1、医院感染预防与控制评价规范医院感染预防与控制评价规范解读解读南通市第一人医院感染管理科南通市第一人医院感染管理科薛凌波薛凌波2018年年6月月2022-10-151 医院感染预防与控制评价规范内容内容2、规范性引用文件、规范性引用文件3、术语和定义、术语和定义4、评价基本原则、评价基本原则6、评价内容与要求、评价内容与要求5、评价方法、评价方法1、范围范围2022-10-152医院感染预防与控制评价规范1、范范围围v本本标标准准规规定定了了医医院院感感染染预预防防与与控控制制的的评评价价基基本本原原则、则、评评价价方方法、法、评评价价内内容容与与要要求。求。v本本标标准准适适用用于于医医院，院
2、，其其他他有有床床位位的的医医疗疗机机构构可可参参照照执执行。行。2022-10-153医院感染预防与控制评价规范2、规范性引用文件、规范性引用文件WS 310.1WS 310.1 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 1 1 部分：管理规范部分：管理规范WS 310.2WS 310.2 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 2 2 部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3WS 310.3 医院消毒供应中心医院消毒供应中心第第 3 3 部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS/T 311WS/T 311 医院隔离技术规范医院隔
3、离技术规范WS/T 312WS/T 312 医院感染监测规范医院感染监测规范WS/T 313WS/T 313 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范WS/T 367WS/T 367 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范WS/T 506WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范口腔器械消毒灭菌技术操作规范WS 507WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范软式内镜清洗消毒技术规范 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法原卫生部原卫生部2019 2019 年年新生儿病室建设与管理指南（试行）新生儿病室建设与管理指南（试行）原卫生部原卫生部 2009 2009 年年凡是注日期的引用文件
4、，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。2022-10-154医院感染预防与控制评价规范3、术语和定义、术语和定义3.13.1个案追踪个案追踪individual patient tracerindividual patient tracer 医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所医院现场评价所使用的一种方法，即采用真实患者分析医院所提供治疗、护理和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务提供治疗、护理
5、和服务的过程，以评估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能，旨在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。在追踪某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。注：所选择的真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。3.23.2系统追踪系统追踪individual-based system tracerindividual-based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法，用于评价各诊疗环节以个案追踪为基础的医院现场评价方
6、法，用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的之间的整合与协调、各学科和各部门之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。潜在问题。注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用注：系统追踪评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。药管理。2022-10-155医院感染预防与控制评价规范3、术语和定义、术语和定义3.33.3医院感染重点部门医院感染重点部门department of high infection riskdepartment of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发
7、感染医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染率高或引发感染风险高等特点的科室，如风险高等特点的科室，如 重症医学科重症医学科 器官移植病房、骨髓移植病房器官移植病房、骨髓移植病房 血液透析中心（室）、血液透析中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房、新生儿病房及重症新生儿监护病房、感染性疾病科、感染性疾病科、手术部（室）、介入手术室手术部（室）、介入手术室 产房、母婴同室产房、母婴同室 急诊科及其病房急诊科及其病房 口腔科门诊口腔科门诊 临床检验科（实验室，含输血科）临床检验科（实验室，含输血科）内镜中心（室）内镜中心（室）医院消毒供应中心等。医院消毒供应中心等。（烧伤病房，洁净病房
8、）（烧伤病房，洁净病房）2022-10-156医院感染预防与控制评价规范4、评价基本原则、评价基本原则1.1.医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管医院感染管理工作的评价，应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要求。2.2.医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效医院应鼓励相关科室根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染发生的风险。的风险。3.3.医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当。4.4.医院感染预防与
9、控制工作应体现持续质量改进。医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进。2022-10-157医院感染预防与控制评价规范5、评价方法、评价方法1.1.采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。染管理工作进行评价。2.2.现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法。3.3.医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续质量改进。改进。2022-10-158医院感染预防与控制评价
10、规范6、评价内容与要求、评价内容与要求1.1.评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制。医务人员职业暴露和感染的预防与控制。2.2.具体评价内容及要求见附录具体评价内容及要求见附录 A A。2022-10-1591管理2培训与教育3监测4措施6医务人员职业暴露和感染的预防与控制5重点部门医院感染的预防与控制附录A（规范性附录）医院感染预
11、防与控制评价内容及要求10 医院感染预防与控制评价内容及要求1、管理、管理1.1组织组织建建设与职责设与职责落落实实1.2制度建制度建设与设与落落实实1.3医医院感染管理部院感染管理部门职责与门职责与落落实实1.4医医院感染相院感染相关关部部门门、科室的、科室的医医院感染院感染管理管理职责与职责与落落实实2022-10-1511 管理1.组织建组织建设与职设与职责落实责落实临床及医技科室有临床及医技科室有医院感染管理小组医院感染管理小组有医院感染管理委员会，至少每有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记年召开两次工作会议，有会议记录或简报录或简报有有三级组织的工作制度及职责并三
12、级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进有反馈及持续改进有有临床、检验、医院感染临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享机制，信息及时共享相相关人员知晓本部门、本岗位关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行医院感染管理相关的职责并履行有有医院感染重大事件如医院感染医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并暴发的应急体系及联动机制，并落实落实有有医院感染管理部门，专兼医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合医院感职人员配备应符合医院感染管理办法的要求染管理办法的要求与与医院相关
13、部门分工协作，医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全共同推进医疗质量与安全管理及持续改进管理及持续改进12 2.制度建设制度建设与落实与落实 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行有保障制度落实的工作流程、具体措施有根据相关法律、法规、标准，并结合本医院实际情况，不断修订和完善的医院感染预防与控制制度管理医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点13 3.医医院感染管理院感染管理部部门职责与门职责与落落实实有年度工作总结与计划，有年度工作总结与计划，工作计划有效落实工作计划有效落实开展的工作内容符合开展的工作内容符合医院感染管理办法的医院
14、感染管理办法的要求和医院工作的需要要求和医院工作的需要专职人员每年参加医院感染管理专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训及相关学科知识的培训管理14 医务部门的医院感染管理职责与落实医务部门的医院感染管理职责与落实护理部门的医院感染管理职责与落实护理部门的医院感染管理职责与落实人力资源部门的医院感染管理职责与落实人力资源部门的医院感染管理职责与落实教育部门的医院感染管理职责与落实教育部门的医院感染管理职责与落实药学部门药学部门后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实后勤或相关主管部门的医院感染管理职责与落实病区、医技部门的医院感染管理职责与落实病区、医技部门的医院感染管理职责与落实
15、管理医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医技人员和后勤人员的考核体系4负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核15a)协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训；b)有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施；c)当发生医院感染暴发时，负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作，根据需要进行医师和医技人力调配，组织对患者的治疗和善后处理医院感染预防与控制评价内容及要求2022-10-1516 a)协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；b)有监督指
16、导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施；c)当发生医院感染暴发时，根据需要进行护士人力调配。医院感染预防与控制评价内容及要求2022-10-1517a)有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度。b)有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。c)协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。d)有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，有改进措施，及时为临床提供抗菌药物信息。e)督促临床医务人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。医院感染预防与控制评价内容及要求2022-1
17、0-1518a)有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、防护用品的保障制度与措施，并落实；b)医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求；c)有医疗废物管理规章制度和岗位职责，落实并符合以下要求：1)有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识；2)医疗废物的分类收集、运送、暂存、交接等工作符合有关法规的要求，有相应记录；3)医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志；4)有医疗废物处置人员的防护制度，防护用品配备合格，使用得当；5)有医疗废物泄露应急预案。d)有医用织物的管理制度，织物的管理符合 WS/T 508 的要求；e)配合医
18、院感染管理部门完成对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具和物品的相关证明的审核；f)有主管部门对制度与岗位职责落实情况的监管和持续质量改进记录。医院感染预防与控制评价内容及要求2022-10-1519a)病区的医院感染管理，遵循 WS/T 510 的要求；重点部门病区的医院感染管理，还应遵循相关法规、标准的要求；b)医技部门的医院感染管理，遵循相关法律、法规、标准和规范的要求。医院感染预防与控制评价内容及要求2022-10-1520 医院感染预防与控制评价内容及要求21 3.监测基本监测要求基本监测要求目标性监测要求目标性监测要求上报监测信息上报监测信息医院感染暴发的报告与处理医院感染暴发的报告
19、与处理其他监测工作其他监测工作按有关部门要求上报医院感染监测信息，信息真实、准确应符合WS/T 312的要求221.1.有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染有医院感染监测计划，有全院综合性监测、目标性监测、医院感染预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方预防与控制相关因素如消毒、灭菌和环境卫生学等的监测，监测方法规范。法规范。2.2.对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续对监测资料有定期（至少每季度）分析、总结与反馈，能体现持续质量改进。质量改进。3.3.根据需要开展现患率调查，调查方法规范。根据需要开展现患率调查，调查方法规范。4.
20、4.宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、宜开展医院感染预防与控制措施，如手卫生、术前正确皮肤准备、预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。预防血管导管相关血流感染最大无菌屏障等依从性的监测。5.5.有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行有信息系统的医院，宜采用信息技术对医院感染及其危险因素进行监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作监测、分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用用。基本监测要求基本监测要求2022-10-15231.1.应有针对医院感染重点部门、重点人群与高风险因素的应有针对医院感染重点部门、重点人群与高
21、风险因素的监测计划与控制措施，并落实。监测计划与控制措施，并落实。2.2.有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿有对呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重管相关尿路感染、手术部位感染等主要部位感染和多重耐药菌感染的监测。耐药菌感染的监测。3.3.对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对目标性监测工作有定期（至少每季度）检查、自查，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，对监测资料有定期（至少每季度）总结、分析与反馈，能体现持续质量改能体现持续质量改进。进。目标性监测要求目标性监测要求2022-10-15241.1
22、.有医院感染暴发报告流程与处置预案。有医院感染暴发报告流程与处置预案。2.2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。人员及时获得医院感染的信息。3.3.有医院感染暴发预防与控制的有效措施。有医院感染暴发预防与控制的有效措施。4.4.按要求上报医院感染暴发事件。按要求上报医院感染暴发事件。5.5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%100%。6.6.有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。有对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。7.7.
23、医院感染暴发的调查与控制，遵循医院感染暴发的调查与控制，遵循WS/T 524WS/T 524的要求的要求。医院感染暴发的报告与处理医院感染暴发的报告与处理2022-10-1525 4.措施措施多重耐药菌感染预防与控制措施主要感染部位的医院感染预防与控制措施基础性医院感染预防与控制措施26手卫生手卫生1清洁、消毒与灭菌清洁、消毒与灭菌2隔离隔离3一次性使用无菌医疗用品管理一次性使用无菌医疗用品管理4抗菌药物合理使用的管理抗菌药物合理使用的管理5271.1.定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫定期开展手卫生知识与技能的培训，医务人员知晓手卫生知识与方法。生知识与方法。2.2.手卫生设施
24、、种类、数量和安置的位置等应符合手卫生设施、种类、数量和安置的位置等应符合WS/T WS/T 313313的要求。的要求。3.3.对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改对手卫生工作有检查、总结与反馈，能达到持续质量改进进。手卫生手卫生2022-10-1528基本要求基本要求1.1.有医院清洁、消毒制度，并落实。有医院清洁、消毒制度，并落实。2.2.环境、物体表面无尘、无污渍。环境、物体表面无尘、无污渍。3.3.医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。医务人员知晓本岗位的清洁、消毒知识与技能。4.4.医院的清洁、消毒工作符合医院的清洁、消毒工作符合WS/T 367WS/T 367的要
25、求。的要求。5.5.对重点部门清洁、消毒和对重点部门清洁、消毒和/或灭菌工作有定期的检查、总结分析与或灭菌工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施。反馈，提出改进措施。消毒药械的管理消毒药械的管理1.1.应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。应有感染管理部门对医院购置消毒药械的审核意见。2.2.医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。医院配备有满足消毒或灭菌要求的设施、设备与消毒剂。3.3.消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。消毒、灭菌产品符合国家相关规定，证件齐全，质量和来源可追溯。4.4.定期对消毒、灭菌设备的消毒效果进行检测。定期对消毒、灭
26、菌设备的消毒效果进行检测。5.5.定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。定期对使用中消毒剂的浓度、消毒或灭菌效果等进行监测。6.6.对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做对消毒药械管理工作有定期的自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进到持续质量改进。清洁、消毒与灭菌清洁、消毒与灭菌2022-10-15291.1.有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。有符合医院特点的隔离工作制度，并落实。2.2.医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。医务人员知晓本岗位的隔离知识与技能。3.3.医院的隔离工作应符合医院的隔离工作应符合WS/T 311WS/T 311的要求。
27、的要求。4.4.对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，对重点部门隔离工作有定期的检查、总结分析与反馈，提出改进措施提出改进措施。隔离隔离2022-10-15301.1.有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关有一次性使用无菌医疗用品的管理制度、流程，有相关记录。记录。2.2.采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。采购、使用、储存、发放、使用后处理等工作规范。3.3.有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有一次性使用无菌医疗用品感染监测与报告制度与程序，有改进措施并得到落实。有改进措施并得到落实。4.4.有定期自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量有定期
28、自查、检查、总结分析与反馈，能做到持续质量改进改进。一次性使用无菌一次性使用无菌医疗用品的管理医疗用品的管理2022-10-15311.1.有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及有抗菌药物合理使用管理组织、制度包括抗菌药物分级管理制度及具体措施，并落实。具体措施，并落实。2.2.有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各有主管部门与相关部门共同监管抗菌药物合理使用的协作机制，各部门职责分工明确。部门职责分工明确。3.3.有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报有抗菌药物临床应用与细菌耐药情况监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，
29、提出干预和改进措施，并落实。监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，并落实。4.4.有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务有抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，医务人员知晓相关知识。人员知晓相关知识。5.5.感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。感染管理部门参与医院抗菌药物合理使用的管理。6.6.抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。抗菌药物的使用符合抗菌药物临床应用管理办法的要求。7.7.有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理有信息系统的医院，宜采用信息技术进行抗菌药物合理应用的管理。抗菌药物合理抗菌药物合理使用的
30、管理使用的管理2022-10-1532主要感染部位主要感染部位的医院感染预防的医院感染预防与控制措施与控制措施呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎血管导管相关血流感染血管导管相关血流感染导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染手术部位感染手术部位感染331.1.医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。医院应制定呼吸机相关性肺炎预防与控制相关管理制度和操作流程。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及相关医护人员应熟练掌握无菌技术、气管插管、气管切开技术以及呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。呼吸机相关性肺炎预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人
31、员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施相关医护人员应评估患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，实施预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口预防和控制呼吸机相关性肺炎的综合措施，包括落实抬高床头、口腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。腔护理、呼吸管路的更换、评估是否可以撤机等相关措施。4.4.开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。开展重症监护病房呼吸机相关性肺炎的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防与控制措施落实情况的
32、检查、分析及反馈，预防与控制有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效有效呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎2022-10-15341.1.医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作医院应制定血管导管相关血流感染预防与控制相关管理制度和操作流程，并落实。流程，并落实。2.2.相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染相关医护人员应熟练掌握正确置管、维护和血管导管相关血流感染预防的相关知识和操作规程。预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素，相关医护人员应评估患者发生血管导管相关血流感染的危险因素
33、，实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌实施预防和控制血管导管相关血流感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估操作、手卫生、皮肤护理、血管导管的更换、保留导管必要性评估等相关措施。等相关措施。4.4.开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。开展重症监护病房血管导管相关血流感染的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有感染预防与控制措施落实情况的检
34、查、分析及反馈，预防与控制有效。有效。血管导管相关血管导管相关血流感染血流感染2022-10-15351.1.医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落医院应制定导尿管相关尿路感染预防与控制制度和操作流程，并落实。实。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护相关医护人员应熟练掌握无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。以及导尿管相关尿路感染预防的相关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实相关医护人员应评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关
35、尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、施预防和控制导尿管相关尿路感染的综合措施，包括落实无菌操作、手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。手卫生、导尿管更换、留置尿管必要性评估等相关措施。4.4.开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。开展重症监护病房导尿管相关尿路感染的目标性监测。5.5.目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效。有效。导尿管相关导尿管相关尿路感
36、染尿路感染2022-10-15361.1.医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。医院应制定手术部位感染预防与控制制度和操作流程，并落实。2.2.相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感相关医护人员应熟练掌握无菌技术操作原则及换药流程等手术部位感染预防的有关知识和操作规程。染预防的有关知识和操作规程。3.3.相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和相关医护人员应评估患者发生手术部位感染的危险因素，实施预防和控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准控制手术部位感染的综合措施，包括落实无菌操作、手术部位皮肤准备、围手术期抗
37、菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。备、围手术期抗菌药物的使用、血糖控制和术中保温等相关措施。4.4.开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。开展感染高风险科室手术部位感染的目标性监测。5.5.目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量目标性监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈及持续质量改进。改进。6.6.有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有有感染预防与控制措施落实情况的检查、分析及反馈，预防与控制有效效。手术部位感染2022-10-15371.1.针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等各个环节，结合实际针对多重耐药菌医院感染的
38、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和预防与控制措施。2.2.有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳有落实预防与控制多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐万古霉素肠球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁球菌等）感染的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、环境清洁与消毒等。与消毒等。3.3.根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用
39、管理，落实抗菌药根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。物的合理使用。4.4.医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。医务人员知晓多重耐药菌感染预防与控制知识与技能。5.5.有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感有多重耐药菌感染的监测与控制的检查、分析与反馈，多重耐药菌感染预防与控制有效。染预防与控制有效。6.6.有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、有多部门（临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门、医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染预防与控制的合作机制，发医务部门、护理部门等）多重耐药菌感染
40、预防与控制的合作机制，发生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。生多重耐药菌感染暴发时能有效发挥作用。7.7.至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全至少每季度向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。多重耐药菌感染预防与控制措施2022-10-1538通用要求通用要求重症医学科重症医学科新生儿病房及新生儿病房及重症新生儿监护病房重症新生儿监护病房5.重点部门医院感染的预防与控制.感染性疾病科感染性疾病科手术部（室）手术部（室）血液透析中心（室）血液透析中心（室）内镜中心
41、（室）内镜中心（室）临床检验科临床检验科（实验室，含输血科）（实验室，含输血科）医院消毒供应中心医院消毒供应中心其他重点部门其他重点部门应遵循国家相关法律、法规、标准和规范的要求391.1.有医院感染管理小组，职责明确，并落实。有医院感染管理小组，职责明确，并落实。2.2.有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。有根据本部门的特点，制定适于本部门的医院感染管理制度并落实。3.3.有落实标准预防的具体措施。有落实标准预防的具体措施。4.4.配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临配合医院感染管理部门开展医院感染的监测，并能将监测结果用于临床医院感染的预防与
42、控制。床医院感染的预防与控制。5.5.有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使有落实医院感染监测、手卫生、清洁、消毒、隔离、抗菌药物合理使用、医疗废物管理等的具体措施与流程。用、医疗废物管理等的具体措施与流程。6.6.有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染有医院感染相关知识的培训，医务人员知晓本部门、本岗位医院感染预防与控制知识与技能。预防与控制知识与技能。7.7.医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制工作医院感染管理小组有定期（至少每季度）对医院感染预防与控制工作进行自查、总结分析，进行自查、总结分析，能体现持续质量改进。能体现持续
43、质量改进。通用要求2022-10-15401.1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合WS/T 509WS/T 509的基本的基本设备要求。设备要求。2.2.有单独的隔离房间，隔离工作符合有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311WS/T 311的要求。的要求。3.3.手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313WS/T 313的要求。的要求。4.4.有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。
44、关尿路感染、多重耐药菌感染等的制度及措施。5.5.开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，尿路感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。感染预防与控制有效。6.6.了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。重症医学科2022-10-15411.1.建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合建筑布局符合医院感染预防与控制要求，做到洁污分区，功能流程合理，符合新生儿病室建设与管
45、理指南（试行）的要求。理，符合新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求。2.2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒制度及流程，并落实。3.3.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒效果定期监测。4.4.有单独的隔离房间，隔离工作符合有单独的隔离房间，隔离工作符合WS/T 311WS/T 311的要求。的要求。5.5.手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合手卫生设施、用品及医务人员的手卫生符合WS/T 313WS/T 313的要求。的要求。6.6.重症新生儿监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感重症新生儿
46、监护病房有预防呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染等的制度及措施。染等的制度及措施。7.7.重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染重症新生儿监护病房开展呼吸机相关性肺炎、血管导管相关血流感染目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控目标性监测，至少每季度进行监测资料的分析与讨论，感染预防与控制有效。制有效。8.8.重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生重症新生儿监护病房的医务人员应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药情况。物名称及耐药情况。新生儿病房及重症新生儿监护病房2022-10-15421.1.根据相关法规要求设置感染
47、性疾病科，其建筑布局、医疗设备根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑布局、医疗设备和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。和设施基本符合医院感染预防与控制有关规范。2.2.感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，感染性疾病科的设置要相对独立，做到布局合理，分区清楚，符合医院感染预防与控制要求。符合医院感染预防与控制要求。3.3.有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4.4.有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并落实。实。感染性疾病科2022-10-15431.1.手术部（室）
48、布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。手术部（室）布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。2.2.医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。医务人员知晓各工作区域功能及要求，并有效执行。3.3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4.4.在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到在手术部（室）内消毒的手术器械及物品，应达到WS 310.1WS 310.1、WS 310.2WS 310.2和和WS 310.3WS 310.3的要求。的要求。5.5.手术部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与手术
49、部（室）工作区域，手术全部完毕后，应进行彻底清洁与消毒。消毒。6.6.连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。连台手术之间，应及时对手术间进行清洁、消毒处理。手术部（室）2022-10-15441.1.布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。布局和流程应满足工作需要，符合医院感染预防与控制要求。2.2.有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品有满足工作需要的设备及物品，如水处理、复用设备、职业防护物品等。等。3.3.有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病有患者管理制度，对初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体、艾
50、滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查一次。4.4.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。应在隔离透析治疗区（或间）进行专机血液透析。5.5.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。有记录。6.6.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。7.7.有完整的水质量监测记录，包括透析用
