患者），溶栓药物（54.3%），抗凝药物（74.1%），26%患者（n=11934）年龄70岁，高龄患者大出血风险无显著增加遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治
17、疗n抗血小板治疗获益n如何抗血小板治疗如何抗血小板治疗n需要关注的问题21ACS抗血小板治疗建议首先，基于临床综合评估，正确诊断ACS其次，早期及动态缺血(GRACE评分)危险分层，帮助正确选择早期治疗策略(介入或药物)和调整进一步治疗根据不同治疗策略，急性期尽早及长期维持抗血小板治疗中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组.中华内科杂志.2009;48(9):793-8.中华医学会心血管病学分会PCI指南2012ACS非血运重建者抗血小板治疗的中国专家共识2009ACS危险分层有效指导临床决策Fox KA,et al.BMJ.20
18、06;333:1091.AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratification is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具1ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，E
19、CG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)2011ESC指南推荐ACS早期应行危险分层怀疑NSTE-ACS患者，诊断和早期缺血/出血危险分层应基于病史，症状,查体，心电图（重复或者持续ST段监测），以及生物标记物。C.W.Hamm,et.al,European Heart Journal,doi:10.1093/eurheartj/ehr236 BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188ACS患者的危险评估标
20、准“GRACE ACS风险模型”网页版计算器http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/可以从iphone的app store和安卓系统的电子市场下载免费的GRACE risk 计算器GRACE 评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-1
21、0915120-139341.2-1.59105960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-19902.0-3.992180-899120046200042890100危险级别危险级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险(%)低危108 1403Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE 评分入院（出院后6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分年龄(岁）得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分30050080240-0.391充
22、血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危险级别危险级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险(%)低危88 1188Eur Heart J.2007;28
23、(13):1598-660.GRACE危险评分可准确预测ACS患者院内临床结局 按GRACE评分对GRACE研究人群进行分层发现：高危患者临床结局更差：院内死亡为13%，显著高于低危（1.2%）和中危患者(3.3%)，c统计值为0.85；死亡或再梗发生率也显著高于低危或中危患者（21%vs10%、12%）高危患者不良事件发生率显著更高，卒中发生率为1.3%，卒中或大出血发生率为5.1%Heart,2007,93:177-1822010年GRACE英国-比利时亚组长期随访验证：GRACE评分高危者10年死亡风险是低危者的6.36倍Fox KA,Carruthers KF,Dunbar DR,et
24、 al.Eur Heart J.2010;31(22):2755-64.低危低危中危中危高危高危存活概率存活概率时间时间(天天)与低危比较：与低危比较：高危：高危：HR 6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：中危：HR 2.14(95%CI:1.63-2.81),P75岁的患者。GPba受体拮抗剂在抗凝治疗基础上应用，可选择普通肝素或低分子肝素 出血危险较高患者慎用或禁忌 用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，监测血红蛋白和血小板计数2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识特殊人群抗血小板治疗-长期抗血小板与抗凝治疗联合应用推荐推荐ACS合并心
25、房颤动的高危人群或人工瓣膜置换术后、静脉血栓栓塞症等患者如必须三重抗栓治疗(华法林+阿司匹林+氯吡格雷)：严密监测，INR调整在2.O-2.5，阿司匹林剂量75 mg，氯吡格雷剂量75mg2009年中国经皮冠状动脉介入治疗指南2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识43遵循指南和共识规范ACS患者的抗血小板治疗n为什么需要抗血小板治疗n抗血小板治疗获益n如何抗血小板治疗n需要关注的问题需要关注的问题特殊人群的抗血小板治疗建议尽管年龄是出血的独立危险因素，但老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用，长期治疗剂量无需改变 老
26、年人是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量 应正确评估肾功能，据此调节GPb/a拮抗剂剂量，严重肾功能不全者(CCr25%或HB80 g/L时，暂不输血 2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的处理处理方案处理方案联合用多种抗血小板和抗凝药物时，如发生严重出血，应减少药物种类和剂量心脑血管事件高危酌情停阿司匹林，继续氯吡格雷治疗、或继续双重抗血小板治疗ACS、植入裸金属支架6个月内、药物涂层支架1个月内酌情继续双重抗血小板治疗、或氯吡格雷治疗阿司匹林所致溃疡出血复发危险较高停用阿司匹林，给予PPI治疗选择PPI、H2RA和黏膜保护剂个体化治疗是必需的，其中PPI是预防和治疗阿司匹林相关消化道损伤的首选药物。2009年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识47结 语 血小板对ACS进展起到关键作用，其参与ACS病理各个环节我国ACS抗血小板治疗现状不理想遵循指南规范抗血小板治疗是进一步改善ACS预后的一个重要途径积极危险分层，帮助正确选择早期治疗策略和调整进一步治疗氯吡格雷是ACS一线抗血小板药物，所有ACS患者推荐双联抗血小板治疗至少12个月49
