1、CRRT治疗过程中的问题及相关对策CRRTCRRT的概念的概念C:continuous-C:continuous-连续的连续的,不间断的不间断的R:renal-R:renal-肾脏的肾脏的R:replacement-R:replacement-替代替代T:therapy-T:therapy-疗法疗法,治疗治疗CRRTCRRT连续的肾脏功能替代疗法连续的肾脏功能替代疗法CBPCBP连续性血液净连续性血液净化化v2019年，美国圣地亚哥首届国际性的年，美国圣地亚哥首届国际性的CRRT学术学术会议会议vCRRT被正式定义：所有能够连续性清除溶质，被正式定义：所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持
2、作用的血液净化技术并对脏器功能起支持作用的血液净化技术v =?CRRTCBP连续性血液净化（一）连续性血液净化（一）v概念概念CBPCBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称。法的总称。v目的目的清除血液中的有害物质清除血液中的有害物质v清除物质主要有三种方式清除物质主要有三种方式弥散、对流、吸附弥散、对流、吸附连续性血液净化连续性血液净化(二）二）不同治疗模式的清除原理不同：不同治疗模式的清除原理不同：血液透析血液透析以弥散清除为主；以弥散清除为主；血液滤过血液滤过以对流及部分吸附清除为主；以对流及部分吸附清除为主；而而血脂吸附、血液灌流及
3、免疫吸附血脂吸附、血液灌流及免疫吸附则以吸附清除则以吸附清除为主。为主。不同物质被清除的方式也不同：不同物质被清除的方式也不同：小分子物质（如小分子物质（如BUNBUN、ScrScr）以弥散清除效果好（）以弥散清除效果好（CVVHDCVVHD）；）；而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸而中大分子物质（如细胞因子等）则以对流及吸附清除效果好（附清除效果好（CVVHCVVH）.治疗模式治疗模式 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过CVVH动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤静静脉缓慢连续性超滤V-VSC
4、UF连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血液透析连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性静静脉血液透析滤过连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过高容量血液滤过HVHF血浆置换血浆置换PE连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附CPFA血浆双重滤过血浆双重滤过DFPP日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗DCRRTCBPCBP与与HDHD的主要区别的主要区别v从概念角度：从概念角度：CBPCBP是连续缓慢的清除体内毒素及水份的治疗方式，更符合人是连续缓慢的清除体
5、内毒素及水份的治疗方式，更符合人体的生理功能。体的生理功能。HDHD是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式是在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 v从适应症角度：从适应症角度：HDHD适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者适应于慢性、需要长期进行治疗的肾功能衰竭患者CBPCBP主要用于抢救急性的肾功能衰竭、主要用于抢救急性的肾功能衰竭、SIRSSIRS、ARDSARDS、MODSMODS、重、重症胰腺炎等危重患者的抢救症胰腺炎等危重患者的抢救v从使用设备材料从使用设备材料角度：角度：HDHD需要使用水处理系统需要使用水处理系统 CBP CBP不需要使用水处理系统不需要使用水处
6、理系统血滤机的组成血滤机的组成蠕动泵蠕动泵 ：血液泵血液泵 前稀释前稀释/透析泵透析泵 超滤泵超滤泵 置换液泵置换液泵安全装置安全装置压力感应器压力感应器 漏血探测器漏血探测器 空气测探器空气测探器 静脉钳夹静脉钳夹血浆钳夹血浆钳夹废液钳夹废液钳夹液体平衡控制液体平衡控制 磅秤系统磅秤系统(补充液与废液磅秤补充液与废液磅秤)提供精确提供精确的液体平衡；其精确度为交换体积的的液体平衡；其精确度为交换体积的 0.2%0.2%资料参数管理资料参数管理-由彩色触控屏幕介面，操作容易且方便阅由彩色触控屏幕介面，操作容易且方便阅览，并且可回顾治疗过程览，并且可回顾治疗过程CBP过程中的护理问题及相关对策生
7、命体征监测v上机前后注意观察生命体征尤其是血压的变化上机前后注意观察生命体征尤其是血压的变化v注意观察神志的变化注意观察神志的变化血管通路的护理v原则：患者治疗的“生命线，严格无菌操作，保持 管路通畅v血管通路类型：永久性血管通路：动静脉瘘 临 时血管通路：中心静脉置管questionv原则：无菌操作，现配现用，三查七对，加药准确。v严格执行医嘱v条件许可，可由静脉配置中心统一配制常见故障原因及处理常见故障原因及处理 静脉压异常静脉管路压力过低 可能原因：血流速低可能原因：血流速低 静脉置管位置不当静脉置管位置不当 压力报警值设定范围过小压力报警值设定范围过小 管路脱落管路脱落静脉管路压力过高
8、 可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；可能原因：管路堵塞、受压、扭曲或有多余钳夹；静脉回路凝血静脉回路凝血 压力报警值设定范围过小压力报警值设定范围过小 ：保持管路通畅，停止血泵，生理盐水冲管路：保持管路通畅，停止血泵，生理盐水冲管路 凝血严重的，更换管路或滤器凝血严重的，更换管路或滤器 根据病情及需要，设置适当的血流速度根据病情及需要，设置适当的血流速度 凝血判断标准凝血判断标准 0 0级：无凝血或数条纤维凝血级：无凝血或数条纤维凝血 I I级：血滤器少部分纤维凝血级：血滤器少部分纤维凝血 II II级：血滤器半数以上纤维凝血级：血滤器半数以上纤维凝血 级：血滤器大部分纤维凝血级：血
9、滤器大部分纤维凝血IIII级以上凝血即更换滤器级以上凝血即更换滤器常见故障原因及处理常见故障原因及处理动脉压力过低/过高可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁可能原因：静脉导管侧孔贴血管壁 静脉导管血栓静脉导管血栓 管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足管路松脱移位扭曲多余钳夹等导致血流量不足 管路凝血管路凝血 压力报警值设定值过小压力报警值设定值过小 处理：设法解除上述原因，如无堵塞，降低血流速，如管处理：设法解除上述原因，如无堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺导管血栓，考虑重新建立新的体外循环通路路凝血或穿刺导管血栓，考虑重新建立新的体外循环通路 常见故障原因及处理常见故障原因及处理气泡报警气泡
10、报警原因：空气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中原因：空气循环血路或静脉回路未正确放置在空气监测器中 监测器故障监测器故障 有空气有空气处理：正确将管路放在空气监测器中处理：正确将管路放在空气监测器中 用干布或酒精棉球擦拭监测器用干布或酒精棉球擦拭监测器 静脉小壶上接注射器释放管路压力静脉小壶上接注射器释放管路压力 用注射器抽去静脉壶空气用注射器抽去静脉壶空气常见故障原因及处理常见故障原因及处理TMPTMP异常异常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血处理：检查压力感受器处理：检查压力感受器 检查管路狭窄部分检查管路狭窄部分 检查血流量和超滤比
11、率关系检查血流量和超滤比率关系 根据凝血报告，适当加大肝素及前稀释量根据凝血报告，适当加大肝素及前稀释量 盐水冲管盐水冲管 更换滤器更换滤器常见故障原因及处理常见故障原因及处理平衡秤报警 原因：原因：触动机身及平衡秤触动机身及平衡秤 管路夹闭管路夹闭 处理：保持平衡秤运行时平衡及对称处理：保持平衡秤运行时平衡及对称 更换置换液后检查管路通畅更换置换液后检查管路通畅 在治疗过程中反复忽视平衡秤报警，可导致患者液体缺失或在治疗过程中反复忽视平衡秤报警，可导致患者液体缺失或补充过多，会导致患者血容量过低或过高，如不能立即解补充过多，会导致患者血容量过低或过高，如不能立即解决，应停止治疗，联系公司校准
12、设备决，应停止治疗，联系公司校准设备常见故障原因及处理常见故障原因及处理v漏血报警漏血报警原因：滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高原因：滤器破膜、漏血壶液面低、反光镜脏、漏血壶脏、高 胆红素血症患者、假性报警胆红素血症患者、假性报警处理：小壶正确放置在漏血报警监测器内处理：小壶正确放置在漏血报警监测器内 清洁漏血壶和漏血感应器的镜面清洁漏血壶和漏血感应器的镜面 排除漏血壶内气泡排除漏血壶内气泡 检查滤器，如需要更换滤器及管路检查滤器，如需要更换滤器及管路常见故障原因及处理常见故障原因及处理v温度报警温度报警 原因：设置温度过高、未及时更换置换液原因：设置温度过高、未及时更换置换液
13、处理：合理设置温度处理：合理设置温度 打开加热泵打开加热泵 及时更换置换液及时更换置换液常见故障原因及处理常见故障原因及处理v夹闭实验未通过夹闭实验未通过 原因：动静脉管路没有连接在同一个盐水袋内、静脉压原因：动静脉管路没有连接在同一个盐水袋内、静脉压力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位力太低、有气泡报警状态存在、压力传感器没有安装到位、收集液袋为单向、收集液袋为单向 处理：保持管路通畅，开放夹闭处处理：保持管路通畅，开放夹闭处 无法通过时可进行再预冲无法通过时可进行再预冲CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理v透析器破膜的应急处理透析器破膜的应急处理一、发生原因一、发
14、生原因1 1、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。、短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。2 2、滤器本、滤器本身质量不合格。身质量不合格。二、破膜表现二、破膜表现血滤机漏血报警（血滤机漏血报警（Blood Leak)Blood Leak)，废液液颜色变红。，废液液颜色变红。三、破膜预案三、破膜预案破膜时应更换滤器，是否回输血液应根据跨膜压（破膜时应更换滤器，是否回输血液应根据跨膜压（TMP)TMP)的的变化来确定血液是否受污染，如确实污染则不能回血。变化来确定血液是否受污染，如确实污染则不能回血。CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理v 透析中发生休克的应急处理透析中发生休克的应
15、急处理一、发生原因一、发生原因 严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。严重低血压、贫血、心脏病。多脏器衰竭等。二、临床表现二、临床表现患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降患者面色苍白或紫绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降 BP80/50mmHg BP120HR120次次/分、反应迟钝、意识模糊甚至分、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。丧失。三、处理原则三、处理原则1 1、低血压引起的休克，立即回输生理盐水、低血压引起的休克，立即回输生理盐水200300ml200300ml，调低超滤率，调低超滤率，取休克卧位，给予合适的氧疗方法，必在时输入高渗液体，取休克卧位，给予合适的氧疗方法，必在时输入高
16、渗液体，2 2、危重病人当、危重病人当SaO290%,HRSaO290%,HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时、立即回血暂停血滤律、三联律时、立即回血暂停血滤,根据休克的程度及发生的原因，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏等。采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏等。四、预防措施四、预防措施1 1、根据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率，治疗过程中做根据血流动力学监测及患者的出入量确定超滤率，治疗过程中做好病情观察随时调整超滤率。好病情观察随时调整超滤率。2 2、加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。加强营
17、养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆。3 3、危重病人进行心电、危重病人进行心电、SaO2SaO2监测监测,备除颤嚣、抢救药等，上机前备除颤嚣、抢救药等，上机前做好生命体征监测。做好生命体征监测。CBPCBP过程突发情况及处理过程突发情况及处理v 透析时电源中断的应急处理透析时电源中断的应急处理一、发生原因：一、发生原因：突然停电、透析机短路、电线老化等。突然停电、透析机短路、电线老化等。二、停电表现：血泵停止，血滤机报警二、停电表现：血泵停止，血滤机报警 三、停电处理三、停电处理 1 1、停电时应迅速查找原因，如果是短时停电不必忙于回血、停电时应迅速查找原因，如果是短时停电不必忙于回血，因
18、血滤机内有蓄电池可运行，因血滤机内有蓄电池可运行1515分钟左右。分钟左右。2 2、如是机器短路或不能迅速恢复供电，应首先将静脉管路、如是机器短路或不能迅速恢复供电，应首先将静脉管路从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出从静脉夹中取出，以防部分机器因停电静脉夹未打开而出现溢血或管路破裂，并缓慢转动（手摇）血泵（以现溢血或管路破裂，并缓慢转动（手摇）血泵（以505060ml/min60ml/min速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外速度转动），以防时间过长造成病人血液在体外凝固凝固CBPCBP过程中的抗凝问题过程中的抗凝问题v尽量减轻滤过膜和管路对凝血系统的激活作用，长时间维持
19、滤器和管路的有效性。v使用最小剂量的抗凝剂量，保证CBP的正常运行。v尽量减少全身出血的发生率，即抗凝作用局限在体外循环管路内。CBPCBP过程中的抗凝问题过程中的抗凝问题v理想的抗凝条件v用量小，维持体外循环时间长。v不影响或可改善滤过膜的生物相容性。v抗血栓作用强而至出血作用弱。v药物后作用短，且抗凝作用主要局限在滤器内。v监测手段方便、简单、最好适合床旁进行。v长时间使用无严重不良反应。v过量时有拮抗剂对抗。CBPCBP过程中的抗凝问题过程中的抗凝问题v NS冲洗（无肝素）：其特点出血风险小，滤器寿命短，低血小板，短管路，前稀释易成功。v 肝素：负荷量10002000u，维持量510u/kg/h，其特点为标准技术，可用鱼精蛋白纠正，易产生血小板减少。v 局部肝素化：负荷量10002000u，维持量520u/kg/h。其特点为减少出血危险，需反复调整肝素/鱼精蛋白比率。v 低分子肝素：负荷量40mg，维持量1040mg/h.其特点减少出血危险，半衰期长，用鱼精蛋白不易完全纠正。v 局部枸橼酸盐法：维持量4%枸橼酸钠100180ml/h。其特点为减少出血危险，滤器寿命长，需反复监测血钙和血气。CBPCBP过程中液体平衡问题过程中液体平衡问题结语
