1、课程内容课程内容一一概念概念二二血脂及脂蛋白概况血脂及脂蛋白概况三三降脂治疗降脂治疗四四调节血脂药物调节血脂药物一、概一、概 念念p由于脂肪代谢或运转异常而使血浆中一种或由于脂肪代谢或运转异常而使血浆中一种或多种脂质水平高于正常范围称为多种脂质水平高于正常范围称为高脂血症高脂血症。又称为又称为高脂蛋白血症高脂蛋白血症(Hyperlipoproteinemia)。高脂血症高脂血症（Hyperlipidemia）脂质异常血症（脂质异常血症（Dyslipidemia）p近年来的研究使人们逐渐认识到，血浆中近年来的研究使人们逐渐认识到，血浆中高密度高密度脂蛋白胆固醇（脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低
2、也是一水平降低也是一种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用种血脂代谢紊乱。因而，有人建议采用脂质异常脂质异常血症血症(Dyslipidemia)的概念，也称为的概念，也称为血脂血脂异常异常，并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂，并认为这一名称能更为全面准确地反映血脂代谢的紊乱状态。代谢的紊乱状态。p由于高脂血症的概念使用时间长且简明通俗，所以仍然由于高脂血症的概念使用时间长且简明通俗，所以仍然广泛沿用。广泛沿用。血脂异常的常用专业术语血脂异常的常用专业术语名名 称称 简简 称称 惯惯 称称 血脂代谢异常血脂代谢异常 血脂异常 高脂血症 高脂蛋白血症 调整血脂代谢的治疗调整血脂代谢的治疗 调脂治疗
3、 降血脂治疗 调整血脂代谢的药物调整血脂代谢的药物 调脂药 降血脂药 2020/11/34二、血脂及脂蛋白概况二、血脂及脂蛋白概况流行病：流行病：p心血管疾病心血管疾病（CVD），），主要主要是是冠心病冠心病（CHD）和）和缺血性卒中缺血性卒中是世界范围内主要死亡原因。是世界范围内主要死亡原因。p已有充分的证据表明，血中的胆固醇、低密度已有充分的证据表明，血中的胆固醇、低密度脂蛋白及甘油三酯水平的增高是脂蛋白及甘油三酯水平的增高是CVD发病的主发病的主要危险因素。要危险因素。p我国队列研究，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇我国队列研究，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险
4、因素。升高是冠心病和缺血性卒中的独立危险因素。血脂异常的危害血脂异常的危害p血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生、发展血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生、发展的主要因素。动脉粥样硬化的后果有：的主要因素。动脉粥样硬化的后果有：p冠状动脉：心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。冠状动脉：心绞痛、心肌梗塞、心源性猝死。p脑动脉：短暂性脑缺血发作（脑动脉：短暂性脑缺血发作（TIA）、）、脑梗塞、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等。脑出血、脑萎缩等。p四肢：下肢多见供血障碍，导致间歇性跛行，四肢：下肢多见供血障碍，导致间歇性跛行，完全阻塞后形成坏疽。完全阻塞后形成坏疽。血脂（血脂（blood-lipid）p血脂是血浆中脂类物
5、质的总称。包括中性脂肪（甘油三血脂是血浆中脂类物质的总称。包括中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和游离脂肪酸。游离脂肪酸。p各种脂类的作用：各种脂类的作用：p 甘油三酯甘油三酯(TG)：参与人体能量代谢。参与人体能量代谢。p 胆固醇胆固醇(CH或或TC)：合成细胞浆膜、类固醇激素合成细胞浆膜、类固醇激素p 和胆汁酸。和胆汁酸。p 游离脂肪酸游离脂肪酸(FFA)：机体主要供给能量的来源。：机体主要供给能量的来源。脂蛋白（脂蛋白（lipoprotein）p由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血由于甘油三酯和胆固醇
6、都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称为脂蛋白。组织细胞。这种球状巨分子复合物就称为脂蛋白。脂蛋白组成脂蛋白组成p亲水性外亲水性外壳：蛋白壳：蛋白质、磷脂质、磷脂和游离胆和游离胆固醇。固醇。p疏水性内疏水性内核：胆固核：胆固醇和甘油醇和甘油三酯。三酯。脂蛋白的合成与代谢脂蛋白的合成与代谢
7、p脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并脂蛋白绝大多数在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢。主要经肝脏进行分解代谢。p位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白（也称位于脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白（也称去辅基蛋白，去辅基蛋白，Apo），），它能介导脂蛋白与细胞膜它能介导脂蛋白与细胞膜上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内，在脂酶的作上的脂蛋白受体结合并被摄入细胞内，在脂酶的作用下进行分解代谢用下进行分解代谢。因而血脂代谢就是指脂蛋白。因而血脂代谢就是指脂蛋白代谢。代谢。脂蛋白分类脂蛋白分类p血浆脂蛋白的组成、颗粒大小、分子量大小、水合密度血浆脂蛋白的组成、颗粒大小、分子量大小、水合密度以及带电
8、荷强度很不均一，可用不同的方法将脂蛋白分以及带电荷强度很不均一，可用不同的方法将脂蛋白分为若干类。为若干类。p常用方法：常用方法：电泳法电泳法和和超速离心法。超速离心法。脂蛋白分类脂蛋白分类应用超速离心法将脂蛋白分为六大类：应用超速离心法将脂蛋白分为六大类：p乳糜微粒（乳糜微粒（CM）p极低密度脂蛋白（极低密度脂蛋白（VLDL）p中密度脂蛋白（中密度脂蛋白（IDL）p低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL）p脂蛋白脂蛋白(a)（Lp(a)）p高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL）：）：HDL2和和HDL3富含甘油三酯甘油三酯的脂蛋白TG富含胆固醇胆固醇的脂蛋白Ch，TC比LDL多含一个载脂蛋白以Ap
9、o B100为主脂质和蛋白质脂质和蛋白质各占一半各占一半脂蛋白分类示意图脂蛋白分类示意图脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义pCM：颗粒大，颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎pVLDL：颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用pLDL：是首要的致是首要的致动脉粥样硬化动脉粥样硬化作用的脂蛋白作用的脂蛋白pLp(a)：与动脉粥样硬化相关，可能是独立的危险因素。与动脉粥样硬化相关，可能是独立的危险因素。pHDL：有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防
10、止动动脉粥样硬化发生，被认为是脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子抗动脉粥样硬化因子血脂异常的分型血脂异常的分型p按血脂异常的表型分型（按血脂异常的表型分型（WHO分型法分型法）p按临床简易分型按临床简易分型p按病因分类按病因分类血脂异常的WHO分型法分型CM（TG）VLDLLDL发生率易发疾病（）（）罕见胰腺炎a（）（）常见冠心病b（）常见冠心病（）少见冠心病（）（）常见冠心病（）少见胰腺炎WHO以临检表型为基础，根据血浆中各类脂蛋白的含量不同，建议将血脂以临检表型为基础，根据血浆中各类脂蛋白的含量不同，建议将血脂异常分为五个表型，其中异常分为五个表型，其中型又分为型又分为a和和b两个
11、亚型。两个亚型。2020/11/316按临床简易分型按临床简易分型p为了方便指导治疗，提出了血脂异常的简易分型法。为了方便指导治疗，提出了血脂异常的简易分型法。p高胆固醇血症：血清高胆固醇血症：血清TC水平增高。水平增高。（LDL）p高甘油三酯血症：血清高甘油三酯血症：血清TG水平增高。水平增高。（CM VLDL）p混合型血脂异常：血清混合型血脂异常：血清TC与与TG水平均增高。水平均增高。p低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症:血清血清HDL-C水平减低。水平减低。高胆固醇血症高胆固醇血症的病因的病因p人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓人体内胆固醇转化为胆汁酸延缓p饮食胆固醇高饮食胆固醇高胆固醇摄
12、入量从每日200mg增加为400mg,可升高血胆固醇0.13mmol/L 美国临床试验，健康男性青年,每天饮食中胆固醇摄入量增加100mg,可使血浆胆固醇水平增加0.038mmol/L(1.47mg/dl);而在健康女性青年人中,每天饮食胆固醇摄入增加100mg,则可使血浆胆固醇水平上升0.073mmol/L(2.81mg/dl)p饮食饱和脂肪酸高饮食饱和脂肪酸高一般认为饱和脂肪酸摄入量占总热卡的14%(即多7%),可致血胆固醇增高大约0.52mmol/L(20mg/dl)高胆固醇血症高胆固醇血症的病因的病因p体重增加体重增加 一般认为体重增加大约可使人体血胆固醇升高0.65mmol/Lp年龄
13、效应年龄效应p绝经后妇女绝经后妇女 美国妇女绝经后总胆固醇可增高大约0.52mmol/Lp其他因素其他因素 个体的胆固醇吸收率、合成率、肝脏胆汁分泌率以及体内LDL分解代谢率差异 载脂蛋白E的基因型和载脂蛋白AIV多态性 家族性Apo B100缺陷是目前已知引起LDL在体内分解代谢缓慢的原因之一重度高胆固醇血症重度高胆固醇血症血浆胆固醇浓度超过血浆胆固醇浓度超过7.51mmol/L 或或LDL-C大于大于5.44mmol/Lp重度高胆固醇血症：杂合子型家族性高胆固醇血症(FH)p在一般人群中,杂合子型FH的发病率为1/500,而重度高胆固醇血症在成人中则为5/100。显然,许多重度高胆固醇血症
14、是由于其他基因异常所致按病因分类按病因分类p原发性血脂异常：原发性血脂异常：p 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症p 家族性载脂蛋白缺陷症家族性载脂蛋白缺陷症p 家族性混合性血脂异常家族性混合性血脂异常p 家族性异常家族性异常-脂蛋白血症脂蛋白血症p 家族性高甘油三酯血症家族性高甘油三酯血症p 家族性高脂蛋白家族性高脂蛋白(a a)血症血症p 家族性血脂异常性高血压家族性血脂异常性高血压p由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性由于脂质和脂蛋白代谢先天性缺陷（或遗传性缺陷）以及某些环境因素（包括饮食、营养和缺陷）以及某些环境因素（包括饮食、营养和药物），通过未知的机理而引起药物），通过未知的
15、机理而引起按病因分类按病因分类p继发性血脂异常继发性血脂异常p 许多代谢性疾病、某些疾病状态、激素和药物等引起p糖尿病糖尿病p肾脏疾病肾脏疾病:如肾病综合征p肥胖：肥胖：腹部肥胖者比臀部肥胖者甘油三酯升高更为明显p脂肪营养不良脂肪营养不良(脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍)p高尿酸血症高尿酸血症:大约有80%的痛风患者有高甘油三酯血症p （过量摄入单糖、大量饮酒和噻嗪类药物）p糖元累积症糖元累积症(I型型):以葡萄糖-6-磷酸酶缺乏为特征p异型蛋白血症异型蛋白血症:系统性红斑狼疮或多发性骨髓患者p性激素的影响性激素的影响p营养因素营养因素 我国以高糖低脂为特点 饮酒有明显影响p药物药物 钙拮抗剂、血管
16、紧张素转换酶抑制剂、雌激素、糖皮质激素p生活方式生活方式 体育锻炼、吸烟 原因原因 血浆胆固醇升高血浆胆固醇升高 血浆甘油三酯升高血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下甲状腺功能低下 +糖尿病糖尿病 +肾病综合征肾病综合征 +肾功能衰竭肾功能衰竭 +阻塞性黄疸阻塞性黄疸 +糖原累积病糖原累积病 +多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 +神经性厌食神经性厌食 +生长激素缺乏生长激素缺乏 +脂肪萎缩病脂肪萎缩病 +急性卟啉症急性卟啉症 +利尿剂利尿剂 +-阻滞剂阻滞剂 +雌激素雌激素 +孕激素孕激素 +糖皮质激素糖皮质激素 +微粒体酶诱导剂微粒体酶诱导剂 +树脂类药树脂类药 +继发性高脂血症的常见原因继发性高脂血症的
17、常见原因血脂异常的临床表现血脂异常的临床表现主要包括两方面主要包括两方面:p脂质在真皮内沉积所引起的脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤黄色瘤p脂质在血管内皮沉积所引起的脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化动脉粥样硬化 高脂血症时黄色瘤发生率不高高脂血症时黄色瘤发生率不高 动脉粥样硬化的发生和发展需要时间长动脉粥样硬化的发生和发展需要时间长 多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征 高脂血症则常常是在血液生化检验时被发现的高脂血症则常常是在血液生化检验时被发现的血脂异常的临床表现血脂异常的临床表现n血脂高于同性别正常值血脂高于同性别正常值n高密度脂蛋白低于同性别
18、正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值n多伴有脂肪肝和肥胖多伴有脂肪肝和肥胖n可出现角膜弓和脂血症眼底改变可出现角膜弓和脂血症眼底改变n可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等血脂异常的检出血脂异常的检出p为了及时发现和检出血脂异常，建议为了及时发现和检出血脂异常，建议20岁以上成年岁以上成年人至少每人至少每5年测量年测量1次空腹血脂：包括次空腹血脂：包括TC，LDL-C，HDL-C和和TG。p建议建议40岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检岁以上男性和绝经期后女性每年均应进行血脂检查。查。p缺血性心血管病及其高危人群应每缺血性心血管病及其高危人群应每36个月测定个月
19、测定1次血脂。次血脂。因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时24小时内检测小时内检测血脂血脂血脂异常的检出血脂异常的检出p血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象u已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化疾病者u有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者u有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，尤其是直系亲属有冠心病或周围动脉粥样硬化疾病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者中有早发病或早病死者u有黄色瘤或黄疣者有黄色瘤或黄疣者u有家族性血脂异常者有家族性血脂异常者u可考虑的对象可考虑的对象
20、：4040岁以上男性；绝经期后女性岁以上男性；绝经期后女性血脂异常的诊断血脂异常的诊断p实验室血脂检查实验室血脂检查1.项目：血清项目：血清TC、血清血清HDL-C、血清、血清TG、血清、血清LDL-C2.注意：受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪食注意：受检者在血脂检查前的最后一餐，忌进高脂肪食物及饮酒，并应空腹物及饮酒，并应空腹12小时以上。小时以上。3.复查：如首次检测发现异常则宜复查禁食复查：如首次检测发现异常则宜复查禁食12-14小时后小时后的血脂水平，的血脂水平，1-2周内血清胆固醇水平可有周内血清胆固醇水平可有10的变的变异，实验室的变异容许在异，实验室的变异容许在3以内。在
21、判断是否存在血以内。在判断是否存在血脂异常或决定防治措施之前，至少应有脂异常或决定防治措施之前，至少应有2次血标本检查次血标本检查的记录。的记录。血脂异常的诊断血脂异常的诊断p目前尚无统一方法。目前尚无统一方法。过去采用统计学中的百分数法过去采用统计学中的百分数法,即取人群的第即取人群的第90或或95百分数百分数作为上限作为上限,超过上限即认为是血脂过高。超过上限即认为是血脂过高。p 美国则采用血浆胆固醇水平的第美国则采用血浆胆固醇水平的第75-90百分位数定为中度胆百分位数定为中度胆固醇增高或中度危险固醇增高或中度危险,第第90百分位数以上定为重度胆固醇百分位数以上定为重度胆固醇增高或高度危
22、险。增高或高度危险。p这两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠心病危这两个标准是考虑了血浆胆固醇水平的增高与冠心病危险性的增加需要治疗两方面因素决定的。险性的增加需要治疗两方面因素决定的。血脂水平分层标准pTC，LDL-C的合适范围的合适范围血脂异常危险分层血脂异常危险分层注:其他危险因素包括年龄（男45岁，女55以上），吸烟、低HDL-C,肥胖,和早发缺血性心血管病家族史治疗目的治疗目的*-调整血脂，恢复正常调整血脂，恢复正常 降低心血管事件的发生率降低心血管事件的发生率首要目标首要目标*-降降LDL-C三、治疗三、治疗2012 ADA糖尿病指南糖尿病指南推荐：推荐：p 合并心血管疾病的糖
23、尿病患者控制合并心血管疾病的糖尿病患者控制LDL-C1.8mmol/L，或较基线状态降低，或较基线状态降低30%40%p无心血管疾病的糖尿病患者无心血管疾病的糖尿病患者LDL-C2.6 mmol/L pTG1.7 mmol/L，HDL-C男性男性1.04 mmol/L，女性，女性1.40 mmolL 2011 ESC/EAS血脂防治指南血脂防治指南 p1型糖尿病患者，尤其是合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，型糖尿病患者，尤其是合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，LDL-C降低至少降低至少30%p2型糖尿病患者，合并心血管疾病或慢性肾病，无心血管疾病且年型糖尿病患者，合并心血管疾病或慢性肾病，无心
24、血管疾病且年龄大于龄大于40岁、合并岁、合并1个或者多个其他心血管疾病危险因素（高血压、个或者多个其他心血管疾病危险因素（高血压、吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病）或合并靶器官损伤的吸烟、微量白蛋白尿、早发性心血管疾病）或合并靶器官损伤的2型糖型糖尿病患者，尿病患者，LDL-C1.8 mmol/L或或LDL-C降幅降幅50%p除上述人群，所有除上述人群，所有2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C均应均应2.5 mmol/Lp未将未将HDL-C推荐为治疗靶点，推荐为治疗靶点，TC仅在高仅在高TG血症时被考虑，但将非血症时被考虑，但将非HDL-C和脂蛋白（和脂蛋白（Apo）B作为继作为继LDL-
25、C后的次要控制目标后的次要控制目标 血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则p原发性血脂异常原发性血脂异常终身性代谢混乱，持续治疗终身性代谢混乱，持续治疗p应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施危险因素，结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平及血脂的目标水平p饮食治疗和改善生活方式饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施是血脂异常治疗的基础措施p他汀类他汀类是调脂治疗的基石是调脂治疗的基石 p根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适
26、的调脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应脂药物。需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测监测非药物治疗非药物治疗-治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)*therapeutic life-style change p减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入p增加增加-3脂肪酸（又称脂肪酸（又称-3多不饱和脂肪酸）、黏性纤多不饱和脂肪酸）、黏性纤维和植物固醇类的摄取维和植物固醇类的摄取p减轻体重（如有必要）减轻体重（如有必要）p增加有规律的体力活动增加有规律的体力活动p采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐采取针对其他心血管病危险因素的
27、措施如戒烟、限盐以降低血压等以降低血压等治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变-TLC的基本要素 要 素建 议减少使LDL-C增加的营养素饱和脂肪酸总热量的7膳食胆固醇200mg/d增加能降低LDL-C的膳食成分植物固醇2g/d可溶性纤维素1025g/d总热量调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量注注:*反式脂肪酸也能够升高反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入，不宜多摄入 TLC实施方案实施方案p首诊发现血脂异常时，除了进行健康生活首诊发现血脂异常时，除了进行健康生活方式评价外，应立即开始必要的方式评价外，应立即开始必要的T
28、LC。p首诊开始的首诊开始的TLC主要是减少摄入饱和脂肪主要是减少摄入饱和脂肪和胆固醇，也鼓励开始轻、中度体力活动。和胆固醇，也鼓励开始轻、中度体力活动。高脂血症患者膳食评价高脂血症患者膳食评价 项目 评分 您近1周吃肉是否75g/d：O否，1是 您吃肉种类：0瘦肉，1肥瘦肉，2肥肉，3内脏 您近1周吃蛋数量：10-3个/周，24-7个/周，37个以上/周 您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等)：0未吃，11-4次/周，25-7次/周，37次以上/周 您近1周吃奶油糕点的次数:0未吃，11-4次/周，25-7次/周 评分总和 注:总分3为合格；总分35为轻度膳食不良；总分6为严重膳食不良
29、2020/11/339TLC实施方案实施方案pTLC进行约进行约68周后，应监测患者血脂水周后，应监测患者血脂水平平如已达标或有明显改善，应继续进行如已达标或有明显改善，应继续进行TLC；否则可进行强化降脂否则可进行强化降脂:对膳食治疗再强化对膳食治疗再强化;选用选用能降低能降低LDL-C的植物固醇的植物固醇;选择全谷类食物、水选择全谷类食物、水果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。果、蔬菜、各种豆类等食物增加膳食纤维摄入。TLC实施方案实施方案pTLC再进行约再进行约68周后，应再次监测患者周后，应再次监测患者血脂水平。血脂水平。如已达标，继续保持强化如已达标，继续保持强化TLC。如血脂
30、继续向目标方向改善，仍应继续如血脂继续向目标方向改善，仍应继续TLC，不应启动药物治疗。不应启动药物治疗。如检测结果表明不可能仅靠如检测结果表明不可能仅靠TLC达标，应考虑达标，应考虑加用药物治疗。加用药物治疗。TLC降脂效果降脂效果 p多种手段结合的TLC综合降低LDL-C的效果可以达到标准剂量的他汀类药物治疗效果p无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选首选治疗措施膳食改变可获得效果膳食改变可获得效果 膳食成分 膳食改变 LDLC下降 主要措施 饱和脂肪 7的总能量 810 膳食胆固醇 2OOmg/d 810 减肥 减轻4.5kg 58 选用措施
31、可溶性纤维 51Og/d 35 植物固醇 2g/d 615 综合累积效果 2030 2020/11/343药物治疗药物治疗p治疗时机和目标值治疗时机和目标值p降脂药物分类介绍降脂药物分类介绍p降脂药物选择降脂药物选择p联合用药联合用药p药物治疗过程中的监测药物治疗过程中的监测 开始药物治疗的时机及目标值开始药物治疗的时机及目标值极高危患者的极高危患者的LDL-C治疗目标值治疗目标值四、降血脂药物四、降血脂药物p他汀类他汀类p贝特类贝特类p烟酸类烟酸类p树脂类树脂类p胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂(依折麦布依折麦布)。p其他其他:普罗布考；普罗布考；3脂肪酸。脂肪酸。主要降低血中胆固醇的药物主
32、要降低血中胆固醇的药物*nHMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）还原酶抑制剂（他汀类）n代表药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀代表药物：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等、氟伐他汀等n胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n依折麦布依折麦布n胆酸螯合剂（阴离子交换树脂类）胆酸螯合剂（阴离子交换树脂类）n代表药物：考来烯胺、考来替泊等代表药物：考来烯胺、考来替泊等主要降低血中甘油三酯的药物主要降低血中甘油三酯的药物*p烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物p代表药物：烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司等代表药物：烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司等n贝特类及其衍生物贝特类及其衍生物（苯氧芳酸、纤维酸衍生物）（苯氧芳酸、纤维
33、酸衍生物）n代表药物：氯贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、非诺代表药物：氯贝特、苯扎贝特、吉非贝齐、非诺贝特贝特n多不饱和脂肪酸类（多不饱和脂肪酸类（PUFAs）n代表药物：代表药物：-6型型（亚油酸、月见草油等）；（亚油酸、月见草油等）；-3型（多烯康、脉乐康、鱼油烯康等）型（多烯康、脉乐康、鱼油烯康等）具有不同程度降脂作用的其他药物具有不同程度降脂作用的其他药物p普罗布考（丙丁酚）普罗布考（丙丁酚）p泛硫乙胺（潘特生）泛硫乙胺（潘特生）p粘多糖和多糖类（降脂宁、硫酸软骨素粘多糖和多糖类（降脂宁、硫酸软骨素等）等）p雌激素类雌激素类HMG-CoA还原酶抑制剂他汀类还原酶抑制剂他汀类p他汀他汀(Sta
34、ins)类药物：羟甲基戊二酰辅酶类药物：羟甲基戊二酰辅酶A还原酶还原酶(HMG-CoA）抑制剂抑制剂p最早于最早于20世纪世纪70年代由年代由Endo等人首先发现等人首先发现p来源于桔青霉素菌来源于桔青霉素菌(Penicillium Citricum)的培养液中分离的培养液中分离出的一株抑制羟甲基戊二酰辅酶出的一株抑制羟甲基戊二酰辅酶A的菌。的菌。p意义：他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展，大量的意义：他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展，大量的随机对照临床试验证明他汀类具有延缓及预防心脑血管病等作随机对照临床试验证明他汀类具有延缓及预防心脑血管病等作用。用。他汀类作用机制他汀类作用
35、机制p抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶（抑制体内胆固醇合成过程中的限速酶（HMG-CoA还原还原酶）的活性，使肝脏胆固醇的合成减少。酶）的活性，使肝脏胆固醇的合成减少。p本类药能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细本类药能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合成胞合成LDL受体加速，使细胞膜受体加速，使细胞膜LDL受体数目增多、受体数目增多、活性增强，导致血中活性增强，导致血中VLDL残粒及残粒及LDL的清除加速。的清除加速。p通过抑制细胞合成胆固醇，也干扰了脂蛋白的生通过抑制细胞合成胆固醇，也干扰了脂蛋白的生成。成。心血管事件心血管事件下降下降总死亡率下降总死亡率下降非降脂作用非降脂作用降低降
36、低LDL-C对其它血脂对其它血脂参数疗效参数疗效不良反应不良反应他汀类他汀类他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展他汀类的出现是治疗血脂异常的一个重大发展他汀类他汀类药理作用药理作用p使血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著降低使血中总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇显著降低p使使VLDL和甘油三酯中等程度降低和甘油三酯中等程度降低p轻度升高轻度升高HDLp在治疗血脂异常的同时可降低冠心病和心肌梗在治疗血脂异常的同时可降低冠心病和心肌梗塞的发病率和死亡率。塞的发病率和死亡率。他汀类是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管他汀类是预防和治疗动脉粥样硬化性心血管病不可动摇的基石，同时也是关注的焦点。病不可动摇的
37、基石，同时也是关注的焦点。他汀类他汀类pHPS-DM、ASCOT-LLA、CARDS、TNT-DM等研究证明等研究证明他汀类药物无论是在一级还是二级预防，均可以显著降他汀类药物无论是在一级还是二级预防，均可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险：低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险：p在在COSMOS和和SATURN研究中，他汀类可以延缓和逆转研究中，他汀类可以延缓和逆转冠脉斑块。冠脉斑块。p2010年年5项大剂量他汀类与标准剂量他汀类比较试验和项大剂量他汀类与标准剂量他汀类比较试验和21项项他汀类与安慰剂比较试验的他汀类与安慰剂比较试验的meta分析显示：他汀类每降分析显示：他汀类
38、每降低低LDL-C 1.0 mmol/L，可使每年平均心血管事件风险，可使每年平均心血管事件风险减少减少1/5，且糖尿病患者的获益大干非糖尿病患者。，且糖尿病患者的获益大干非糖尿病患者。p另一另一meta分析显示与中等剂量他汀类相比，大剂量他分析显示与中等剂量他汀类相比，大剂量他汀类可降低急性冠脉综合征（汀类可降低急性冠脉综合征（ACS）患者总死亡率及）患者总死亡率及ACS相关事件发生率。相关事件发生率。2012年年ADA糖尿病防治指南糖尿病防治指南p推荐：推荐：合并心血管病的糖尿病患者，无心血合并心血管病的糖尿病患者，无心血管病史但年龄管病史但年龄40岁且伴岁且伴1个心血管危险因个心血管危险
39、因素的糖尿病患者，无论其基线血脂水平如素的糖尿病患者，无论其基线血脂水平如何，都应在生活方式干预基础上加用他汀何，都应在生活方式干预基础上加用他汀类治疗类治疗各他汀类作用比较各他汀类作用比较他汀类药代动力学他汀类药代动力学吸收与分布吸收与分布p他汀类药物口服吸收迅速，一般服药后他汀类药物口服吸收迅速，一般服药后24h达到血浆峰达到血浆峰值浓度。值浓度。p在肝组织通过细胞色素酶系统进行代谢。在肝组织通过细胞色素酶系统进行代谢。pt1/2 最长的为阿托伐他汀最长的为阿托伐他汀,这可能是其调血脂作用较强的原这可能是其调血脂作用较强的原因；因；最短的是氟伐他汀，其副作用较小与其在血液中停留较最短的是氟
40、伐他汀，其副作用较小与其在血液中停留较短有关。短有关。他汀类他汀类代谢与排泄代谢与排泄p辛伐他汀和洛伐他汀为脂溶性无活性内酯，在肝脏中羟化为活性辛伐他汀和洛伐他汀为脂溶性无活性内酯，在肝脏中羟化为活性抑制物而发挥作用；抑制物而发挥作用；p普伐他汀和氟伐他汀为水溶性药物本身具有活性。普伐他汀是普伐他汀和氟伐他汀为水溶性药物本身具有活性。普伐他汀是血浆蛋白结合率最低的他汀类药物。血浆蛋白结合率最低的他汀类药物。p阿托伐他汀和西立伐他汀及其代谢物均有活性，低剂量即阿托伐他汀和西立伐他汀及其代谢物均有活性，低剂量即可有效。可有效。p他汀类药物均大部分经胆汁排泄，因此肾功能不全者服用不他汀类药物均大部分
41、经胆汁排泄，因此肾功能不全者服用不影响原药及其代谢产物的药代动力学。影响原药及其代谢产物的药代动力学。他汀类适应证他汀类适应证u他汀类药物是降低他汀类药物是降低LDL-C的首选药，其适应的首选药，其适应证为：证为：原发性高胆固醇血症原发性高胆固醇血症继发于肾病、糖尿病的高胆固醇血症继发于肾病、糖尿病的高胆固醇血症混合型高脂蛋白血症，包括混合型高脂蛋白血症，包括型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症他汀类不良反应他汀类不良反应p胃肠道反应胃肠道反应 使用他汀类药物通常会产生轻度的胃肠道症使用他汀类药物通常会产生轻度的胃肠道症状，比如恶心，腹痛，腹泻，肠胃气胀等状，比如恶心，腹痛，腹泻，肠胃气胀等p肝损害肝
42、损害 p他汀类药物可诱导产生剂量依赖性，无症状的他汀类药物可诱导产生剂量依赖性，无症状的转氨酶升高，但发生率较低转氨酶升高，但发生率较低,仅为仅为1。转氨酶。转氨酶升高值可为正常值的升高值可为正常值的3倍。倍。他汀类不良反应他汀类不良反应p1、肌酶升高肌酶升高-剂量增加，肌病风险增加剂量增加，肌病风险增加 p服用他汀类药物的一种较严重的不良反应是服用他汀类药物的一种较严重的不良反应是横纹肌溶解横纹肌溶解*。患者肌肉组织受到破坏，释放出大量的肌红蛋白，。患者肌肉组织受到破坏，释放出大量的肌红蛋白，血肌酸，血肌酸，磷酸激酶（磷酸激酶（CPK）含量明显升高（高于正常含量明显升高（高于正常值的值的10
43、倍），肌红蛋白经肾脏排出体外，严重情况下，倍），肌红蛋白经肾脏排出体外，严重情况下，导致肾衰竭甚至死亡。导致肾衰竭甚至死亡。西立伐他汀西立伐他汀(拜斯亭，拜尔拜斯亭，拜尔)-撤撤出市场他汀类不良反应他汀类不良反应p SEARCH试验中辛伐他汀用药剂量为试验中辛伐他汀用药剂量为80 mg的患者中有的患者中有52例发生肌病，例发生肌病，而剂量为而剂量为20 mg的患者中仅的患者中仅1例发生肌病。此外，大剂量组中有例发生肌病。此外，大剂量组中有22例出现横纹肌溶解，例出现横纹肌溶解，20 mg剂量组则均未出现。患者在服药第剂量组则均未出现。患者在服药第1年内发年内发生肌病和横纹肌溶解风险最高，上述风
44、险在老年和女性患者中更生肌病和横纹肌溶解风险最高，上述风险在老年和女性患者中更高。高。p2011年美国年美国FDA：限制使用大剂量辛伐他汀。在新诊断患者中不应：限制使用大剂量辛伐他汀。在新诊断患者中不应启动辛伐他汀启动辛伐他汀80mg治疗，包括已服用小剂量辛伐他汀的患者；辛伐他治疗，包括已服用小剂量辛伐他汀的患者；辛伐他汀汀80 mg应限于已服用该药应限于已服用该药12个月，且无肌病证据患者。同时，个月，且无肌病证据患者。同时，FDA建议：在服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的患者中，辛伐他汀剂量不建议：在服用胺碘酮、维拉帕米和地尔硫卓的患者中，辛伐他汀剂量不应超过应超过10 mg；在服用氨氯地平
45、的患者中，辛伐他汀剂量也不应超过；在服用氨氯地平的患者中，辛伐他汀剂量也不应超过20 mg。他汀类不良反应他汀类不良反应p对内分泌的影响对内分泌的影响p胆固醇合成的抑制可以减少体内类固醇激素的分泌。但使胆固醇合成的抑制可以减少体内类固醇激素的分泌。但使用辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他用辛伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，氟伐他汀，阿托伐他汀和西立伐他汀时，均没有使类固醇激素，雄激素，雌激汀和西立伐他汀时，均没有使类固醇激素，雄激素，雌激素等有明显改变。但在使用影响激素水平的药品时，应谨素等有明显改变。但在使用影响激素水平的药品时，应谨慎使用他汀类药物，因为它们有慎使用他汀类药物，因
46、为它们有潜在潜在的影响激素水平的的影响激素水平的危险危险。他汀类不良反应他汀类不良反应p2、大剂量他汀类增加新发糖尿病风险、大剂量他汀类增加新发糖尿病风险 2001年苏格兰冠心病预防研究（年苏格兰冠心病预防研究（WOSCOPS），普伐他汀可减少糖尿病风险），普伐他汀可减少糖尿病风险30%。2003年年HPS（辛伐他汀）、（辛伐他汀）、2004年年ASCOT-LIA（阿托伐他汀）、（阿托伐他汀）、2007年年CORONA（瑞舒伐他汀）和（瑞舒伐他汀）和2008年年JUPTTER（瑞舒伐他汀）（瑞舒伐他汀）研究，他汀类治疗分别使糖尿病风险增加了研究，他汀类治疗分别使糖尿病风险增加了14%、15%、
47、14%和和25%。大剂量他汀类治疗使新发糖尿病风险增加，特别是大剂量他汀类治疗使新发糖尿病风险增加，特别是老年患者老年患者大剂量他汀类增加新发糖尿病风险，但同时显著减少新大剂量他汀类增加新发糖尿病风险，但同时显著减少新发心血管疾病的风险发心血管疾病的风险 他汀类不良反应他汀类不良反应p他汀他汀肝脏毒性肝脏毒性类所致的肝脏损伤罕见，与剂量相关，同时并未发现与他汀类应用可类所致的肝脏损伤罕见，与剂量相关，同时并未发现与他汀类应用可能相关的死亡或严重肝脏损害病例增长能相关的死亡或严重肝脏损害病例增长 2012年年2月月28日美国日美国FDA批准他汀类的安全性标签更改，去除了服用他汀类批准他汀类的安全
48、性标签更改，去除了服用他汀类药物患者需要定期监测肝酶的必要性。药物患者需要定期监测肝酶的必要性。新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行新标签推荐应在开始他汀类药物治疗前进行肝酶检查，此后有临床指征再行监测。监测。FDA总结：他汀类药物的严重肝脏损害较少见，且在个体患者中无法总结：他汀类药物的严重肝脏损害较少见，且在个体患者中无法预测。因此，定期肝酶监测在发现或预防严重肝脏损害方面的预测。因此，定期肝酶监测在发现或预防严重肝脏损害方面的意义不大。意义不大。他汀类不良反应他汀类不良反应p3、对认知的影响、对认知的影响 大于大于50岁的个体，他汀类可能引起不明确的记忆丧失
49、或障碍岁的个体，他汀类可能引起不明确的记忆丧失或障碍停用他汀类治疗后可逆，与年龄显著相关。停用他汀类治疗后可逆，与年龄显著相关。时间高度可变，和某一特定他汀类药物、个体年龄、药物剂量时间高度可变，和某一特定他汀类药物、个体年龄、药物剂量或同时服用的药物之间并未发现相关性。或同时服用的药物之间并未发现相关性。因此，他汀类说明书中添加了潜在的非严重性和可逆性认知方因此，他汀类说明书中添加了潜在的非严重性和可逆性认知方面的不良反应，如记忆丧失、意识模糊等。面的不良反应，如记忆丧失、意识模糊等。他汀类剂量和用法他汀类剂量和用法p剂量剂量p洛伐他汀、普伐他汀口服洛伐他汀、普伐他汀口服20mg/d，疗效不
50、理想时可疗效不理想时可逐渐加量，普伐他汀、洛伐他汀的最大剂量分别逐渐加量，普伐他汀、洛伐他汀的最大剂量分别为为40mg/d、80mg/d。p辛伐他汀常用量为辛伐他汀常用量为10mg/d，最大剂量为最大剂量为40mg/d。p阿托伐他汀常用量为阿托伐他汀常用量为10mg/d，最大剂量为最大剂量为80mg/d。p用法用法p在一天总剂量相同时，一天服在一天总剂量相同时，一天服2次比一天服次比一天服1次更有效。次更有效。若每天服若每天服1次，则晚饭后服用效果更好。次，则晚饭后服用效果更好。他汀类药物应用总结他汀类药物应用总结p他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠他汀类药物治疗在降低高危患者的主要冠状动脉
