1、vICU的医院感染管理2y LogoICUICU医院感染的特点医院感染的特点v致病菌：致病菌：以革兰氏阴性以革兰氏阴性(G-)(G-)菌为主菌为主(78.6%),(78.6%),革革兰氏阳性兰氏阳性(G+)(G+)菌菌(21.3%)(21.3%)v耐药方面：耐药方面：G+G+菌对万古霉素敏感率为菌对万古霉素敏感率为100%,100%,G-G-菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培菌杆菌中除大肠埃希菌和肺炎克雷伯对亚胺培南敏感率南敏感率100%100%外外,其它均有不同程度耐药其它均有不同程度耐药v感染部位：以呼吸道为主以呼吸道为主(78%),(78%),其次为血液、其次为血液、尿液、胃肠道、
2、手术切口及皮肤粘膜感染尿液、胃肠道、手术切口及皮肤粘膜感染5y Logo感染的来源及传播途径vICU病人的医院感染主要来自本身的正常菌群，工作人员，其他病人以及未经消毒灭菌的器械及污染的环境。6y Logo引起感染的病原体vICU致病菌种多，以G-杆菌为主，条件致病菌增多，多重耐药菌株普遍存在：如大肠杆菌，绿脓杆菌。G+菌中以金葡菌、真菌中有白色念株菌。7y Logo细菌侵入的途径和正常菌群的移位vICU的病人来源于院内外，可携带不同科室，不同病种、不同部位和不同程度的污染，他们集中在ICU，成为ICU感染的基础，危重病人长时间应用抗生素，大多数病人均有创口，或者是接受过某种特殊诊治等，多种不
3、利因素混杂在一起，使ICU感染控制显得极为重要。同时ICU进行各种介入性监测治疗，为细菌侵入机体和正常菌群移位提供有利条件，特别是大手术后和病情十分严重的病人，病人的活动完全靠医务人员，与医务人员接触频繁，往往成为交叉感染菌群移位的途径。8y Logo医疗设备消毒不严v随着先进的医疗仪器的不断增多，检查治疗设备的广泛应用，有些高分子聚已烯材料制成的设备和治疗用品给消毒工作带来一定的困难，增加了感染的机会。呼吸治疗器械的污染，比如呼吸机螺纹管的污染菌主要来源于使用者的呼吸道，还有吸氧是ICU病人普遍的治疗措施，而吸氧装置如氧气湿化瓶、输氧管、氧气面罩、简易呼吸囊，一旦遭到污染或者是消毒不彻底均成
4、为医院污染的来源或者传播媒介。9y Logo医务人员重视不够vICU的医务人员经常巡回于各种重症监护病人之间，几个病人的某些医疗护理操作常由一个人连续完成，如果在操作中忽视无菌概念，细菌通过医务人员的手或器具造成病人之间的交叉感染。10y Logo监护病房设施不合理vICU的空间狭小，无良好的通风换气，病人相对集中外来人员多进行特殊检查，这些都增加了感染的机会。11y LogoICU的感染预防的具体方法v1ICU的病房设施vICU重危病房在设计上首先应考虑其位置即在比较清洁、安静的区域内，如应处于手术室较近的地方，可形成相对独立的区域，而内部又明显划分为三个区（清洁区、半清洁区、污染区）ICU
5、病床多为开放式，每室放置一定的床位，床距至少在1.5米每张床占地面积至少7m2应赋有1-2单间隔离室，每室面积有20M2左右可供特别的病人使用即极危重或已有明确感染的病人。12y LogoICU的感染预防的具体方法v 2 室内空气净化v 通风是减少空气中致病微生物的有效简单易行的方法。有两种一种是自然通风即开窗通风，一般每日2-3次每次20-30分钟,一种是机械换气 是空调设备内装有高性能过滤器，以水平层流和垂直层流的方式在室内流动形成无尘和洁净的空间，有效控制空气污染而造成交叉感染，定时清洗空气过滤网。13y LogoICU的感染预防的具体方法v 3 室内空气消毒v 三氧消毒1-2次/日，2
6、小时/次。温度在25-27，相对湿度在40-60%。消毒时关闭空调设施。地面、台面做好一般清洁工作，消毒时严防人员进出，每月做空气培养一次。14y LogoICU病房的人员管理v工作人员均应穿工作服，一旦污染或湿随时更换，会诊者及探视者入室前均应穿隔离衣。离开时脱去专用着装，更换外出服v在进行各种操作时，均应戴口罩和帽子，为了保护病人和医务人员，在进行上呼吸道护理，如：口腔护理、换药、置导尿管及灌肠时应戴手套（一次性或无菌）而且不可与清扫病室、更换床单同时进行，操作后脱去手套，认真洗手。v尽量减少人员流动，严格控制入室人员。需换鞋，带口罩。v工作人员发生感冒，肠炎皮肤炎症等时应暂时调离ICU病
7、房，及时监测手、鼻、咽细菌。15y Logo坚持洗手制度任何正常人皮肤都有细菌存在，其中有少数致病菌，任何正常人皮肤都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金葡菌和绿脓杆菌在正常人皮肤上不致引起感染，如金葡菌和绿脓杆菌在正常人皮肤上不致引起感染，一旦转移至人体易感部位，如伤口，肺部，极易引起一旦转移至人体易感部位，如伤口，肺部，极易引起感染。在任何操作前后的第一件事是手卫生。（治疗感染。在任何操作前后的第一件事是手卫生。（治疗车上的手速干消毒剂）车上的手速干消毒剂）按照手卫生洗手程序进行，用流动水冲洗不用热水和按照手卫生洗手程序进行，用流动水冲洗不用热水和脸盆洗，手上不能有伤口在监测前不能用手去关水
8、龙脸盆洗，手上不能有伤口在监测前不能用手去关水龙头。简单有效的洗手可清除手部头。简单有效的洗手可清除手部90%以上的微生物，以上的微生物，重要操作前可用重要操作前可用75%酒精或酒精或5%碘伏等消毒液浸泡，擦碘伏等消毒液浸泡，擦拭双手效果更加。拭双手效果更加。16y Logo医疗器械的消毒vICU的一切物品，包括仪器和清洁工具，必须固定专用，严格消毒，用过的床上用物，应进行终末消毒，日光曝晒，病人转出之后，所有的仪器设备，床柜均用消毒液擦拭，床，床垫用500MG/L的含氯制剂+洗洁精擦拭或者床旁三氧机30分钟。医疗器械如呼吸机、纤之镜。如果消毒不完善，对病人都是潜在的危险因素，这些污染如果消毒
9、不够彻底对医务人员也是一个危险因素。方式：清洗、消毒、灭菌、焚毁。对于物品采用哪一种方式。根据感染的危险性加以分类。17y Logo高度危险性物品v与皮肤（破损的）或黏膜密切接触或插入体内无菌部位的物品。如各种外科器械，无菌包内的器械，针头，尿管，插管等所有这些都应灭菌，最好应用高压蒸汽灭菌，但如果经受不住高温，高压可用环氧已烷或甲醛熏蒸。但如果不具备这些条件，或用化学方法浸泡。如在2%戊二醛浸泡3H，即可杀灭牙胞。纤支镜、一次性用品用后消毒、毁形、回收。浸泡液是1000 G/L泡腾片。物品的初处理督促医生做好。医疗垃圾和生活垃圾要分开。18y Logo中度危险性物品v 与健康皮肤黏膜密切接触
10、的器械，直接或间接与皮肤接触的器械v 呼吸机 呼吸机及其所属管道，拆下来的管道是一次性物品应回收。消毒。毁形。连接头及湿化罐拆下并打开放在2%戊二醛浸泡至少12小时。再用蒸馏水冲洗，晾干备用，使用前还应冲洗一遍。机表面用75%的酒精擦拭。过滤网每周清洁一次。v 氧气湿化瓶 1000MG/L的泡腾片泡30分钟蒸馏水冲洗，晾干备用，氧气表用75%酒精擦拭19y Logo中度危险性物品v 负压吸引器 其管道及瓶子用1000MG/L的消毒液浸泡30分钟墙上的负压表部分用消毒液擦拭晾干备用。v 心电监护仪及除颤器用后用75%的酒精或500mg/L含氯消毒剂擦拭，每月清洗过滤网一次血压计袖带用后用消毒液清
11、洗，长期使用污染的病人随时清洗。v 直接或间接接触正常皮肤的物品 脸盆，便盆尿壶，均为一次性，病人专用，随病人转出带走，一床一巾。被服，布类，拆下送至洗衣房。床垫，床缘，床尾用500mg/L的含氯制剂湿擦要督促相关人员做好。20y Logo低度危险性物品v 一些不与病人直接接触的物品，如地板，家具。危险性很低按常规清洁即可。地面用500MG/L加洗洁精湿拖2次/天，台面2次/天，无菌储蓄物柜湿擦2次/天，拖把应分开拖。外面-白色、工作区-黄色、病房治疗室-绿色、感染-红色21y Logo检测标准v 每月由院感科常规对工作人员的手、使用中的消毒液物品表面，空气培养，并且做好登记工作。v物品表面
12、5 cfu/cm2v空气培养 200cfu/m3v 工作人员的手 5cfu/cm2v使用中的消毒液 100cfu/ml 致病菌0 cfu/mlv禁止养花，一是可以带入细菌；二是病人可能病人对花粉过敏22y LogoICU常见感染问题常见感染问题23y LogoICU医院感染的预防与控制医院感染的预防与控制v减少耐药减少耐药菌的产生菌的产生-优化感染治优化感染治疗疗v气管、尿路、气管、尿路、血管导管血管导管v减少耐药减少耐药菌的传播菌的传播-加强感染控加强感染控制预防措施制预防措施v VAP、CRBSI24y Logo侵入性操作相关感染问题侵入性操作相关感染问题 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路
13、感染CR-UTICR-UTI 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAPVAP导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSICR-BSI25y Logo怎样预防怎样预防CR-BSI?26y Logo27y Logo28y Logo插管后的预防与控制插管后的预防与控制29y Logov 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAPVAP）是指机械通气患者在通气）是指机械通气患者在通气48h48h后出现的肺炎。后出现的肺炎。v VAPVAP的发生率在接受机械通气患者中高达的发生率在接受机械通气患者中高达18186060，病，病死率超过死率超过5050。v 污染于呼吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成污染于呼
14、吸机外部装置的病原菌可随着吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流吸入气道，造成肺的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流吸入气道，造成肺部感染。部感染。v 呼吸机外部装置病原菌污染是造成呼吸机外部装置病原菌污染是造成VAPVAP的重要原因，必的重要原因，必须引起医务工作者的高度重视。须引起医务工作者的高度重视。30y Logo医院内肺炎医院内肺炎v占医院感染的占医院感染的15%v占内科占内科ICU 医院感染的医院感染的27%v主要危险因素是机械通气（是非机械通气主要危险因素是机械通气（是非机械通气患者的患者的621倍）倍）AACN VAP Practice AlertCompany Logo重症护理
15、干预增加了医重症护理干预增加了医院内肺炎的易感性院内肺炎的易感性气管定植气管定植改变了宿主改变了宿主的防御机制的防御机制医院感医院感染肺炎染肺炎增加增加插管插管32y Logo33y Logo经空气传播的微生物经空气传播的微生物真菌真菌细菌细菌病毒病毒已有许多病例已有许多病例报告报告曲菌曲菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌麻疹病毒麻疹病毒水痘带状疱疹水痘带状疱疹不典型，偶有不典型，偶有报告报告顶孢霉属顶孢霉属镰刀菌属镰刀菌属波氏假阿利什菌波氏假阿利什菌足分支霉属足分支霉属变蓝孢子丝菌变蓝孢子丝菌不动杆菌不动杆菌芽孢杆菌属芽孢杆菌属布鲁氏菌布鲁氏菌金葡菌金葡菌A群溶血链球菌群溶血链球菌天花病毒天花病毒流
16、感病毒流感病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒腺病毒腺病毒诺瓦克样病毒诺瓦克样病毒自然界存在但自然界存在但无经空气传播无经空气传播的病例报告的病例报告粗球孢子菌粗球孢子菌隐球菌属隐球菌属荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌伯氏柯克斯体伯氏柯克斯体汉坦病毒汉坦病毒拉萨病毒拉萨病毒马堡病毒等马堡病毒等34y Logo1.v 减菌效果减菌效果v预防肺炎效果预防肺炎效果35y Logo降低口咽部降低口咽部和上消化道和上消化道的定植的定植v经常口腔卫生v选择性消化道脱污染v通气时间较长的病人避免鼻腔插管v尽可能肠内营养v使用硫糖铝，胃粘膜保护剂v治疗休克和低氧血症v半卧位v经常校正鼻饲管位置，调整进食速度和量，以避
17、免返流v使用超过幽门的鼻饲管如十二指肠、空肠管v使用ETT管，能进行声门下吸引保护胃粘膜保护胃粘膜的特性的特性降低口咽部降低口咽部和上消化道和上消化道的定植的定植v合适的手卫生v气管腔内吸引时保持远端无菌v密闭气管腔内吸引系统v使用人工鼻替代加热的湿化器，及时倾倒冷凝水v减少呼吸回路的更换频率减少外源性减少外源性污染污染防止口咽部防止口咽部分泌物吸入分泌物吸入36y Logo37y Logo38y Logo气囊放气或拔除气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物气囊上方的分泌物已被清除已被清除使用气囊上方带侧腔使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于的气管插管，有利于积存于声门
18、下气囊上积存于声门下气囊上方分泌物的引流方分泌物的引流39y Logov具有同源特征的病原菌主要来源于两方面，具有同源特征的病原菌主要来源于两方面，来源于同一病人 来源于同一呼吸机v警示：警示：呼吸机使用后除对外部装置要严格的消毒外，同时还应对内部装置进行严格消毒，这一点常常是我们较易忽视之处，应引起高度重视。40y Logo内容内容v呼吸机相关性肺炎的流行病学呼吸机相关性肺炎的流行病学v预防策略预防策略 抬高床头 不要常规更换呼吸设备 持续声门下吸引分泌物 洗手v 在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔在某些研究中，应用气囊上方背侧有附加管腔的气管插管进行持续的吸引能够降低的气管插管进行持
19、续的吸引能够降低VAP20.540%.AACN VAP Practice Alert41y Logo根据循症医学建立的预防根据循症医学建立的预防VAPVAP行动指南行动指南建建议议不建议不建议考虑考虑v经口气管插管v人工鼻过滤器v封闭吸痰管v声门下吸引v半卧位v胸部理疗v动力翻身床v定期更换呼吸机管路v早期的气管切开v气道内应用抗生素v俯卧位42y LogoCAUTI的发生率 单次短暂导管插入 15 开放留置导尿4天以上 100 密闭式导尿 2043y Logo导尿管相关尿路感染的预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制v 尽量避免不必要的留置导尿。尽量避免不必要的留置导尿。v插管时应严格无菌
20、操作，动作轻柔，减少粘膜损插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少粘膜损伤。伤。v对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。对留置导尿病人，采用密闭式引流系统。v不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。v 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。44y Logo导尿管相关尿路感染的预防与控制导尿管相关尿路感染的预防与控制v 保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。管与集尿袋的接口。v 保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保
21、持清洁即可，保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。但大便失禁的病人清洁以后还需消毒。v 每天评估能否拔除导尿管每天评估能否拔除导尿管，45y Logo多重耐药菌感染问题多重耐药菌感染问题MRSAMRSA鲍曼鲍曼不动杆菌不动杆菌VREVRE铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌流行菌流行菌46y Logo多重耐药菌感染的控制措施多重耐药菌感染的控制措施建立细菌耐药建立细菌耐药监测系统监测系统改进改进抗生素应用抗生素应用轮换或替换轮换或替换抗生素应用抗生素应用控制控制抗生素应用抗生素应用47y Logo12 12 遏制医务工作者传播遏制医务工作者传播11 11 隔离患者隔
22、离患者9 9 严格掌握万古霉素应用指证严格掌握万古霉素应用指证2 2 拔除导管拔除导管6 6 专家会诊专家会诊7 7 治疗感染，而非污染治疗感染，而非污染3 3 针对性病原治疗针对性病原治疗8 8 治疗感染，而非寄殖治疗感染，而非寄殖4 4 控制抗菌药物应用控制抗菌药物应用5 5 应用当地资料应用当地资料10 10 及时停用抗菌药物及时停用抗菌药物1 1 接种疫苗接种疫苗48y LogoLemmen et al,JHI 2004,56:191-197v环境和手污染环境和手污染,G+菌比菌比G-菌更常见菌更常见vG+菌在环境中存活时间更长菌在环境中存活时间更长vG-菌交叉传播率为菌交叉传播率为5
23、-23%,而而G+菌为菌为50%v各种环境消毒剂并没有显著效果各种环境消毒剂并没有显著效果v建议对建议对G+耐药菌感染患者进行耐药菌感染患者进行“单一房间单一房间隔离隔离”并贴以并贴以“接触警示接触警示”标记标记v不必对不必对G-耐药菌感染患者进行房间隔离及耐药菌感染患者进行房间隔离及接触警示接触警示.除外鲍曼不动杆菌除外鲍曼不动杆菌49y Logo常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施MRSAMRSA与其他多重耐药菌如与其他多重耐药菌如ESBLsESBLs鲍曼不动杆菌等鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VREAVREA）患者安置患
24、者安置单间或同种病原同室隔离单间或同种病原同室隔离单间隔离单间隔离人员限制人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生手部卫生遵循遵循医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范严格遒循严格遒循医疗机构医务人员手卫生规范医疗机构医务人员手卫生规范眼、口、鼻防眼、口、鼻防护护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备仪
25、器设备用后应清洁、消毒和用后应清洁、消毒和/或灭菌或灭菌专用，用后应清洗与灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒终末消毒床单位清洁消毒床单位清洁消毒终末消毒终末消毒标本运送标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品生活物品无特殊处理无特殊处理清洁、消毒后，方可带出清洁、消毒后，方可带出医疗废物医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒入利器盒解除隔离解除
26、隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性连续两次培养阴性50y Logo手套的使用手套的使用CDC MMWR,2002,51:RR-16v接触患者后应更换手套接触患者后应更换手套,不要不要用同一副手套接触多用同一副手套接触多名患者名患者v不换手套会导致病原菌在患者间播散不换手套会导致病原菌在患者间播散v从患者污染部位移向清洁部位从患者污染部位移向清洁部位(同一患者同一患者)时应更时应更换手套换手套v脱手套后应洗手脱手套后应洗手v手套手套不能不能洗涤或重复使用洗涤或重复使用v不要总是戴着手套不要总是戴着手套51y Logo抗生素使用的护理对策
27、抗生素使用的护理对策v使用抗生素要合理，尽可能在做细菌培养及药敏使用抗生素要合理，尽可能在做细菌培养及药敏试验后合理使用抗生素试验后合理使用抗生素v在临床用药护理中，护士要自觉按规定时间给药，在临床用药护理中，护士要自觉按规定时间给药，认真观察药物疗效及不良反应，及时向医生提供认真观察药物疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。用效果，缩短用药时间。52y Logo53y LogoICU成为医院感染重点科室成为医院感染重点科室!vICU是重症病人集中治疗的场所，是重症病人集中治疗的场所，其病人多来自其病人多来自于院内各科室，于院内各科室，由于患者病情危重，免疫力低下，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操作多，侵入性操作多，致使院内感染发生率在致使院内感染发生率在ICUICU相对增相对增高。又因病人治愈后，又回散到原科室，使在高。又因病人治愈后，又回散到原科室，使在ICUICU的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。可见的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。可见ICUICU病室的感染控制十分必要。病室的感染控制十分必要。感染控制，你我同参与！感染控制，你我同参与！
