1、乡村卫生院医疗质量问题浅析乡村卫生院医疗质量问题浅析常德市第一人民医院常德市第一人民医院车世友车世友 省卫生厅09年组织专家组，对全省十四个市州85个乡镇卫生院开展“管理年活动”情况进行了阶段性检查评估。对照省卫生厅制定的评估检查方案，按统一检查项目和标准要求，进行了现场评估检查，现就医疗质量问题作一些初步分析。一、结果一、结果 被抽查的85家乡镇卫生院平均得分为80.9分，三基技能考核平均分为75.6分。乡镇卫生院自开展管理年活动以来，医疗管理逐步强化，医疗行为逐步规范，医疗质量逐步改进，医师素质逐步增强，取得了阶段性成果。三基考核得分，前三名市州分别为常德市92.5分、湘西州88.9分、邵
2、阳市86.2分；前五名县市区为石门县92.5分、澧县91.6分、龙山县90.8分、沅江县89分、邵东县87.3分；后三名市州分别为：衡阳市53.4分、怀化市55.7分、长沙市66.3分；后五名县市区分别为：芷江县47.3分、常宁市52.8分、耒阳市54分、望城县59.5分、株洲县62.2分。二、成绩二、成绩 省厅决定于2009年开始以“规范管理、优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动。活动开展一年多，通过这次阶段性检查评估，对加强和改善乡镇卫生院管理起到积极的引导和促进作用。全省乡镇卫生院工作制度基本健全，服务行为趋于规范，服务质量明显提高，基本走上持续、健康、协调发展的道路。1、医疗质量管理
3、。已确立以院长为第一责任人、一名副院长具体负责医疗质量的管理的工作机制，使质量管理步入了领导重视、责任明确、层层负责、全员参与、落实到位的核心位置。抽查大部分乡镇卫生院，处方合格率90%；手术病例术前、术后诊断符合率90%；无菌手术切口甲级愈合率90%；无菌手术切口感染率1%；达到管理年活动的要求。永州市冷水江区有三个乡镇卫生院处方书写合格率100%。2、医疗安全管理。各卫生院都将医疗安全作为打造和谐医院的大事来抓。经常开展医疗安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析会。乡镇卫生院与医务人员签订医疗安全责任状，能结合本院实际，制定了行之有效的医疗事故防范和处理预案。医疗纠纷明显减少，大多数
4、乡镇卫生院未发生一起医疗纠纷。3、医疗核心制度建立完善和落实情况。湖南省卫生厅编印了乡镇卫生院医疗管理基本规范（试行），组织学习和执行，许多县卫生局统一印制了核心制度等有关资料。4、临床用药管理。通过抽查在架病历，抗菌药物总体使用较为规范，围手术期用药基本按抗菌药物临床合理使用指导原则执行。特别是实行药品零差率的县市区的乡镇卫生院，只能使用基本药物，抗生素的滥用现象得到有效控制。各乡镇卫生院都重视特殊药品管理，对麻醉药品和第一类精神药品购买、贮存和使用有专人负责，专帐、专柜、专册、专处方“五专”项目管理。石门磨市中心医院五专项目管理记录清楚。部分乡镇卫生院制定了药品不良反应报告制度。5、医技管
5、理：这几年政府加大对乡镇卫生院硬件建设、设备的投入基本可以满足卫生院医疗工作需要。各乡镇卫生院开展了放射、B超、检验、心电等工作，部分乡镇卫生院有专人专岗技术人员，操作技术基本掌握，诊断报告基本正确，报告发放及时，书写尚清楚。6、医务人员“三基”培训。大多数乡镇卫生院三基培训有计划、有制度、有考核、有奖罚措施。查阅记录和试卷，许多乡镇卫生院都已组织了理论考试和技能考核，还挤出工作用房作技能操作示范室。三、问题三、问题 此次评估检查发现主要问题是医疗质量和安全制度的落实和执行不到位、处方不合格、抗生素滥用、医技科室项目开展不全与质量不高、三基培训“走过场”等，存在较多医疗安全隐患。1、医疗核心制
6、度落实不到位，病例质量不高。病历书写的缺陷多病历书写的缺陷多 首页填写不规范，空格不填；无内容者不以“”表示；首页设计不符合要求。字迹潦草、错字、别字，用化学试剂涂改，医师签字未注明职称，字迹难认。诊疗计划不具体，只提出原则。上级医师对入院记录48小时内不修改签字。入院记录或缺输血史，或缺过敏史、传染病史及外伤手术史等。病志记录不下病危，缺重要检查结果分析，缺诊疗措施及效果分析，缺重要医嘱更改理由，临床操作记录不全，病程记录不按规范内容书写。重要诊断治疗缺陷未避免重要诊断治疗缺陷未避免 主诉、现病史与诊断不符。如一例早产儿呼吸暂停10天，诊断呼吸暂停。试问病人生命是怎样存在的？如股骨外科颈骨折
7、、右肩胛骨骨折患者，主诉为双侧肩胛骨疼痛肿胀、活动受限3小时，主诉与主要诊断不符。如“转移右下腹痛五天”，诊断“慢性兰尾炎急性发作”，主诉与现病史的病史均只有五天，实际已穿孔。主诉不确切。如“口服敌敌畏农药中毒60分钟”，未指出症状或体征。又如“C6骨折术后并高位截瘫14天”，从现病史中看不出是外伤所致还是手术所致，潜伏纠纷隐患。再如：“发热，上腹不适、恶心呕吐”，无持续时间，上级医师只签名不修改。诊断不准确。一个门诊以“病毒性肝炎病原查因”收治患者，门诊资料肝功能以胆红素升高为主，外院B超胆总管扩张，提示阻塞性黄疸，为什么不考虑结石、肿瘤等，作相应检查？如本院无条件，就应建议病人要作哪些相关
8、检查，不能以入院诊断代替出院诊断了事。又如术前拟为“卵巢囊肿、肿瘤、卵巢畸胎瘤”，术中见“肿瘤呈豆腐渣样，似油脂，无头发牙齿”。在未作病理检查情况下，诊断畸胎瘤有什么依据？输血前未查丙肝、梅毒、HIV。病情发生变化，未及时报告上级医师。如一腹部内脏器官损伤患者，术后三天后胃管引流370ml咖啡色血液体，病程记录无分析。病情变化处理不及时。亚急性重症肝炎、肝型脑病患者，9月19日18：00出现血压下降，BP85/60mmHg,心率140次/分、T39.10C、wbc27.4109/L、N91.2,未采取措施，只交待观察血压变化，也未向上级医师报告。第二天9：00即15小时后，血压降到70/40m
9、mHg时，上级医师才采取措施升压。脑出血患者“胃内有中等量咖啡液体（暂且不追究他是如何判断的），应无大量出血，不作特殊处理。”手术缺陷不容忽视。A、手术分级制度未认真履行。手术分级包括两个方面，即医院手术分级和医师手术分级，两者同样重要。某些医院谋发展，扩大手术范围；某些医院树品牌，扩大医师的手术权限，这两者都是错误的。B、致残手术不审批。曾发现绝育手术未经审批，病人事先也不知情。该患者下腹痛20天患者，入院诊断为附件炎，术前拟为卵巢囊肿破裂，上级医师决定剖腹探查术，术中见“双输卵管明显充血、水肿，伞端闭锁，有淡黄色液从浆膜面渗出，与周围组织粘连”，于是行双侧输卵管切除。术前术中未向病人告之，
10、也未见领导批准记录。C、主刀不书写手术记录，由第一助手书写签字，少数无主刀审查签字。查房走过场查房走过场 经治医师查房不认真寻问病史、病情变化，不作认真体格检查和病情分析，不能适当处理。上级医师查房对病情不分析，对诊断治疗措施不作修改与指导，只讲“诊断明确和同意目前治疗”。上级医师查房不仅要讲诊断明确，更要讲为什么明确，不仅讲治疗原则而且要有具体指导，体现层级差别与水平，更不能只签名了事。病人从入院到出院一个医师管到底的唱独角戏的情况累见不鲜。病例讨论不落实病例讨论不落实 对新病人、难疑危重病人、手术病人、死亡病人，均应在科内组织讨论，必要时全院会诊讨论，但这个制度落实不到位，特别是新病人和手
11、术病人的讨论尤为突出，造成诊断处理的失误。2、处方不合格情况普遍。由于未经培训和责任心不强，处方不合理现象较为多见，处方填写缺项，填写不全，如无临床诊断记载、中英文混开、书写药品商品名、特殊药品与普通药品开在同一处方上、药品和治疗开在同一处方上等，特殊药品管理在有些乡镇卫生院出现空白，制度不落实，“五专”项目如同虚设。使用应做皮试的处方药，在处方上来注明皮试结果，签名和时间，存在安全隐患。3、抗生素滥用现象严重。选用、改用、停用抗菌药物，记录中没有说明原因，随意性大，未按抗菌药物合理使用指导原则合理使用抗生素。抗生素应用时间过长、联用过滥、品种过多。围手术期使用抗生素不规范，不科学。4、医技科
12、室缺乏规范化管理。有部分乡镇卫生院不重视医技科室建设和发展，有设备但不使用。有放射、B超、检验心电的设备，因无医师设备使用率低。有些卫生院心电图项目都未开展。有些乡镇卫生院无阅片灯，一些乡镇卫生院医师兼职医技科室工作。由于业务水平不高，出现医技科室诊断报告误诊、漏诊，报告不规范，医技科室的功能和质量不能满足临床需求。5、三基培训不到位。有些乡镇卫生院考试考核未得到有效落实。有些几乎未开展“三基”培训，医务人员操作步骤混乱，无菌观念差。四、对策四、对策 1、强化病案规范管理。首页要规范，纸张大小要统一，排列顺序要一致，格式要求要符合，字迹要清晰，签名要可认。2、要进一步学习省颁新标准。要使管理者
13、和各级医师熟练掌握质量标准和要求，明确各自的岗位责任，找准自己的位置，履行自己的职责，完成自己任务。3、确实落实三级负责制。三级（二级）负责制是保证医疗环节质量的根本制度，必须充分发挥各级医师在各个医疗环节，如新入院时处置，诊断与鉴别诊断的分析，治疗方案的制定与落实，危重病人的抢救，手术的把关等方面的作用。少数医院单枪匹马，独自为战的处置病人医疗全过程的作法应尽快扭转。C、D型病例科内会诊、讨论，手术病人术前讨论制度要得到加强。4、着力培养学科带头人。提高医疗质量，关键是提高医务人员的素质，核心是提高医务人员的责任心和知识水平。鉴于当前的实际情况，在强化三基训练的基础上，重点应培养一批事业心强，业务精的医疗骨干队伍，以加强业务上的把关，促进质量的提升。谢 谢!
