1、10/14/2022DIAGNOSTIQUER ET TRAITER UNE ANGINE ET UNE RHINO-PHARYNGITE.RHINOPHARYNGITE AIGUEPathologie trs frquente chez lenfant,Evolution spontanment rsolutive avec une gurison en 7 jours.Importance de la surveillance la recherche dune complication.RHINOPHARYNGITE AIGUE1.Physiopathologie:Inflammatio
2、n des vgtations adnodes(dans le cavum ou paroi postro-suprieure du rhinopharynx)en raction aux antignes viraux ou bactriens.Maladie dadaptation(raction du systme immunitaire aux infections)avec en moyenne 5 pisodes par an jusqu lge de 6 ans.Grande frquence en crche et collectivit.RHINOPHARYNGITE AIG
3、UE2.Bactriologie:Initialement,il sagit principalement des virus:Adnovirus,Myxovirus(influenzae et para influenzae),Enterovirus(coxsackie et rhinovirus),Virus respiratoire syncytial,Herpes virus(Epstein-Barr,Herpes simplex,CMV).Secondairement,surinfection par des bactries:Streptocoque hmolytique du g
4、roupe A(SBHA),Haemophilus,Pneumocoque,Staphylocoque aureus.RHINOPHARYNGITE AIGUE3.Examen clinique:Rhinorrhe bilatrale antrieure et postrieure,initialement muqueuse puis muco-purulente,Obstruction nasale avec respiration buccale et ronflement,Fivre,Toux nocturne cause de la rhinorhe postrieure,Otalgi
5、e avec tympans congestifs,Erythme diffus des muqueuses,Adnopathies cervicales bilatrales,Rles projets lauscultation pulmonaire,Aucun examen complmentaire.RHINOPHARYNGITE AIGUE4.Traitement:Il est symptomatique mais il est important de surveiller lvolution pour dpister dventuelles complications.Antipy
6、rtique et mesure contre la fivre,Dsinfection rhinopharynge(lavage de nez au srum physiologique,mouche bb,mouchage),Pas dantibiotique en labsence de surinfection bactrienne.Surveillance(+/-BU 3 semaines).RHINOPHARYNGITE AIGUE5.Complications:Otologiques:OMA(complication la plus frquente)et OSM(consque
7、nce des rhinopharyngites rcidivantes),Nasosinusiennes:thmodite chez lenfant,pansinusite chez ladulte,Ganglionnaire:ladnophlgmon cervical lorsque les adnopathies deviennent le sige dune collection suppure,Larynge:la laryngite sous glottique oedmateuse(virale)et lpiglottite(Haemophilus influenzae),Gnr
8、ales:convulsions hyperthermiques,complications post streptococciques.contexte de rhinopharyngite,virose tumfaction sensible,sans rougeur cutaneFivreATB:-lactamines(pristinamycine si allergie)information des parents sur lvolution(hypertrophie rsiduelle banale,ncrose)Adnite simpleAdnophlegmon enfant d
9、e 1 4 ans,hyperalgique,fbrile tumfaction trs inflammatoire,ferme ou fluctuantestaphylocoque,streptocoquechographie(confirme la collection)TDM(signes daccompagnements)hospitalisation(antibiothrapie)Incision/drainage au blocRHINOPHARYNGITE CHRONIQUE ET RECIDIVANTE1.Etiologie:Allergie:dficit en IgA au
10、niveau des muqueuses des voies ariennes(dosage des IgE et Phadiatop).Traitement non spcifique(antihistaminique)ou spcifique(dsensibilisation),Hypertrophie adnodienne(foyer infectieux chronique)visible en nasofibroscopie.La radiographie du cavum permet galement le diagnostic mais au prix dune irradia
11、tion.Traitement chirurgical(adnodectomie),Carence martiale qui diminue la fonction des polynuclaires et limmunit cellulaire.Traitement par fumarate ferreux(FUMAFER),Reflux gastro-oesophagien:trs frquent chez lenfant.Confirmation du diagnostic par une pH mtrie des 24 heures et traitement,Cas particul
12、ier:Mucoviscidose,Maladie des cils,dficit immunitaire en IgA ou sous groupe IgG.RHINOPHARYNGITE CHRONIQUE ET RECIDIVANTE2.Traitement:Traitement des facteurs favorisants,En labsence dtiologie:Adnodectomie en labsence de contre indication la chirurgie(trouble de lhmostase et fente palatine(insuffisanc
13、e vlaire),ANGINES AIGUES1.Etiologie:50 90%des angines sont dorigine virale(adnovirus,virus Influenzae et parainfluenzae,virus respiratoire syncitial,).La bactriela plus frquente rencontre est le Streptocoque hmolytique A(25%).2.Diagnostic:Pic de frquence entre 5 et 15 ans.Association dune fivre,dune
14、 odynophagie,dadnopathies cervicales et dune modification de laspect de loropharynx:Angine rouge ou rythmateuse(amygdales et pharynx congestifs),Angine blanche ou rythmato-pultace(enduit purulent recouvrant lamygdale),Angine vsiculeuse(vsicule sur le pharynx),Angine ulcreuse,Angine pseudo-membraneus
15、e.Cest la pratique du test de confirmation microbiologique qui va permettre de slectionner les patients atteints dangine streptocoque.ANGINES AIGUES3.Le Test de Diagnostic Rapide(TDR):Spcificit proche des cultures,Sensibilit suprieure 90%.Met en vidence les antignes de la paroi(protine M)du SBHA.Un
16、TDR positif justifie la prescription dantibiotique.Un TDR ngatif ne justifie pas de contrle par culture ni de traitement antibiotique.Sujet risque de RAA:ATCD personnel de RAA,Age de 5-25 ans avec de multiples angines SBHA ou sjours en rgions dendmie de RAA(Afrique,DOM-TOM),Chez les sujets risque,un
17、 TDR ngatif peut tre contrl par une culture.ANGINES AIGUES4.Les angines rouges(rythmateuses):Le plus souvent virale.Peut accompagner oreillon,grippe,rougeole,varicelle,poliomylite,toxoplasmose,tularmie,fivre typhode,VIH.Penser la scarlatine(rash scarlatineux aux plis de flexion).5.Les angines blanch
18、es(rythmato-pultaces):Prsence dun exsudat pultac(gris jauntre)sur des amygdales rouges.Possible dme de la luette et lsions ptchiales du voile et du palais,Odynophagie svre,Signes fonctionnels marqus.Virale ou bactrienne.ANGINES AIGUESANGINES AIGUES6.Les angines pseudomembraneuses(fausses membranes):
19、Fausse membrane nacre,extensive,pouvant dborder la rgion amygdalienne sur la luette,le voile et ses piliers.La mononuclose infectieuse(virus Epstein-Barr):Adnopathies diffuses,Splnomgalie,Asthnie marque,Purpura du voile,Hyperleucocytose avec mononuclose hyperbasophile,MNI test positif,Raction de Pau
20、l-Bunnel-Davidsohn,Traitement symptomatique,Exanthme aprs prise de-lactamines.ANGINE PESUDO MEMBRANEUSE10/14/202218ANGINES AIGUESLa diphtrie est devenue exceptionnelle en France depuis la vaccination obligatoire,mais il faut toujours lvoquer devant:Pseudo-membranes rapidement extensives,adhrentes,no
21、n dissociables,Tableau de toxmie avec importante AEG,Pleur et asthnie inhabituelle,Absence de vaccination,Retour dune zone dendmie.Le traitement de la diphtrie repose sur:Isolement(1 mois)et dclaration obligatoire,Prophylaxie et dpistage des sujets contacts,Srothrapie antidiphtrique(10 20000 U chez
22、lenfant et 30 50000 U chez ladulte),Antibiothrapie aprs recherche de Corynebacterium diphteriae.ANGINES AIGUES7.Les angines ulcreuses et ncrotiques:Lulcration est en gnrale,unilatrale,profonde,recouvert dun enduit ncrotique.Langine de Vincent:Adulte jeune en mauvais tat gnral,Etat subfbrile,Dysphagi
23、e unilatrale discrte,Haleine ftide.Lamygdale est recouvert dun enduit pultac blanc gristre,recouvrant une ulcration atone,bords irrguliers et surlevs,non indure au toucher,associ une raction ganglionnaire minime.Bactriologie:association fusospirillaireANGINES AIGUESNFP normale,Origine buccodentaire(
24、gingivite,carie,pri coronarite dune dent de sagesse),Evolution favorable en 10 jours avec pnicilline.Risque de thrombophlbite jugulaire avec embols septiques(Syndrome angine-infarctus pulmonaire de Lemiere).Le diagnostic diffrentiel principal est le cancer de l amygdale.Le chancre syphylitique(Trepo
25、nema Pallidum)ralise un aspect voisin mais:Lulcration unilatrale repose sur une induration en carte de visite,Ladnopathie est plus importante avec un gros ganglion central entour de plus petits.Le diagnostic de certitude est bactriologique(microscope fond noir).La srologie initial et J15 confirme le
26、 diagnostic:VDRL positif 2-3 semaines aprs le chancre,TPHA positif 10jours aprs le chancre,FTA positif aprs 7 jours et trs spcifique,Test de Nelson positif 1 mois,Penser aux srologies HIV.Traitement:Pnicilline(Extencilline ou Biclinocilline).Traitement de l angineIntrt de l ATB:acclration de la disp
27、arition des symptmes,rduction de la contagiosit lentourage,prvention des complications infectieuses locorgionales,prvention des complications non suppuratives(RAA).Traitement de l anginePAS D ATB:Rhinopharyngite,mme en cas de scrtions nasales daspect purulent ou mucopurulentAngine TDR ngatif ou en l
28、absence dutilisation de TDROtite congestive de lenfantOtite sromuqueuse de lenfantTraitement de l angineTraitement de l angineTraitement de l angine11.L amygdalectomie:Indications:Angines rcidivantes(suprieur 3 pisodes par an et 2 hivers conscutifs),Amygdalite chronique de lenfant,Complication gnral
29、e(nphrite,RAA),Syndrome obstructif des VADS chez lenfant avec rpercussion staturo-pondral et chez ladulte en cas de syndrome dapne du sommeil.Information pr opratoire des risques(saignement par chute descarre les 10 jours qui suivent lintervention,douleur,insuffisance vlaire transitoire).10.Complica
30、tions:Elles imposent une hospitalisation.-Le phlegmon amygdalien:voix nasonne,trismus,voussure unilatrale du pilier antrieur,amygdale refoul en dedans,oedme de la luette,Otalgie rflexe homolatrale,Ponction laiguille fine(bactriologie)puis drainage chirurgical sous AL.Amygdalectomie aprs 2 mois non s
31、ystmatique.-Abcs rtro-pharyng et latro pharyng:Tableau dyspnique svre,TDM cervico-thoracique en urgence.Risque vital si mdiastinite.-L adnophlegmon latrocervical:Torticolis douloureux,emptement cervical,syndrome fbrile,Phlegmon pri-amygdalien(1%des angines)douleur+odynophagie+trismus+EG altr bombeme
32、nt du voile et du pilier amygdalien antrieur Amoxicilline+acide clavulanique(anarobies+)incision drainage+/-amygdalectomie chaud(atcds dangines rcidivantes ou de phlegmon)Abcs pripharyngs Contexte:le plus souvent infection pharynge enfant jeune(rtropharyng)Tumfaction rtropharynge:parfois difficile v
33、oirparapharynge:refoule parfois amygdale,quelquefois palpableDouleur importante entrainant une aphagieAbcs pripharyngs Fivre+Altration de ltat gnral+/-marque Torticolis fbrile:$GriselAbcs pripharyngs TDM+(cervical avec injection)-montre labcs et sa localisationAbcs pripharyngs non accessibles lchogr
34、aphieAbcs pripharyngs Traitement chirurgical par voie buccale Antibiothrapie(Rocphine Flagyl)Pas dAINS+Syndrome de LemierreFusobacterium necrophorumComplication rare mais redoutableFascite ncrosanteScanner cervico-thoracique confirme le diagnostic et limine une mdiastinite associe,Indication de drai
35、nage chirurgical en urgence.-les complications post-streptococciques:Glomrulonphrite aigue:Syndrome npritique,Douleur abdominale,HTA,oedeme,Antistreptolysine augmente,Complment(CH50 et C3)diminu.Dpistage par BU 3 semaines.Rhumatisme articulaire aigu:manifestation articulaire,cardiaque(grave),cutane(rythme margin,nodosits de Meynet),neurologique(chore de Sydenham).
