1、12345WHO1985WHO1985年内罗毕合理用药专家会议上，把合年内罗毕合理用药专家会议上，把合理用药定义为：理用药定义为：“合理用药要求患者接受的药物合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。廉。”67 适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理，并且该药 物治疗是安全有效的物治疗是安全有效的适当的药物：药物的选择是基于疗效、安全性、适宜性和价格适当的药物：药物的选择是基于疗效、安
2、全性、适宜性和价格 的考虑的考虑适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药患者能接受该药适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准适当的信息：给患者提供与其疾病和其处方的药物相关的、准 确、重要和清楚的信息确、重要和清楚的信息适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物作用适当的观察：应该恰当的观察预料中的和意外的药物作用8910 11121314151617181920212223242526 （4 4）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进）建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立
3、评审专家库组成评委，负责对新药引进的规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；评审工作；（5 5）定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价）定期分析本机构药品使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；品种意见；（6 6）组织检查特殊管理药品使用和管理情况，发现）组织检查特殊管理药品使用和管理情况，发现问题及时纠正确；问题及时纠正确；（7 7）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床）组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。各科室合理用药。272829提要提要q DTCDTC要发挥作用
4、，就需要有跨学科的合作、透明的工作要发挥作用，就需要有跨学科的合作、透明的工作方式方式 、专业能力以及正式委任。、专业能力以及正式委任。q 有必要确认下列几点并形成文件：有必要确认下列几点并形成文件：DTC DTC 成员，包括主席、秘书长；以及成员，包括主席、秘书长；以及DTC DTC 成员的标准。成员的标准。DTCDTC的目标、目的以及职责的目标、目的以及职责 DTCDTC的运作方式以及权力范围的运作方式以及权力范围30q 正式委任DTC必须有高级行政部门支持 才能开展工作q 确定DTC 与各专业分委员会之间的关系q 自我评估和评价的程序q 确定资金来源31q 建立一个有着不同专业、不同目的
5、和功能的核心人员和参与人员名单的DTC或许很容易，但是要保证DTC有效地工作确实很难。成功取决于来自医院高级管理层的强有力支持以及是否能持之以恒地坚持如下原则。32q 对当地政策具有敏感性的多学科方式DTC的工作涉及有着各种经验、观念、技术、实践、动机和地位的各个卫生专业的负责人。为了完成已经达成一致意见的方针，DTC必须经常面对和处理来自临床医生、药剂师或管理人员有关处方限制方面的冲突。但如果DTC能用改革的必要性和利益说服大家以及拥有来自权威人士的支持和制度上的授权，这些冲突是可以消除的。DTC的广泛代表性和为纠正药品使用问题形成并发布的决定能帮助说服医务人员。任何做出贡献的人都应受到表彰
6、。33q 透明公开与优质服务的承诺DTC 工作的成功要取决于工作的主动性、目标一致、有计划、有步骤，是否以公平公开的原则宣传它的各项重要决议（这一点在药物选择和采购政策方面尤为重要）。DTC成员不应受到不准确的药物广告、促销活动或者个人经济利益的影响。应该要求所有委员签署一份“利益声明”。声明可以约束委员遵循DTC的工作准则和规范、明确他们的任务以及对其它医务人员、医院管理以及社区的责任。34q 技术能力DTC的讨论和制定药品使用决定的过程关对每个成员都是一个很好的非本专业领域的学习。科学性和注重证据（如果可能的话）应该是所有DTC进行决议的基础。35q 行政支持 行政支持是非常重要的，否则D
7、TC将不可能执行它的决议。行政支持能够提供获得资深医务人员合作所必需的行政权力，也可以为DTC的许多必需活动提供资金支持。36建立和管理药事管理委员会（建立和管理药事管理委员会（DTCDTC）的重要步骤的重要步骤q 主动制定各部门同意的政策和指南、对建议作出明显主动制定各部门同意的政策和指南、对建议作出明显的敏感性反应是的敏感性反应是DTCDTC获得支持的最有效途径获得支持的最有效途径1 1、组织委员会，选择人员、组织委员会，选择人员2 2、确定委员会的目的和职责、确定委员会的目的和职责3 3、决定委员会将如何运作、决定委员会将如何运作4 4、寻求授权、寻求授权 5 5、确定预算资金来源、确定
8、预算资金来源6 6、针对特别问题建立附属机构、针对特别问题建立附属机构 7 7、评估、评估DTCDTC的执行情况的执行情况 37 1 1、组织委员会，选择人员、组织委员会，选择人员 在大型医院，可以组建各种分委员会以加强特殊领域，如在大型医院，可以组建各种分委员会以加强特殊领域，如抗生素使用、药物不良反应、用药错误和药物使用评估抗生素使用、药物不良反应、用药错误和药物使用评估/审审计等。所有医院都应当有一个感染控制委员会；如果没有，计等。所有医院都应当有一个感染控制委员会；如果没有，药事委员会应该建立一个。在有其它委员会存在的机构，药药事委员会应该建立一个。在有其它委员会存在的机构，药事委员会
9、应当与之联络和合作，以避免重复工作。事委员会应当与之联络和合作，以避免重复工作。2 2、确定委员会的目的和职责、确定委员会的目的和职责38标准标准适用的实施标准适用的实施标准l治疗标准指南l必需药品目录l药物促销的论理学标准l药品政策和程序评估评估实施情况的定量评估实施情况的定量评估l根据STG进行的药物使用研究l具有的基本药物品种比例：EMLl监控RDU的指标lAMR监测lADR监控l药物促销监控l估计药品需求和消费l成本-效益/收益分析诊断诊断根本问题原因的定性分析根本问题原因的定性分析l后勤和资源l病人/消费者因素l医务人员因素l制药工业的影响l信息的获取干预干预/策略策略目标导向的、改
10、进工作的干预措施目标导向的、改进工作的干预措施l对处方者和发药者的教育l对消费者和售药者的教育l在职培训和上岗前培训l创立药品信息单元l执行并执行STGs和EMLl管理和制度干预DUE393 3、决定委员会将如何运作、决定委员会将如何运作q 定期召开药事委员会会议 委员参加委员会会议q 做好准备工作 日程、补充材料和前次会议记录应当由秘书准备好并提前发给委员会成员们q 所有药事委员会运作的指南、政策和决定都应当形成文件。建议应当分发给医务人员、医院的其他相关组织和职能部门。文件中也应该包括关于违反决定、指南和政策的行动所做出的决定。q 药事委员会和医院其他委员会的联系协调相关的活动（例如，抗生
11、素耐药性监测（AMR）和抗生素使用）。共享一般事务性信息（例如，监控药物不良反应和教育策略，如终生医学教育等）404 4、寻求授权、寻求授权q 药事委员会只有在得到医院多数资深权威的授权之后才是可信赖的和药事委员会只有在得到医院多数资深权威的授权之后才是可信赖的和持久的。药事委员会的授权应该确立：持久的。药事委员会的授权应该确立：委员会的角色和功能委员会的角色和功能 委员会在组织结构中的位置委员会在组织结构中的位置 委员会的成员委员会的成员 委员会的权力范围和界限委员会的权力范围和界限q 药事委员会的最有力的授权来自于政府，在某些工业化国家，行业药事委员会的最有力的授权来自于政府，在某些工业化
12、国家，行业协会和大学要求医院拥有药事委员会才能被接受为培训机构。在其他一协会和大学要求医院拥有药事委员会才能被接受为培训机构。在其他一些国家，病人只有在保险公司接受的医院就诊才能得到赔付。而这些保些国家，病人只有在保险公司接受的医院就诊才能得到赔付。而这些保险公司考核就要求有能发挥作用的药事委员会。险公司考核就要求有能发挥作用的药事委员会。415 5、确定预算资金来源、确定预算资金来源q 药事委员会必须能够确定其预算资金来源从而支药事委员会必须能够确定其预算资金来源从而支持其自身活动（如会议或对其成员的激励）和它所持其自身活动（如会议或对其成员的激励）和它所推荐活动（如教育项目、制定标准治疗方
13、案、药物推荐活动（如教育项目、制定标准治疗方案、药物使用的检查和监督等）。使用的检查和监督等）。426 6、针对特别问题建立附属机构、针对特别问题建立附属机构q 通常某些特别领域需要大量的而药事委员会没有时通常某些特别领域需要大量的而药事委员会没有时间做或不能提供的额外工作和专业知识，例如抗生素间做或不能提供的额外工作和专业知识，例如抗生素的使用。许多药事委员会通过建立附属机构处理这些的使用。许多药事委员会通过建立附属机构处理这些问题，它们代表药事委员会在这些特定领域工作并向问题，它们代表药事委员会在这些特定领域工作并向药事委员会报告结果。药事委员会报告结果。437 7、评估、评估DTCDTC
14、的执行情况的执行情况 q 是否有表明职权范围的药事委员会文件，包括其目标、目是否有表明职权范围的药事委员会文件，包括其目标、目的、功能和成员组成？的、功能和成员组成？q 药事委员会在医院的组织机构图中的位置？药事委员会在医院的组织机构图中的位置？q 是否是根据药事委员会的功能分配预算资金？是否是根据药事委员会的功能分配预算资金？q 药事委员会是否已经确立了关于药品选择的标准和权力？药事委员会是否已经确立了关于药品选择的标准和权力？医院的处方目录有多少药品品种？医院的处方目录有多少药品品种？是否有添加或删除处方目录和申请使用非处方目录药物的是否有添加或删除处方目录和申请使用非处方目录药物的标准文
15、件？标准文件？开出的药物中列入医院处方目录的百分比是多少？开出的药物中列入医院处方目录的百分比是多少？44q 药事委员会是否积极参与制定和执行标准治疗指南药事委员会是否积极参与制定和执行标准治疗指南的过程？的过程？医院是否已经制定医院是否已经制定/采用了自己的标准治疗指南？采用了自己的标准治疗指南？是否已经进行了评估用药与标准治疗指南吻合情况是否已经进行了评估用药与标准治疗指南吻合情况的药物使用研究？的药物使用研究？q 药事委员会组织了关于药物的教育活动吗？药事委员会组织了关于药物的教育活动吗？是否有有组织的医务人员培训和讲座？是否有有组织的医务人员培训和讲座？是否有向工作人员开放的图书馆？是
16、否有向工作人员开放的图书馆？是否有继续医学教育？是否有继续医学教育？是否有工作人员能够获得的药物信息服务？是否有工作人员能够获得的药物信息服务？45q 是否有改进药物使用的干预研究是否有改进药物使用的干预研究q 药事委员会是否参与了药品资金预算的分配？药事委员会是否参与了药品资金预算的分配？药品资金预算的分配是否咨询了药事委员会药品资金预算的分配是否咨询了药事委员会？在批准药品资金预算之前，是否需要药事委员会把关？在批准药品资金预算之前，是否需要药事委员会把关？q 药事委员会是否制定了控制医药代表和促销资料与医药事委员会是否制定了控制医药代表和促销资料与医院工作人员接触的措施？院工作人员接触的
17、措施？4647 4849 临床用药全过程临床用药全过程q 安全处方、医嘱安全处方、医嘱 （安全、有效、经济）（安全、有效、经济）人员的准入人员的准入 接受过训练接受过训练 制度与程序制度与程序 正确的处方或医嘱（诊断、药物、剂量、方法、疗程）正确的处方或医嘱（诊断、药物、剂量、方法、疗程）q 给药给药q 调配处方调配处方 人员的准入人员的准入 接受过训练接受过训练 制度与程序制度与程序 包装、分发、标签、用药交待包装、分发、标签、用药交待q 执行医嘱执行医嘱 人员的准入人员的准入 接受过训练接受过训练 制度与程序制度与程序 正确的按医嘱（书面、口头）管理患者服药或注射给药正确的按医嘱（书面、口
18、头）管理患者服药或注射给药q 患者遵守医嘱患者遵守医嘱 依从性依从性 正确性正确性5051525354严重严重ADRADR患者患者反应程度反应程度患者数患者数ADR发生率发生率%估算数估算数(以千计以千计)发生发生ADR的的住院患者住院患者严重严重22 5002.1702致死致死28 9000.1963因因ADR入院入院患者患者严重严重28 0004.71547致死致死17 8000.1343总计总计严重严重50 0006.72216致死致死46 6000.32106 JAMA 1998,279:1200-12055556 575859用药失误大多是由于违反治疗原则和规定所造成用药失误大多是由
19、于违反治疗原则和规定所造成的，有较多的人为因素，是可以预防的，仅少数是受现的，有较多的人为因素，是可以预防的，仅少数是受现有科学技术条件限制所致。有科学技术条件限制所致。分类分类 1 1处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、途处方失误在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生失误。径、滴速等方面发生失误。2 2抄写失误护士在抄写医嘱时发生的各种失误。抄写失误护士在抄写医嘱时发生的各种失误。3 3配方失误配发错误的药物、剂量、剂型，不适配方失误配发错误的药物、剂量、剂型，不适当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失当的配制、标签、包装，配发贮存不当或变质、过期失效的药品。效的药品
20、。6061626339%39%12%12%11%11%38%38%处方错误处方错误转抄错误转抄错误配方错误配方错误用药错误用药错误(Leape LL,et al.1995)64 q选择药品选择药品q准确调配和发放药品准确调配和发放药品q为处方医师提供药物信息和患者情报为处方医师提供药物信息和患者情报q实施必要的治疗药物监测实施必要的治疗药物监测q进行患者用药指导与用药咨询进行患者用药指导与用药咨询65 摘自摘自 序序 现代临床药学现代临床药学主编主编 高清芳等高清芳等 66Pharmaceutical care的定义的定义q药师药师直接、负责地提供药物治疗与相关的药学保直接、负责地提供药物治疗
21、与相关的药学保健，其目的是达到改善或维持病人生命质量的确健，其目的是达到改善或维持病人生命质量的确定结果，它是一个协作完成的过程，指在预防或定结果，它是一个协作完成的过程，指在预防或识别和解决药品与健康相关的问题。这是个药品识别和解决药品与健康相关的问题。这是个药品使用的持续质量改进过程。使用的持续质量改进过程。q核心是保护用药者的健康，保护患者免受或减少、核心是保护用药者的健康，保护患者免受或减少、或减轻与用药有关的损害。或减轻与用药有关的损害。q要求在一位药师与一位病人之间建立起一种直接要求在一位药师与一位病人之间建立起一种直接的关系。要与其他专业人员及病人进行直接的合的关系。要与其他专业
22、人员及病人进行直接的合作，来设计、实施和监测治疗计划，从而获得确作，来设计、实施和监测治疗计划，从而获得确切的治疗效果，改善病人的生命质量。切的治疗效果，改善病人的生命质量。67促进合理用药的临床药师计划促进合理用药的临床药师计划 利用来自临床的药剂人员来执行药品政策以及其他利用来自临床的药剂人员来执行药品政策以及其他的一些干预来改变用药行为是一个重要的措施，一个经的一些干预来改变用药行为是一个重要的措施，一个经过很好培养的临床药师将会具有对药物的使用进行管理，过很好培养的临床药师将会具有对药物的使用进行管理，评估和推荐的能力。评估和推荐的能力。q 有助于确保用药指导是合理的有助于确保用药指导
23、是合理的q 有助于确保处方剂量是正确的有助于确保处方剂量是正确的q 有助于避免药物的相互作用和药物不良反应有助于避免药物的相互作用和药物不良反应q 确保对病人提供建议和教育确保对病人提供建议和教育q 对处方医师提供无偏倚的、有效的药物信息对处方医师提供无偏倚的、有效的药物信息q 非专利替代品非专利替代品 （生物等效性）和治疗互换计划（循（生物等效性）和治疗互换计划（循证医学）证医学）q 病人教育病人教育68走进临床，参与临床药物治疗工作，走进临床，参与临床药物治疗工作，发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题；发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题；与相关医务人员建立伙伴关系，对个体病人
24、优化药与相关医务人员建立伙伴关系，对个体病人优化药物治疗方案；物治疗方案；为病人提供药学知识服务，加强用药教育，提高病为病人提供药学知识服务，加强用药教育，提高病人的依从性；人的依从性；在实践中探讨临床用药规律；在实践中探讨临床用药规律；保证病人的药物治疗安全、有效、经济；保证病人的药物治疗安全、有效、经济；促进合理用药。促进合理用药。69药品使用情况的调查方法药品使用情况的调查方法q ABC ABC分析分析 是对年度药物消耗量和费用进行分析是对年度药物消耗量和费用进行分析q 治疗类型分析治疗类型分析q 关键、基本和基本药物分析（关键、基本和基本药物分析（VENVEN）q 限定日剂量限定日剂量DDDDDD 70 1.检查（评估现存的操作）检查（评估现存的操作）（描述性定量研究）（描述性定量研究）4.随访（评估结果中随访（评估结果中的变化）的变化）提高诊断提高诊断 2、诊断（确定个别问题和诊断（确定个别问题和问题发生的原因问题发生的原因 (定性和定量评估）定性和定量评估）（深入的定量和定性调查）（深入的定量和定性调查）增加干预增加干预 3.治疗（设计和进行干预措施）治疗（设计和进行干预措施）（收集资料以评估结果）（收集资料以评估结果）7172
