1、重症医学与多学科的合作（优选）重症医学与多学科的合作（优选）重症医学与多学科的合作Case 1 A A医院急诊医院急诊患者男，77岁原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病因皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天 2012年5月27日13时赴A医院（二甲）急诊n血压 76/45 mmHg，SpO2 82%n白细胞 17.75109/L，血肌酐 143 mmol/Ln考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院晚6时转至B医院（三乙）急诊Case 1 转至转至B医院急诊医院急诊T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 106/58 mmHg 神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，
2、腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（+）诊断腹痛待查胆道结石伴感染？感染性休克？完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查Case 1 B医院急诊检查结果医院急诊检查结果床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆管扩张ECG窦速，全导联STT改变WBC 20109/L，N 0.867，Hb 126 g/L，Plt 397109/LPT 21.5 s，APTT 44.3 sBNP 8204 pg/mlTBIL 62.7 umol/L，DBIL 42.4 umol/L；BUN 11.01mmol/L，Cr 167umol/L，K+5.9 mmol/L，血糖 31 mmol/L ABG F
3、iO2 5 L/min，PH 7.19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg BE 14 mmol/L，LAC 5.1 mmol/L这是一个什么样的状态？B医院医院急诊处理急诊处理诊断胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克急诊处理吸氧由于尿少、血K+5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促速尿20mg葡萄糖酸钙20ml未用抗生素、未输液外科、心内科、内分泌科会诊；未请ICU会诊；病情复杂、等待会诊有何不妥吗？外科根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确拟急诊行剖腹探查术请心内科、内分泌科、麻醉科会诊无其它医嘱（由于
4、患者在ED）请相关科室会诊心内科患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联STT改变，BNP 8204 pg/ml，考虑ACS不能除外。复查超声，胸片，动态监测ECG及心肌酶谱内分泌科患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在1015 mmol/L麻醉科知道了，手术太忙，未去ED，等会通知请相关科室会诊急诊手术急诊手术4小时后，急诊行剖腹探查术麻醉达成后，血压进行性下降，NBP 70/50 mmHg开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素术中所见腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，
5、量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.0cm，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变行“胆囊切除术+胆总管探查术+T管引流术”术后送ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压转入转入ICU转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡5月28日3:50患者病情危重，自动放弃治疗出院5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎这样的病情，ICU能治吗？引发的思考引发的思考疾病严重程度与风险评估术前准备手术时机（适
6、应症、禁忌症）；损伤控制性外科脓毒症的规范治疗n抗生素n液体复苏n时间窗处理的延迟，导致病情加重如果让ICU大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队RRTS)问题问题ICU是如何识别重症病人的？是如何识别重症病人的？什么状态是ICU最关注的？n早期识别是防止病情恶化的重点u呼吸急促是早期最重要的独立预测指标u代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标n诊断、病理生理、治疗ICU大夫将会怎么做？n稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始风险预警与评估监测与支持ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家
7、 常用常用病情严重程度病情严重程度评分系统评分系统非特异性病情严重程度评分nAPACHE II/IIInTISSnMODSnSOFAnLODS特定器官功能障碍评分nRansonnRamsaynLung injury scorenHeart failure ratingnRifle AKInGlascow coma score/Glascow outcome score隐匿性低灌注隐匿性低灌注休克早期不存在低血压尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的S
8、epsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundleSepsis resucitation bundle(3小时内完成)n测定血乳酸n应用抗生素前获得培养标本n1小时内广谱抗生素应用n在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液Septic shock bundle（6小时内完成）n初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHgn仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:uCVP8mmHguSCVO270%感染的集束化治疗(Sepsis bundle)肾脏中的循环、呼吸、肝脏发现早期的器官功能损害的证据床边与
9、监测的重要性连续、动态评价器官功能状态Case 1 转至B医院急诊CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病重症医学以保护和支持器官为首任术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！Case 1 转至B医院急诊19，PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg能说谁重要，应该谁支持？自身专业特点的医学专业学科SpO2 71%，FiaO2 100%术中所见腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.危重病人营养支持指导意见Orga
10、n cross-talk主动脉球囊反搏及床旁临时起搏代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标执行核心制度，建立多学科协作机制原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病SSC 2012SSC 2012抗感染与复苏目标抗感染与复苏目标SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到
11、1C）后一小时内应用抗生素SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）抗感染治疗每延迟抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加小时，死亡率增加7.6%最初6小时5.Kumar A,Roberts D,Wood KE,et al:Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human
12、septic shock.Crit Care Med 2006;34:15891596黄金时机与时间窗黄金时机与时间窗ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能“多米诺骨牌效应”争取第一时间得到合适治疗早期诊断及治疗早期诊断及治疗时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况n即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间严重创伤后将产生严重创伤后将产生”致命三联致命三联”（lethal triad）病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭凝血
13、障碍低温酸血症预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施酸血症（酸血症（acidosisacidosis）的原因）的原因低血容量（hypovolumia）组织低灌注（tissue hypoperfusion）乳酸酸中毒（lactic acidosis）髙氯血症（hyperchloremia 1105mmol/L）ICU以改善组织灌注和氧合为首任！需要按损伤控制性外科（需要按损伤控制性外科（DCSDCS）处理的情况）处理的情况 血 pH 7.3Temp 90分非机械性出血输血量 10单位红血球(PRBCS)DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive C
14、are Med 21:5-16大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结n通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生n进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理n既把创伤对患者的损害降到最低限度n又最大限度地保存机体生理功能是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现重症医学以保护和支持器官为首任重症医学以保护和支持器官为首任255
15、22例ICU病人12423例(49%)发生一个以上器官功能衰竭天数器官数器官数 1234567123%36%42%36%37%42%42%252%74%70%64%68%65%65%385%94%94%87%86%87%89%危重病人：器官就是生命 昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”ICU治疗整体观：辨证地关注器官与器官Organ cross-talkOrgan crosstalk循环中的呼吸、肾
16、脏、颅脑呼吸中的循环、肾脏、胃肠道肾脏中的循环、呼吸、肝脏创伤中的整体器官功能for example：trauma shock ARDS sedation CPR sepsis 演变历程关注器官与器官起点终点手术实施复杂、创伤大、时程长微创手术在术中由于视野、经验、适应症掌握等问题造成的“意外”由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者）医疗环境的变化术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！现代手术带来的复杂问题现代手术带来的复杂问题开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素手术时机（适应症、禁
17、忌症）；重症医学有自己的理论体系和专业规范开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素危重病人营养支持指导意见代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标Hb 进行性下降 5.ICU治疗整体观：辨证地关注器官与器官ICU正在患专科医师一样的毛病搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀什么状态是ICU最关注的？Sepsis resucitation bundle(3小时内完成)Case 2 ICU与专科1有多学科协作与支持机制。微创手术在术中由于视野、经验、适应症掌握等问题造成的“意外”是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现进一步通过I
18、CU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力外科会诊：建议收ICU组织低灌注（tissue hypoperfusion）髙氯血症（hyperchloremia 1105mmol/L）Temp 350C现代现代ICUICU的组成与优势条件的组成与优势条件危重病患者ICUICU专业人员脏器功能监测脏器功能支持ICU医师：床位数之比0.8:1ICU护士与床位之比23：1呼吸治疗师，等集中生命威胁的严重患者集中先进医学诊断技术、生命支持疗法及一流的护理生命支持的环境均受过特殊训练，有特定技术床边与监测的重要性床边与监测的重要性连续、动态评价器官功能状态连续、动态评价器官功
19、能状态发现早期的器官功能损害的证据评估器官功能损害的程度及其变化为器官功能损害的预防和治疗提供依据重症医学具备脏器监测支持能力重症医学具备脏器监测支持能力组织灌注氧合监测提高危重病人存活率我们能够早期发现、早期干预？氧合及组织灌注监测主动脉球囊反搏及床旁临时起搏血流动力学监测肾脏替代治疗呼吸力学监测代谢监测与营养支持镇静镇痛疾病严重程度评估人工气道建立技术及机械通气心肺脑复苏ICUICU等于临床各科抢救技术的简单总和吗等于临床各科抢救技术的简单总和吗?重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的医学学科CCM:对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治
20、疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病目前已经发展成为有n完整理论体系n明确医疗任务n目标科研方向n自身专业特点的医学专业学科 ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗重症医学有自己的理论体系和专业规范重症医学有自己的理论体系和专业规范中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南低血容量休克指南危重病人营养支持指导意见机械通气临床应用指南急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南血液净化的应用指南ICU患者深静脉血栓形成预防指南ICU病人镇痛镇静治疗指南慢性阻塞性肺疾病急性加
21、重患者的机械通气指南重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南重症医学临床技术操作规范ICUICU需要专科支持需要专科支持ICU ICU 病人来源病人来源院内病区 各病区重症病人 并发症的治疗 内科(循环呼吸消化等)外科手术室(重大手术、严重创伤等)ICU病房急诊科急诊病人重症外院重症病人重症肺炎或感染术后并发症中毒大面积烧伤等收治会诊制度优先级别和分流治疗优先级别1n病情危重，不稳定，需要加强治疗和监护，而这些在ICU外无法提供n治疗积极程度没有限制优先级别2n需要加强监护并且可能需要立即进行干预的病人。包括有可能需要插管和有创机械通气的患者n积极治疗程度没有限制优先级别3n患者有基础疾病和或急性
22、疾病但康复可能性不大优先级别4n病人通常情况下不适合收治ICUn“病情太轻了而无法获得利益”/“病情太重了而无法获得利益”重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量面对这样的病人，怎么办？2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀BP 120/67mmHg，HR 112次/min，T37SpO2 71%，FiaO2 100%ABG：PaO2 72%，SaO2 92%ICU医师面临的困惑医师面临的困惑ICU尽管有先进的监测、支持设备与环境，有专业训练的团队，是危重病人的理想救治场所脏器功能监测与支持n使不敢开的刀，能够开了n并发
23、症风险降低了n你开刀，我保驾支持能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后能力重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质 ICUICU能解决重症病人的所有问题吗？能解决重症病人的所有问题吗？原发病的诊断与治疗？n所有专科问题清楚吗？n会开刀吗？ICU正在患专科医师一样的毛病n“外科医师不敢开”n我们医院外科医师n对手术指证的把握难得你能超过外科医师n我们能做什么？揪心的，怎么办？51岁女性车祸致昏迷20140428入院CT颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤腹部检查未见异常肺挫伤、肋骨骨折无肢体、骨盆骨折B超腹部检查未见异常诊断性穿刺（）Hb 进行性下降 5.6g/dl血压
24、70/43 mmHgCase 2 ICU与专科急诊处理n外科会诊：建议收ICUnICU会诊：外科医师处理止血“病情太轻了而无法获得利益”/“病情太重了而无法获得利益”术中所见腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.血压 76/45 mmHg，SpO2 82%由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现争取第一时间得到合适治疗生命支持，为下一步检查治疗争取时间重症医学具备脏器监测支持能力代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始由于尿少、血K+5.重
25、症医学有自己的理论体系和专业规范危重病人营养支持指导意见Temp 350CCase 2 ICU与专科Organ crosstalk初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg主动脉球囊反搏及床旁临时起搏ICU积极监测支持，呼吸、循环艰难的外科沟通5小时后力不从心Case 2 ICU与专科严重多发伤脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折失血性休克手术治疗Case 2 ICU与专科能说谁重要，应该谁支持？卫生部等级医院检查标准卫生部等级医院检查标准重症医学科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进 4932 执行核心制度，建立多学科协作机制【】1有落实核心制度的相关规定与措施。2患
26、者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责【】符合“”，并1有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持2主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施【】符合“”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象重症病人的管理重症病人的管理重症病人的分级与评估目标性综合管理n目标性治疗n借助协议、流程与指南n过程管理、细节管理n团队的作用重症医学与各临床专科的合作重症医学概念在延伸重症医学概念在延伸监测与支持早期预警体系CPR团队创伤应急团队重症快速反应小组团队的定义团队的定义一个清晰的团队定义有助于将这种新的组织形
27、式与更传统的工作组（group）区分开来“一个团队由少量的人组成，这些人具有互补的技能，对一个共同目的、绩效目标及方法做出承诺并彼此负责。”团队团队实现共同目标多位个体n能力各异、分工明确、不能替换协作n贡献互补、相互沟通绩效n远大于个体绩效总合团队的本质n团队100%依赖个人n个人100%依赖团队团队的功能架构团队的功能架构信息沟通（Communication）团队管理（Leadership）功能协调（Coordination）形成决议（Decision making）Surviving Sepsis Campaign 2012目标意义何在？CVP=8-12mmHg？平均动脉压 65mmHg？ScvO2 70%？尿量 0.5ml/kg/h？容量是否足够？灌注压是否恰当？组织氧供是否充足？脏器灌注如何？
