1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。查房大纲：查房大纲：上消化道出血的相关知识1 汇报病人病史2 胃癌合并上消化道出血的护理问题3 4 胃癌合并上消化道出血的护理措施、目标及评价 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。上消化道出血相关知识定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范畴。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血量的20%。常见病因：消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张、胃
2、癌等。临床表现：1.呕血和（或）黑便，2.失血性周围循环衰竭 3.氮质血症，4.贫血和血象变化，5.发热 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。消化道出血相关知识消化道出血相关知识m检查m1.化验检查：重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验、肝功能及血肌酐、尿素氮m2.特殊检查方法：（）内镜检查 胃镜直接观察，即能确定，并可根据病灶情况作相应的止血治疗。注意事项：最好时机在出血后小时内进行，处于失血性休克患者应首先补充血容量，血压平稳后再做胃镜，事先一般不必洗胃准备，若出血过多影响观察，可用冰水洗胃后进行。（）选
3、择性动脉造影：患者处于严重大出血紧急状态，选择性肠系膜动脉造影可能发现出血点，并进行栓塞治疗（）线钡剂造影：一般主张在出血停止病情稳定天后谨慎操作（）放射性核素扫描。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。胃癌合并上消化道出血胃癌合并上消化道出血m原因：胃癌晚期病人主要发生上消化道出血，但很少是肿瘤本身所致。m（）肿瘤坏死破溃或侵蚀血管的原因m（）肿瘤侵及周围器官及血液循环异常或全身疾病所致m（）放化疗后骨髓造血系统受损、血小板减少，导致凝血机制障碍也是其中一方面原因。m具体症状：取决于胃癌原发灶的类型和性质、出血量、出血速度、患者的全身
4、状况等。常见症状有呕血、黑便、头晕、心悸、出汗、晕厥等，病人多有便意，排出柏油样稀便。血液刺激胃粘膜可有恶心、呕吐哦，出血量大者可因血容量锐减导致少尿、无尿。血液经胃肠道吸收后可引起发热。m体征：贫血貌、烦躁不安、意识模糊、皮肤湿冷且呈灰紫色斑块，脉细弱，血压降低，心率快且心音低。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史汇报病史汇报一.一般资料姓名：张明宝 性别：男 床号：年龄：民族：汉 婚姻：已婚 职业：退休 信仰：无 出生地：镇江 供史者：患者家属 入院日期：2010 入院诊断：.上消化道出血.高血压病.冠心病、房颤二.病人健康状
5、况及问题（一）入院原因和经过1.主诉：黑便六天、呕血半天本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.现病史现病史：m患者因“黑便六天，呕血半天”于入急诊，期间出现呕血，暗红色血液，含血凝块，总量约，并解黑便，给予抑酸、止血、输血、补液扩容抗休克治疗，生命体征平稳后转入消化科进一步治疗。在消化科期间出现多次呕血和黑便且出血量大，伴血压下降，血红蛋白，于日夜间行急诊胃镜检查，并在全麻下行剖腹探查术，术中诊断为胃窦癌伴幽门梗阻，行根治性远端胃大部分切除术，术后因消化道出血较多，病情较重转入监护治疗。m患者由平车推入病房，全麻未醒，双侧瞳孔等
6、大等圆约.，光反射迟钝，气管插管在位距门齿，胃管一根在位约，右侧颈内置管置入约在位，右侧有一根腹腔引流管置入约，腹部膨隆。右下肢肿胀，大片皮肤发白，色素沉着。予保留导尿，胃肠减压引出暗血性液体。评分：分，导管风险评分：分，意外事件评分：分，评分：分。m入科诊断：.上消化道出血，胃窦癌？.冠心病、房颤.高血压病级（极高危）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。现在身体状况现在身体状况1.饮食情况：禁食2.大小便情况：尿量减少、黑便3.睡眠情况：患者镇静中4.自理程度：不能自理(三)既往身体状况1.既往病史：有高血压、冠心病、房颤等病史，否
7、认糖尿病、肝炎、结核病史。余年前因腹部外伤行手术治疗，两年前因“股骨颈骨折”行手术治疗，有输血史。2.家族史：否认有高血压、糖尿病等家族遗传病史3.过敏史：否认药物及食物过敏史4.嗜好：无不良嗜好5.个人史：否认有血吸虫病疫水接触史，适龄婚育，子女及配偶体健本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）心理社会状况四）心理社会状况1.精神情绪状态：情绪稳定2.对疾病和健康的认识:不了解，不了解治疗，不配合3.医疗费用支付形式：医保4.适应能力（病人角色）：适应能力差5.住院顾虑：无三.体格检查T:不升 P:次/分 R：次/分 BP：/4m
8、mHg患者体型中等，贫血貌，双侧瞳孔等大等圆约0.cm，对光反应迟钝，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染。双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，心律齐。腹膨隆，右腹腔引流管在位畅，腹部创面敷料干燥。腹软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音较弱，右下肢肿胀，皮肤张力高，发紫，有张力性水泡并破损。双下肢足背动脉减弱。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四四.实验室及辅助检查实验室及辅助检查m血常规：，：.m：.m红细胞比容：.，：，：.m：.，肝功能：白蛋白：.m血气：.，血浆纤维蛋白原：.，m：，：.m心电图：心房颤动（心室率缓慢），段改变m胃镜：胃癌伴出血可
9、能（胃窦小弯侧偏后壁有一直径约深溃疡病灶，基底部不断有新鲜血溢出m腹部超：肠腔积气明显m全胸片：.心影增大，主动脉硬化.左侧少量胸水。m双下肢超：右下肢静脉血栓形成本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。五主要治疗五主要治疗m.呼吸机辅助通气m.抗感染、止血，纠正凝血功能紊乱m.抑酸，维持内环境稳定m.监测患者血红蛋白等指标，及时予以纠正贫血，提高氧输送，根据血气指标利尿等扩容，补充晶体同时补充胶体。监测患者灌注相关指标。m.监测患者心功能，补液注意速度本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或
10、本人删除。治疗过程中病情变化及处理治疗过程中病情变化及处理m:患者房颤，阵发性心率达次分，予西地兰.稀释后静推。m:患者超示肠腔积气，予放置肛管排气，降低腹内压，再次发房颤，先予西地兰静注，效果不理想改胺碘酮使用。血压低，与去甲肾上腺素及特利加压素提升血压。m:血气示：，：.，予碳酸氢钠纠酸。m患者体温最高.，予冰毯降温m期间多次输血及血浆提升血色素。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理诊断护理诊断.清理呼吸道无效与痰液不能自行咳出，咳嗽无力有关m.有效血容量不足：与消化道出血有关m心律失常：与冠心病、房颤有关m.酸碱电解质平衡紊
11、乱与低钙低钾，以及代酸有关m.舒适的改变：腹胀与肠腔积气有关m活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关m.体温过高：与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关m.皮肤完整性受损：与右下肢皮肤张力高，水泡伴破损有关m.下肢深静脉血栓形成m.潜在并发症：低血容量性休克、吻合口瘘、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m：清理呼吸道无效与痰液不能自行咳出，咳嗽无力有关m目标：及时吸出呼吸道痰液，呼吸道保持通畅m措施：保持室内空气新鲜，协助患者取舒适体位，半卧位并定时更换体位，以利排痰m.给病人定时翻身叩背，或借助仪
12、器排痰，促进痰液咳出m.及时给病人吸痰，保持呼吸道通畅，吸吸痰时注意无菌操作m.呼吸机加温加湿，并遵医嘱使用化痰药，便于痰液咳出m.做好口腔护理，保持病人舒适m评价：患者气道内痰液及时吸出，呼吸道通畅本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m：血容量不足与上消化道出血有关m目标：患者血容量不足得到纠正和改善m措施：.积极开放静脉通路补液，有条件置入中心静脉导管m.遵医嘱有效合理补充各种晶体和胶体液，以及血制品m.遵医嘱使用血管活性药物，观察药物的疗效，根据血压及时调整m.密切监测患者的生命体征，实验
13、室检查，特别是血色素，监测灌注相关指标，m.监测患者心功能，注意补液的速度。观察周围循环状况m.观察有无再出血情况，立即汇报医生m评价：患者生命体征平稳，血色素有提升本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m心律失常：与冠心病、房颤有关m目标：患者出现房颤次数减少，发生时能被及时发现和处理m措施：.保持安静舒适的环境m.避免诱因：保持情绪稳定，减少刺激m.心电监护，严密监测意识和生命体征m.严格遵医嘱用药，静注时速度宜慢m观察药物疗效和副作用m.心理护理：安慰患者，消除紧张情绪m评价：患者发生房颤时
14、得到了及时处理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.酸碱电解质平衡紊乱与禁食低钙低钾，以及代酸有关m目标：患者通过补液处理后，酸碱电解质紊乱得到纠正m措施：.遵医嘱给予补充电解质以及纠酸m.及时复查有关指标了解内环境动态变化m.警惕高钾的发生。m4.准确记录24小时出入量及尿量 m评价：患者电解质紊乱被及时发现并处理本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.舒适的改变：腹胀与肠腔积气有关m目标：患
15、者腹胀减轻m措施：.取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响m.禁食，给予有效胃肠减压，引出胃内积气积液m.给予插肛管，排出肠腔内积气m.按摩腹部，促进肠蠕动，观察肠鸣音m.心理护理：尽量消除与减轻病人不必要的恐惧和紧张情绪m评价：患者腹部膨隆，腹胀未有明显减轻本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关m目标：循坏改善后患者体力能逐渐恢复m措施：.观察病人的活动程度。2.去除或减少相关因素：保证病人充足的睡眠；与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，逐渐增加活动量，以
16、病人能够耐受为宜。3.鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；抬高床头，让病人坐起。4.随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。5.根据不同病人制定一个可行的活动计划，并逐渐增加其活动量。m评价：患者能移动部分身体及双下肢本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.体温过高：与感染、血液被肠壁吸收引起发热有关m目标：处理后患者体温能有所下降m措施：1.改善患者全身情况，增强抵抗力 2.各种操作注意无菌操作、加强消毒等各项措施 3.注意水电解质平衡，给予补充 4.记录患者出入量
17、及生命体征，警惕多器官功能障碍的发生 5.调节患者体温，针对患者情况给予其物理降温或药物降温，减少患者的不适 6.伤口渗出较多的患者应加强伤口换药处理，保持伤口干燥，并保证引流管的通畅 7.根据感染的病原菌特点，选择合理的抗菌药物治疗，并根据药敏结果做适当调整 8。协助翻身，预防其他并发症的发生m评价：患者使用降温毯后体温已下降至正常水平本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.皮肤完整性受损：与右下肢皮肤张力高，水泡伴破损有关m目标：皮肤得到保护，未进一步恶化m措施：.保持皮肤清洁干燥，避免搔抓
18、皮肤m给予下肢抬高，减轻肿胀，减轻皮肤张力m.保护破损的创面，避免感染m.观察患肢末梢血液循环情况（温度、色泽以及足背动脉等）m.改善患者全身营养状况。m评价：患者右下肢仍有张力性水泡出现，只能以保护为主本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.下肢深静脉血栓形成m目标：患者下肢肿胀程度减轻，未出现肺栓塞等并发症m措施：卧床休息、抬高下肢，减轻肿胀m.遵医嘱抗凝治疗，活血溶栓治疗m.介入治疗m新进展：导管溶栓治疗，腔静脉滤器联合导管溶栓治疗m.做好基础护理和心理护理m评价：患者未出现并发症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理措施、目标及评价护理措施、目标及评价m.潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、低血容量性休克、m目标：患者的并发症得到预防、及时发现和处理m措施：.密切观察有无再出血，保持有效的胃肠减压，观察引流液的颜色和量。出现休克立即汇报医生处理。m.密切观察腹部体征，询问患者的腹部主诉m.应用抗生素防止腹腔感染m.维持水、电解质平衡和充足的营养m.做好腹部引流管的观察和护理，观察敷料外观m评价：患者未出现并发症本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。m谢谢
