1、lASA推荐的基本监测 体温、血压、心电图、血氧饱和度、呼气末体温、血压、心电图、血氧饱和度、呼气末COCO2 2l血流动力学监测l麻醉深度监测l肌松监测l 2000多年前中国的黄帝内经是第一本 记录了有关血流动力学管理观念的医学书籍。书中描述了一定程度的血压异常血压异常与人体脑 中风中风的发生有密切关系。自那时起，我们就拥有了领先的技术和血流 动力学管理的知识。古希腊哲学家希波克拉底（Hippocrates,约公元前460-377）提出人体的“体液学说”：人体由血液、粘液、黄胆和黑胆四种体液组成，脉搏是血管运动引起的，而且血管连通心脏。n古希腊古希腊著名学者、哲学家亚里士多德(Aristot
2、le，公元前384-322)被誉为仅次于神的权威，但他对人体的血液循环毫无认识，仅仅提出人体的血管内充满空气。n 古希腊古希腊的医生、解剖学派创始人赫罗菲拉斯（Herophilus，公元前335-280)著有论解剖学他在解剖人体时最早发现了血管，并第一个区别了动脉和静脉：动脉有搏动，静脉没有搏动。n古希腊的著名解剖学家埃拉西斯特拉特（Erasistratus，公元前304-250年）在肉眼所能及的范围内详细观察了动脉和静脉在人体全身的分布，甚至注意到了微血管的状态。他第一个精确地描述了心脏的半月瓣、三尖瓣和二尖瓣等结构。n古罗马的医学家盖仑（Claudius Galen，129-199），通过
3、解剖猕猴认为：将心脏分为两半的中隔上，有肉眼看不见的小孔，血液能穿过这些小孔，从心脏右侧到左侧，再流经肺部；血液在血管中缓慢地来回流动，开始向这一方向，接着又向相反方向，如此循环往复。血液的流动是以肝脏为中心的，在人体内像潮水一样流动之后，逐渐被身体所吸收。n1000多年来，人们一直把盖伦的理论奉为“真理”。n叙利亚大马士革的医学家纳菲(Ibn al-Nafis，1213-1288)发现了心脏左右心室之间的隔膜很厚，而且隔膜上没有盖仑所设想的那种孔道，血液不可能从右心室直接流至左心室。n纳菲提出一种血液小循环（肺循环）理论，即血液的流程是右心房/室肺动脉肺（交换空气）肺静脉左心房/室。n令人遗
4、憾的是他的学说被淹没了700多年，直至20世纪才重新被世人在布满尘埃的档案中发现。n意大利文艺复兴时期的著名画家莱昂纳多.达.芬奇（Leonardo da Vinci，1452-1519）学识渊博，多才多艺，在解剖学和生理学上也取得了巨大的成就。n他发现血液对人体起着新陈代谢的作用，血液把养料带到身体需要的各个部分，再把体内废物带走。达.芬奇在研究心脏时发现心脏有四个腔。n比利时医生安德烈维萨里（Andreas Vesalius，1514-1564）年仅28岁时就完成了按骨骼、肌腱、神经等几大系统描述的巨著人体的构造人体的构造，以丰富的解剖实践资料，对人体的结构进行了精确的描述，澄清了盖仑学派
5、的种种错误，使解剖学步入正轨。n这本书的发表引起当时解剖学家和神学统治者的震惊。之后他受到百般迫害，在沉船事故中遇难，终年50岁。n维萨里的同学，西班牙医生米凯尔塞尔维特（Michael Servetus/Miguel Serveto，1511-1553）通过解剖发现，血液从右心室流入肺部，经空气净化后，通过曲折的路径，鲜红的血液又从肺流入左心室。他推翻了盖仑“心脏中隔有孔道”的学说。塞尔维特已接近发现血液循环。n但是由于他的观点背叛了宗教，1553年10月在日内瓦被当作“异教徒”活活烧死，终年42岁。n英格兰的哲罗姆法布里修斯（Hieronymus Fabricius，1537-1619）发
6、现了静脉瓣，但是法布里修斯没有能理解这些瓣膜的真正功能。n17世纪，英国科学家威廉哈维（William Harvey，1578-1657）真正找到了血液流通的途径，开辟了人和动物生理学的新途径。n哈维还对动物搏动着的心脏进行了仔细观察，发现心脏的左右两部分并不是同时收缩的，左右心房和左右心室的房室口的瓣膜是单向阀，静脉中的静脉瓣也是单向阀。很明显，血液从心脏里被推送出来后，沿着动脉流到全身，又循着静脉回到心脏，瓣膜起到防止血液倒流的作用。哈维做了绑扎人体上臂血管和计算血流量的实验，发现动脉和静脉中血液流动的方向相反：一个从心脏流向肢端，一个从肢端流回心脏。著名的哈维血流实验著名的哈维血流实验n
7、哈维对血流量（心排量）进行了计算，血液在全身沿着一个闭合路径作循环运动，从右心房到右心室，从左心室搏出的动脉血沿动脉到达全身，然后再沿静脉回到心脉。n哈维预言，在动脉和静脉末端必定有一种微小的通道把两者联结起来。n哈维在1616年公布了他的发现，1628年出版了心血运动论论证了血液的循环运动。他特别强调并证明：心脏的收缩和舒张是血液循环的原动力。哈维的学说也为人们留下了一个没有解答的谜，那就是血液是怎样从动脉流回静脉去的呢？哈维猜想，在动脉和静脉之间一定有一个肉眼看不见的起连接作用的血管网。由于当时没有显微镜，因此无法证实这一假说。n1661年，在哈维去世4年后，意大利科学家马尔比基（Marc
8、ello Malpighi，1628-1694）揭开了哈维留下的谜。n他用显微镜观察到青蛙肺部动、静脉之间的毛细血管网，正是这些微细血管把动脉和静脉连接成一个密封管道，使血液在其中循环不息，从而完全证明了哈维的正确推断。历经数千年，人类才正确认识到血液在体内是怎样循环往复的！从下肢和躯干从下肢和躯干回流的血液回流的血液从头和上肢从头和上肢回流的血液回流的血液泵入头和躯干泵入头和躯干/四肢的血液四肢的血液流入肺部的流入肺部的乏氧血液乏氧血液来自肺部的来自肺部的含氧血液含氧血液n中心静脉导管技术的诞生 最早是由联邦德国Werner Forssmann 1929年报道，在尸体上成功地置入中心静脉导管
9、后，Forssmann把钻针插入自己的左尺窝，送入1根4F导尿管进入自己的心脏，接着走过几段楼梯至放射科鉴定导管位置。n1956年Forssmann和Andre Cournand及Dickerson Richards以静脉技术的领先工作获得了医学诺贝尔奖。Andr Frdric Cournand库南德因库南德因 USA b.1895(in Paris,France)d.1988 Werner Forssmann 福斯曼福斯曼 Federal Republic of Germany b.1904d.1979 Dickinson W.Richards 理查兹理查兹 USAb.1895d.1973
10、n西丁格尔西丁格尔(SVEN-IVAR SELDINGER 1921-1998),瑞典的放射学家。1953年,Dr.Seldinger 在放射学报 Acta Radiologica 上公开发表了“经皮静脉穿刺技术”，使用一种特殊的，在x-线指引下穿刺进入人体的静脉系统。穿刺针导丝穿刺针导丝 伦琴伦琴 发现发现X-ray射线射线 福斯曼等人福斯曼等人 发明发明CVC导管导管 西丁格尔西丁格尔 发明经皮穿刺技术发明经皮穿刺技术n灵光闪现 1967年Dr.Swan 在太平洋的Santa Monica Bay 度假，看到顺着洋流飘回港湾的帆船，触发了他的灵感。他联想到用带气囊的心脏导管顺着血流的方向在
11、心脏内向前漂移。n1979年Swan 与Ganz 共同发表了一篇题为：血流动力学监测个人的和历史性的展望Hemodynamic monitoring:a personal and historical perspective.H J Swan and W GanzCan Med Assoc J.1979 October 6;121(7):868871.n文章结尾说到：真正的血流动力学监测的时代已经到来了！DO2无创袖带测血压动脉监测线路用于连续测量动脉血压及动脉血样采集 中心静脉监测线路用于连续测量中心静脉压力及容量/输液治疗肺动脉导管Swan-Ganz从脉搏、动脉等线路采集先进的血流动力学信
12、息，进行进一步分析需需要要更更多多的的知知识识和和技技能能需要提供更多的信息和参数需要提供更多的信息和参数血压心率心排量前负荷后负荷心肌收缩力血管阻力危重患者血流动力学监测Vital Signs(ECG,NIBP,SpO2)High ComplexityLow ComplexityHigh ComplexityLow ComplexityThe Critical Care PatientCentral Venous Access(Multi-Med,Vantex,AVA HF,etc.)TruWave Transducer(Arterial Pressure,CVP,RAP,PAP,ICP,e
13、tc.)FloTrac Sensor(CCO,SV,and SVV)PreSep Catheter(ScvO2)Swan-Ganz Catheters(SvO2,CCO,RVEDV,RVEF)29心输出量监测技术心输出量监测技术1870Fick 法19701971肺动脉导管热稀释法19932000CCOCCO+SvO2/CEDV2005APCO CCO,SVV1998PiCCO/LiDCO 2008EnhancedTechnology动脉波探测与分析技术平台“曲线下面积技术新 技 术 带 来 的 效 益心 输 出 量 技 术 诞 生 的 时 间n17世纪英国科学家威廉哈维(William Ha
14、rvey，1578-1657)真正找到了血液流通的途径，并对血流量（心排量）进行了计算。n英格兰的斯蒂芬 黑尔斯(Stephen Hales 16771761)杰出的生物实验学家及发明人。他的名著是血液动力学Haemostaticks 1733。n自从哈维(Harvey)对心输出量作出试验性推测之后,黑尔斯第一个在计算心排量心排量Force of the Blood”方面迈出了真正的一步。黑尔斯被誉为黑尔斯被誉为“血流动力学之父血流动力学之父”近代第一个心排量监测技术是Adolph Fick 发明的，称为发明的，称为Fick法，始于19世纪70年代，俗称“呼末二氧化碳法”；目前在临床有其改良型
15、的技术产目前在临床有其改良型的技术产品品NICO 还在使用。还在使用。近代第二个心排量监测技术是在19世纪90年代由Stewart提出，提出，随后由随后由Hamilton完善完善的染料/指示剂稀释法；目前在临床仍有使用的改良型的目前在临床仍有使用的改良型的技术产品技术产品LiDCO系统。n1993年VigilanceTM 连续热稀释监测技术应用于临床，是改良型的测量心排量的金标准，连续测量心排量CCO的同时，能提供氧供需平衡指标SvO2。n1999年PiCCOTM 脉搏轮廓经肺热稀释技术应用于临床，可提供连续心排量CCO、全身舒张末期容量GEDV和血管外肺水EVLW及每搏量变异度SVV等参数。
16、PiCCO Catheter e.g.in femoral artery CV Bolus Injection 2000年VigilanceTM 作了重要的革新，可以同时实现右心射血分数和右心室舒张末期容量的连续监测。n2005年VigileoTM/FloTracTM 经外周动脉测量心排量的APCO微创技术应用于临床，无需人工校正，只需连接外周桡动脉即可快速提供连续心排量CCO、每搏量SV和每搏量变异度SVV等参数。n经食道超声心动技术（TEE）n经胸超声心动技术n食道多普勒超声仪其他方法n生物阻抗法n估计心输出量n每搏输出量n血流时间n校准血流时间n峰流速n心脏指数n平均加速度n全身血管阻力
17、n监测心脏电活动性。n监测组织、器官灌注n评估心脏功能n测定心输出量，评估组织氧供需n评估血容量,指导液体输入任何一种监护设备，无论该设备是简单还是复杂、有创还是无创，精确还是不精确，都不能改善预后，除非和治疗手段相结合。血流动力学监测的最终目的是指导治疗。n1、液体管理液体管理，举例：n实例：病人A 在开始手术时（或者在ICU、急症等科室）有很好的每搏输出量和心输出量，之后医生通过无创血流动力学监护仪发现病人的心输出量保持不变，但每搏输出量却下降了，同时监测到心率加快，很显然每搏输出量X心率=心输出量的公式中，心率增加代偿了每搏输出量的减低以保证了心输出量，从而保持心输出量稳定和组织灌注；再
18、结合WAKIe To监护仪监测的其他参数，比如若此时ACC平均加速度、PV峰流速正常或偏高（说明心脏收缩性基本正常也就是非心脏本身问题）而FLTC校正血流时间缩短（说明血容量降低了），由此医生可以初步判断病人血容量过低，提示需要进行输液或输血。n如果没有WAKIe To无创血流动力学监护仪，医生很难判断到底是心输出量变化了？还是每搏输出量变化了？是否有心率在代偿？也无法分别出每搏输出量的原因到底是因为心源性问题还是血容量减少导致的输出量减少，也就无法判断是否需要补液来平衡血容量。43临床验证Venous ReturnCORVLV45临床验证 患者因为肝癌选择性切除，手术开始后2小时，血压降到9
19、5/44，心率126次/分，中心静脉压为7 mmHg。当时失血量约为600。给予500 ml 胶体液胶体行液体冲击，血流动力学参数没有出现改善。Flotrac提示CO为1.9 L/分，输750 mL液体将心输出量增加为2.5 L/分，SV仍然较低，心率为110/分。滴注肾上腺素后心排量逐步升高到5.1 L/分，血压 125/67，心率 102/分，中心静脉压6。手术结束的心肌酶检查显示钙蛋白升高，CK-MB 水平升高，与心肌缺血的情况一致。液体管理液体管理 举例临床验证n2、初步判断心源性与非心源性疾病初步判断心源性与非心源性疾病，举例：n无创血流动力学监护仪可监测加速度（ACC），在心脏收缩
20、时测量加速度，用来证明心脏收缩力，当与每搏输出量结合时，加速度（ACC）可以提供很好的前负荷指示。n实例：无创血流动力学监护仪监测病人B在SV每搏输出量正常的情况下开始手术（或者在ICU、急症等科室），医生尽量保持病人的液体水平，但病人的SV每搏输出量还是在逐渐的下降，同时无创血流动力学监护仪监测到加速度（ACC）随着SV的下降趋势而下降（加速度ACC下降说明心脏的收缩力下降），同时监测到峰流速PV下降（峰流速下降也说明心脏收缩性下降），医生由此初步判断病人心脏收缩力下降，需要强心治疗。46临床验证n3、建议药物治疗建议药物治疗，举例：nFLTc校正血流时间是测量主动脉血管打开与关闭的时间，即
21、左心室射血时间，用作前负荷（容量负荷）的指示。n实例：无创血流动力学监护仪监测到手术病人C（或者在ICU、急症等科室）的每搏输出量SV下降，什么原因呢？如果无创血流动力学监护仪监测到病人峰流速PV下降（意义是心脏收缩性下降），校正血流时间FLTC缩短，TSVR全身血管阻力增大，这时候，医生可以判断是后负荷（也就是TSVR全身血管阻力）增大造成的，建议使用扩张血管药物减少阻力。47临床验证n4、判断药物治疗疗效判断药物治疗疗效，举例：n任意参数都有其临床意义，比如手术前、后（或者ICU、急症等病人治疗过程中），病人加速度（ACC）在医生采用药物治疗前后，无明显上升或者甚至下降，则提示强心药物治疗方案无效，如果有明显增加则提示药物治疗方案正确。其他参数也如此，详细请见相关参数与临床意义。48加强加强血液动力学血液动力学监测的意义监测的意义n高危患者强化血流动力学监测具有良好的性价比n减少术后死亡率n缩短住院时间n减少进入ICU的机率
