1、APA抑郁症治疗实践指南解读v APA(美国精神病学会)抑郁症治疗实践指南v 此指南2010年5月批准，于2010年10月正式出版2010 APA Practice GuidelinesAPA背景与目的v 此为2000年出版的第2版APA指南的更新版本v APA指南并非为了提出临床治疗的标准准则v APA指南对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义 医疗的标准是基于患者个体情况、医学技术的创新及实践的发展等临床信息来确立的 将这些临床实践参考信息整理后编入指南 最终治疗方案需精神科医生依据临床信息、精神科相关评估及诊断和可用的治疗手段来确定主要文献数据来源v 通过医学信息文献库查找2000年出版的
2、第2版医学指南更新的文献数据v 此指南通过搜集MEDLINE数据库中自1999.1-2006.12发表在pubmed上的文献使用MeSH主题抑郁或抑郁症以关键词“major depression,major depressive disorder,”等搜索该领域的39,157篇引文以关键词“抑郁相关的精神疾病主题或psychosis,psychotic,catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文内容、人类等标准PEP数据库(The Psychoanalytic Electronic Publishing database)搜集的相关112篇文献及THE Cochrane系统数据库
3、搜集的168篇荟萃分析结论抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息(药物治疗、心理治疗、药物联合心理治疗、电休克治疗)，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案对轻中度或重度抑郁症，可选用抗抑郁药作为起始治疗从抗抑郁药的安全性、患者耐受性、药物药理学及复发风险等因素来考虑，大多数患者会选择SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs类药物的安全性高，临床试验中因不良反应的退药率低于TCAs类药物荟萃分析显示，SSRIs类药物中，舍曲林的疗效最优，可接受性和有效性均优于其他抗抑郁药指南内容简介v 指南由三部分组成：PartA:“治疗推荐”,作为美国精神病学杂志的补充,
4、包括一般及特殊疗法的推荐PartB:“资料背景及利用的证据信息”,提供抑郁症的主要概述、相关疾病的历史病程及流行病学等PartC:“将来研究需求”v 指南总结了治疗抑郁症的方法对符合DSM-IV-TR诊断标准的抑郁症治疗推荐对基于其他综合症伴发的抑郁症(如：情绪障碍)治疗推荐仍然延续旧第2版的讲述模式，以这3部分为纲对相关内容进行详尽描述内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐治疗推荐概述确定治疗方案并坚持治疗全面的精神病学评估(病史、症状等)评估患者的安全性(如：自杀风险)建立适当的
5、治疗环境评估功能损害和生活质量与其他临床医生协调患者治疗方案监控患者的精神状态对治疗效果进行评估强化治疗提供患者及家庭教育 以下为贯穿于抑郁症治疗几个时期(急性期、巩固期、维持期、停药期)的推荐 为旧第2版指南提出的治疗推荐，但只是简单列举了这几个方面，未对执行方法进行具体描述，新版指南对各点均有详细阐述 新版指南加入了“与其他临床医生协调患者治疗方案和对治疗效果进行评估”这两个推荐内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐3个临床影响因素Text in here人口统计学和社会心理学因
6、素日常合并用药情况精神因素临床特征影响治疗方法新版指南在旧第2版指南的基础上对这3个临床影响因素进行了更具体详细的阐述临床影响因素1-对有自杀倾向的患者，精神病学医生应采用强化疗法，药物和心理联合治疗1抑郁症发作时伴精神病性症状的患者，应考虑强安定剂(antipsychotic)和抗抑郁药联合应用或电休克治疗(ECT)2以紧张性精神症状为特征的抑郁症可应用苯二氮卓或巴比妥酸盐与抗抑郁药联合治疗。如症状持续存在，推荐采用电休克治疗3对伴有人格障碍的抑郁症患者，治疗抑郁症的同时，考虑应用心理和药物联合治疗人格障碍症状4临床影响因素1-抑郁症患者合并精神疾病时，临床医生应全面治疗抑郁症合并社交焦虑患
7、者，应用SSRIs类药物有效苯二氮卓类药物由于不是抗抑郁药，且具有特殊的不良反应和毒性作用(滥用、依赖性)，不应做为抑郁症合并焦虑的主要用药抑郁症伴有强迫症的患者，应用氯丙咪嗪和SSRIs类药物可有效治疗5临床影响因素2-人口统计学和社会心理学特征 男女评估项目和治疗方法不同 对怀孕或计划怀孕的女性抑郁症患者，应小心谨慎评估风险效益，选择适合患者和胎儿的疗法 老年患者和肝肾功能损害的患者，应调整药物剂量 抑郁症治疗效果的评估，应考虑语言障碍、文化差异的影响 家庭情况、家族史(包括情绪障碍、自杀)可影响治疗方法的选择，且为初步评价的重要因素人口统计学和社会心理学特征临床影响因素3-日常合并用药情
8、况 应重视抑郁症患者抑郁症用药和其他日常合并用药间的潜在相互作用 合并高血压或心脏病的患者，建议应用抗抑郁药的同时监测生命体征或心律(如：TCAs-检查心电图，SNRIs和TCAs-评估心率和血压)日常合并用药情况TCAs:三环类抗抑郁药SNRIs:选择性5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐抑郁症急性期治疗推荐概述 药物疗法(抗抑郁药SSRIs、SNRIs等)心理疗法(如：认知行为疗法、婚姻家庭疗法)心理疗法和抗抑郁药联合治疗选择起始治疗方法评估
9、治疗的充分性疗效不佳，制定其他治疗方案 目的：确定治疗的持续时间、频率、药物治疗剂量 治疗4-8周，症状未改善，需重新诊断 对副反应进行评估、回顾合并症和社会心理因素，调整治疗方案 旧第2版指南中只提出了电休克疗法 新版指南对其他躯体疗法做了补充，新加入了“经颅磁刺激、迷走神经刺激”疗法急性期疗法多，疗法选择受多种因素影响 急性期治疗最少6-12周，治疗目标为达到症状缓解，完全恢复患者基线水平功能 除日常精神治疗外、还需药物治疗、其他躯体疗法(如：电休克治疗、光疗)、侧重抑郁的心理治疗、躯体心理联合治疗 起始治疗方法的选择受许多因素影响，包括症状、是否有合并症或社会心理压力、患者的治疗史和治疗
10、喜好 医生应向患者详细介绍具体的治疗方法。包括躯体疗法和社会心理干预起始治疗方法的选择 与旧第2版指南推荐基本相同，抗抑郁药依然作为抑郁症患者的起始治疗 对伴精神病性症状的重度抑郁症患者，仍选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电休克治疗药物治疗为急性期推荐的疗法之一疾病严重程度疗法药物治疗心理治疗药物联合心理治疗电休克治疗轻中度抑郁选择选择对存在社会心理或人际关系问题、内心矛盾、的患者，可能有效对特定患者可选择重度抑郁不伴精神病性症状选择不选择选择选择重度抑郁伴精神病性症状选择，抗抑郁药和抗精神药联合治疗不选择选择，抗抑郁药和抗精神药联合治疗选择指南推荐急性期选择抗抑郁药为起始治疗指南推荐急性期
11、选择抗抑郁药为起始治疗指南中提到的抗抑郁药包括(1)三环类抗抑郁药(2)SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、西酞普兰、依地普伦)(3)SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4)其他的抗抑郁药(安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平)(5)单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、苯环丙胺、异唑肼、司来吉兰)对于轻中度或重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药作为起始治疗SSRIs类药物为急性期药物治疗推荐之一v 抑郁症急性期药物治疗推荐1：最初抗抑郁药的选择很大程度上基于抗抑郁药物的副反应，安全性或耐受性对患者个体的影响，或药物药理学(半衰期、P450酶作用、药物间相互作用)等额外因素如先前疾病的复发
12、风险，花费或患者的倾向等基于这些原因大多数患者认为SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮为理想选择旧第2版指南也同样指出基于以上这种考虑，推荐使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSRIs在新版指南中仍然占据首要地位1.2010 APA Practice Guidelines2.2000 APA Practice Guidelines舍曲林和文拉法辛成为急性期药物治疗推荐优选西酞普兰、舍曲林、文拉法辛、米氮平的疗效显著优于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀SSRIs和SNRI类药物可改善绝经前妇女的抑郁、减少如热潮红等躯体症状内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择
13、的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐巩固期可应用急性期治疗有效的药物新版指南在旧第2版的基础上推荐，为减少巩固期复发风险，用药剂量、强度、频率均应与急性期有效药物保持一致22010年更新版APA指南旧第2版指南强调了巩固期用药剂量应与急性期一致1旧第2版APA指南与旧第2版指南一致，对抑郁症巩固期的症状控制，强力推荐使用急性期治疗有效的药物，以防止其复发21.2000 APA Practice Guidelines2.2010 APA Practice Guidelines内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因
14、素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐维持期治疗应考虑患者的复发风险v治疗目标与旧第2版指南的一致，均为防止易受影响患者的抑郁症复发 对比旧第2版指南，补充了维持期治疗需考虑的风险 维持期治疗应着重考虑患者的其他复发风险，如存在残留症状、社会心理压力、情绪障碍家族史和先前发作严重程度维持期治疗可选择急性期和巩固期的有效药物抑郁症患者先前抑郁发作3次或3次以上即需维持期治疗患者先前存在抑郁发作，则较一般抑郁症患者复发抑郁发作的风险高如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗急性期和巩固期有效
15、的药物，可用于维持期治疗内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推荐停药期应监测患者情况，预防复发如未指出需维持期治疗，病情稳定的患者可考虑巩固期后停止治疗与旧第2版指南的一致，抑郁症心理疗法和药物治疗的具体停止时间和方法仍没有系统的研究停药过程期间和停药后都应小心监测患者情况，确保症状稳定缓解停止治疗的最初2个月，复发风险最高，此期应重视随访内容提要抑郁症的治疗推荐概述影响治疗方法选择的临床因素指南推荐舍曲林和文拉法辛治疗抑郁症的思索急性期治疗推荐巩固期治疗推荐维持期治疗推荐停药期治疗推
16、荐SSRIs和SNRIs类药物推荐证据大量文献数据支持SSRIs类药物治疗抑郁症疗效显著优于安慰剂由于老年患者易发生直立性低血压和胆碱能阻滞，故优先考虑应用SSRIs、SNRIs和其他抗抑郁药，而非MAOIs或TCAsSSRIs类药物潜在的药物间相互作用显著不同 其对肝药酶的影响不同而导致血药浓度不同SSRIs类药物中舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰与其他药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀SSRIs和SNRIs类药物推荐证据SSRIs和SNRIs类药物推荐证据癫痫伴抑郁患者应用SNRIs和SSRIs不大可能增加癫痫发作风险SSRIs、SNRIs和安非他酮可安全应用于先前存在心脏疾病的患
17、者新版指南更新进展第2版指南通过大量随机对照研究及更多临床证据证明SSRIs类药物疗效更优于三环类抗抑郁药等，但无同类药物间研究比较推荐新版指南中在强化SSRIs疗效优势的基础上，大量证据重点强调了舍曲林对比其他药物在疗效与安全性两方面的强大优势第二版APA指南舍曲林和文拉法辛强力推荐证据综合疗效和安全性，艾斯西酞普兰和舍曲林的可接受性最优，米氮平、艾斯西酞普兰、文拉法辛和舍曲林与度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀相比，疗效最优文拉法辛治疗抑郁、焦虑，疗效优于氟西汀，治疗焦虑，疗效优于帕罗西汀，但与其他SSRIs类药物无差异舍曲林和文拉法辛强力推荐证据A Cochrane 荟萃分析
18、包含132个随机对照研究显示-舍曲林显著优于SSRIs中其它同类药物-比较新型抗抑郁药与氟西汀的疗效，文拉法辛最优相似的荟萃分析显示舍曲林对比其它抗抑郁药物(TCAs、SSRIs、新一代抗抑郁药)有效性与可接受性更佳 米氮平、艾司西酞普兰、舍曲林和文拉法辛是有效性最佳的药物 帕罗西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的药物舍曲林有效性优于其他大部分抗抑郁药Cipriani A,et al.Lancet.2009;373:746-58 艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是可接受性最佳的药物 度洛西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀是可接受性最差的药物舍曲林可接受性优于其它大部分抗抑郁药Cipri
19、ani A,et al.Lancet.2009;373:746-58服用不同抗抑郁药的成人精神障碍患者自杀风险(活性药物 vs 安慰剂)药物种类药物安慰剂OR(95%CI)p值风险差异/1000(95%CI)p值事件患者例数事件患者例数所有药物31450043197271640.83(0.69-1.00)0.051.28(2.57 to 0.00)0.05SSRI西酞普兰242661713712.11(0.90 to 4.94)0.094.05(1.38 to 9.49)0.14艾司西酞普兰103130526042.44(0.90 to 6.63)0.081.27(1.38 to 3.93)0
20、.35氟西汀8171806748140.71(0.52 to 0.99)0.043.39(7.61 to 0.82)0.11氟伏沙明2221871318281.25(0.66 to 2.39)0.493.13(2.80 to 9.06)0.30帕罗西汀5099192969720.93(0.62 to 1.42)0.750.50(1.56 to 2.55)0.64舍曲林1863632850810.51(0.29 to 0.91)0.022.50(4.99 to0.01)0.05合计20531440141212250.86(0.69 to 1.06)0.160.60(2.07 to 0.88)0.
21、43SNRI度洛西汀2523271814600.88(0.47 to 1.63)0.682.23(9.11 to 4.65)0.52文拉法辛295 593303 9040.71(0.44 to 1.16)0.172.55(6.02 to 0.92),0.15Marc Stone,et al.BMJ.2009；339舍曲林治疗患者自杀行为发生率低，仅为安慰剂治疗的一半左右舍曲林治疗患者自杀行为发生率低西酞普兰及艾司西酞普兰可能会增加自杀事件发生风险文拉法辛治疗患者自杀行为发生率较低舍曲林耐受性良好v 另外包括21个研究，比较SSRIs药物的疗效与耐受性结果显示 因副反应导致的脱落率舍曲林组显著低
22、于其它组，而氟伏沙明组显著高于其它组 帕罗西汀的副反应与戒断发应最高，舍曲林与西酞普兰的药物间相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀文中指出结论汇总vAPA指南与权威LANCET杂志证据显示：v舍曲林和文拉法辛是有效性最佳的药物v舍曲林在有效性与可接受性方面可达到最佳平衡，可推荐作为抑郁症患者的最佳选择小结vAPA指南对临床实践治疗具有一定的借鉴指导意义v抑郁症的治疗应全面评估患者情况，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性，医生应向患者介绍治疗方案的信息，评估治疗的充分性，如疗效不佳应调整治疗方案如疗效不佳应调整治疗方案v药物治疗中，SSRIs在新版指南中仍然占据首位治疗推荐地位v大量荟萃分析显示舍曲林与其他抗抑郁药相比，疗效与安全性更优v综合疗效和安全性，舍曲林的可接受性最优，文拉法辛和舍曲林与度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和瑞波西汀相比，疗效最优v权威杂志LANCET显示舍曲林在有效性与可接受性方面可达到最佳平衡，推荐作为抑郁症患者的最佳选择
