1、 院内感染细菌耐药院内感染细菌耐药与对策与对策院内感染耐药与对策1*1920-19601920-1960年年G+G+菌菌葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌*1960-19701960-1970年年G-G-菌菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*7070年代末年代末-今今G+G+，G-G-菌菌MRSAMRSA耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VREVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌PRPPRP耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌院内感染耐药与对策2院内感染耐药与对策3o发生在医院与所有医疗机构发生在医院与所有医疗机构o患者在住院期间发生的感染（一般入院后患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h48h
2、发发生生 ）o入院时不存在、也不处于潜伏期入院时不存在、也不处于潜伏期o医疗机构的访客在医院获得的感染医疗机构的访客在医院获得的感染o不同感染定义不同不同感染定义不同院内感染耐药与对策4o耐药菌感染为主耐药菌感染为主o条件致病菌为主条件致病菌为主o伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免役缺陷、老年等缺陷、老年等o大多与医疗有关：手术、大多与医疗有关：手术、ICUICU、抗生素、体内置、抗生素、体内置管管o治疗困难、死亡率高治疗困难、死亡率高o常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌单胞
3、菌、不动杆菌、真菌院内感染耐药与对策5细菌细菌株数株数细菌细菌株数株数革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌 大肠埃希菌大肠埃希菌6172617217.91 17.91 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2721272110.30 10.30 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌4837483714.03 14.03 金葡菌金葡菌183518359.30 9.30 克雷伯菌属克雷伯菌属3526352610.23 10.23 肠球菌属肠球菌属133413347.72 7.72 不动杆菌属不动杆菌属302630268.78 8.78 溶血性链球菌溶血性链球菌5995992.07 2.07 嗜麦芽窄食单胞菌
4、嗜麦芽窄食单胞菌120712073.50 3.50 肺炎链球菌肺炎链球菌5965961.88 1.88 肠杆菌属肠杆菌属110511053.21 3.21 草绿色链球菌草绿色链球菌2172170.77 0.77 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌6096091.77 1.77 奇异变形杆菌奇异变形杆菌4674671.35 1.35 合计合计3446834468100.0 100.0 其中其中20052005年流感年流感0.6%0.6%（139139株），溶血性链球菌株），溶血性链球菌1.3%1.3%、肺炎链球菌、肺炎链球菌0.4%0.4%。20062006年均有增加！年均有增加！院内感染耐药与对策6不动
5、杆菌不动杆菌属属13.3%13.3%铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌16.5%16.5%肠杆菌属肠杆菌属9.3%9.3%克雷伯菌克雷伯菌属属18.3%18.3%大肠埃希大肠埃希菌菌23.6%23.6%其他其他17.4%17.4%枸橼酸杆枸橼酸杆菌属菌属1.6%1.6%不动杆菌不动杆菌属属17.5%17.5%铜绿假单铜绿假单胞菌胞菌21.0%21.0%肠杆菌属肠杆菌属10.4%10.4%克雷伯菌克雷伯菌属属16.8%16.8%大肠埃希大肠埃希菌菌19.4%19.4%其他其他11.3%11.3%枸橼酸杆枸橼酸杆菌属菌属3.5%3.5%*汪复，朱德妹等，2003,3*王辉，陈民钧等，2003,3院内感染耐药
6、与对策7o铜绿假单胞菌25%o肺炎克雷伯菌18%o不动杆菌11%o其他革兰阴性菌46%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月第8卷第5期院内感染耐药与对策8痰液呼吸道分泌物792722.420.7-11.219血液40416.310.826.8-6.7伤口分泌物84013.522.326.49.8-尿液286113.26.160.05.5-脑脊液23-39.08.7-39.0院内感染耐药与对策9o研究设计：时间点流行率研究设计：时间点流行率n17 国家国家,1447 ICUs,10,038 病人病人o院内感染数院内感染数n4,501 患者感染患者感染(44.8%)p 肺炎肺炎:967(4
7、6.9%)p 其他下呼吸道感染其他下呼吸道感染:368(17.8%)p 尿路感染尿路感染:363(17.6%)p 血流感染血流感染:247(12.0%)Vincent J-L,et al.JAMA 2005;274:639-644.院内感染耐药与对策10内科内科ICUICU医院感染主要部位医院感染主要部位n=13,592Richards MJ,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:510-515 院内感染耐药与对策11o感染发生率：感染发生率：5-10%n发生率逐年上升发生率逐年上升o每年每年200万患者发生医疗相关感染万患者发生医疗相关感染o
8、医疗相关感染致医疗相关感染致 9万患者死亡万患者死亡o每年经济损失达每年经济损失达$45-57 亿美元亿美元院内感染耐药与对策12o细菌耐药的直接后果细菌耐药的直接后果n增加患者住院时间与住院率增加患者住院时间与住院率n增加死亡率增加死亡率n增加感染发病率增加感染发病率(MRSA,VRE,ESBL)n增加医疗费用增加医疗费用o间接后果间接后果n无法治疗的感染无法治疗的感染n对生产力损失对生产力损失院内感染耐药与对策13 四，院内感染的病原菌四，院内感染的病原菌 院内感染耐药与对策14Methicillin-Resistant S aureus01020304050601989199119931
9、995199719992001YearPercent ResistanceMethicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci0204060801001989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceVancomycin-Resistant Enterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance IC
10、U Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌院内感染耐药与对策15Klebsiella pneumoniae Not Susceptible to Third-Generation Cephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Imipenem05101520
11、251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Quinolones051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource:NNIS data.Clin Chest Med.20:303-315.院内感染耐药与对策16HAP院内感染耐药与对策1720
12、04年年1月完成月完成院内感染耐药与对策18敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=2013病例数病例数=1749NPRS-2004院内感染耐药与对策19敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=804病例数病例数=777NPRS-2004院内感染耐药与对策20敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=412病例数病例数=403NPRS-2004院内感染耐药与对策21敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=316病例数病例数=311NPRS-2004院内感染耐药与对策22敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=270病例数病例数=261NPRS-2004院内感染耐药与对策23敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=408病例数病例数=399NP
13、RS-2004院内感染耐药与对策24敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=364病例数病例数=358NPRS-2004院内感染耐药与对策25敏感率敏感率(%)菌株数菌株数=150病例数病例数=148NPRS-2004院内感染耐药与对策26505060607070808090901001001994199419951995199619961998199819991999200020002001200120022002特治星特治星亚胺培南亚胺培南头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦敏感率%王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月+NPRS-2004院内感染耐药与对策27耐
14、药协和医院耐药监测院内感染耐药与对策28NPRS耐药监测项目院内感染耐药与对策29NPRS耐药监测项目院内感染耐药与对策30敏感率敏感率(%)汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月989892927373696990909090100100686869690 02020404060608080100100亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶头孢塞肟头孢塞肟头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林哌拉西林环丙沙星环丙沙星院内感染耐药与对策31敏感率敏感率(%)9898919172726868868683831001006
15、56576760 02020404060608080100100亚胺培南亚胺培南头孢他啶头孢他啶头孢塞肟头孢塞肟头孢曲松头孢曲松头孢吡肟头孢吡肟头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林哌拉西林环丙沙星环丙沙星汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月院内感染耐药与对策32敏感率敏感率(%)9 97 715159595949492920 02020404060608080100100庆大霉素庆大霉素头孢他啶头孢他啶替卡西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦亚胺培南亚胺培南Baron EJ,e
16、t al.Diagn Microbil Infect Dis.2003;21:141-151院内感染耐药与对策33敏感率敏感率(%)1919252577779292949499.199.110010099.199.199.899.80 02020404060608080100100青霉素G青霉素G环丙沙星环丙沙星克林霉素克林霉素氨苄西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢西丁头孢西丁甲硝唑甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦美洛培南美洛培南亚胺培南亚胺培南Aidridge KE,et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45(4):1239-1243院内感染耐
17、药与对策34%*Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208,NPRS data#CMS data,10 hospitals in China.year*#院内感染耐药与对策352004年，中国年，中国10家医院家医院(MIC)S北京协和医院王辉，陈民钧等院内感染耐药与对策362006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策37o本年度共收集临床分离本年度共收集临床分离108137株细菌的药敏监测结果，株细菌的药敏监测结果，其中：其中：n革兰阳性菌革兰
18、阳性菌33278株，占株，占30.8%n革兰阴性菌革兰阴性菌74859株，占株，占69.2%2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策38o革兰阴性菌中分离量前革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单）、铜绿假单胞菌（胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策39
19、o标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本流液、脓和血标本o细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主标本来源院内感染耐药与对策40地区地区阴性菌阴性菌肠杆菌属肠杆菌属非发酵菌非发酵菌ESBLs率率大肠大肠肺克肺克华北地区华北地区1951110605837723.6%15.9%东北地区东北地区72394683248847.4%40.4%华东地区华东地区1980011474862527.4%15.6%中南地区中南地区80674115355055
20、.2%38.9%西北地区西北地区100546422314847.1%29.8%西南地区西南地区101886516286337.5%29.1%合计合计74859438152905135.3%24.6%院内感染耐药与对策412006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策42耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策43耐药率(%)亚
21、胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策44耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策45耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2
22、007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策46耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策47耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策48耐药
23、率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策49耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策50耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药
24、监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策51耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测年度卫生部全国细菌耐药监测 Mohnarin 2007.8院内感染耐药与对策52流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎克雷白菌嗜麦芽窄食单胞菌环丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2加替沙星0.0150.030.13-11拜复乐拜复乐0.060.120.13-10.5-1Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221院
25、内感染耐药与对策53院内感染耐药与对策54消化球菌属消化链球菌属梭杆菌属脆弱类杆菌卟啉单胞菌属普雷沃菌属环丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122拜复乐拜复乐0.25-10.5-11-41-20.50.5-2Eur J Clin Microbiol Infect Dis(2003)22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Mar.2004,p.10121016moxifloxacin,4 mg/liter(note:FDA breakpoint;no approved NCCLS br
26、eakpoints);院内感染耐药与对策55王睿等，中华检验医学杂志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感(%)中介(%)耐药(%)莫西沙星莫西沙星488.30.38.3左氧氟沙星8808.311.7头孢克洛12841.73.355头孢曲松12833.323.343.3青霉素G12816.7083.3阿奇霉素12838.31051.7院内感染耐药与对策56o耐药菌产生增加耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选o耐药菌传播增加
27、耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播院内感染耐药与对策57l疾病的严重性加剧l严重免疫功能缺陷病人增多l更新的设备和疗法l社区耐药性l控制感染的方法无效或效果不好l预防给药和经验用药增加l单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加院内感染耐药与对策58oESBLs -大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科oMRSA -甲氧西林耐药金葡菌oVRE -万古霉素耐药肠球
28、菌院内感染耐药与对策59o阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制占此种耐药机制占12%o改变改变抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白抗生素的作用靶位（青霉素结合蛋白PBPs），阻止），阻止抗生素与之结合发挥作用抗生素与之结合发挥作用此种机制占此种机制占8%o产生产生-内酰胺酶，水解内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素此种机制占此种机制占80%产生产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制院内感染耐药与对策60灭活酶产生灭活酶产生80%孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变12%抗生素靶位
29、点改变抗生素靶位点改变8%院内感染耐药与对策61l研发新的对-内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素碳青霉烯类（包括亚胺培南）越来越多的细菌对其出现耐药四代头孢菌素（如头孢吡肟）对抗I型-内酰胺酶-AmpC酶效果良好；无抗ESBLs功能，未解决临床耐药问题Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine 2003 Vol.38 No.8 院内感染耐药与对策62院内感染耐药与对策63o医务人员的宣教n上级医生查房n内科大查房n减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染o实行限制抗生素的政策o强调感染控制措施n接触隔离n对尿或粪便培养进
30、行监测(医院A)Patterson J et al,Infection Contr.and Hospital Epidemiology,2000;21:455-458院内感染耐药与对策64o研发新的对研发新的对-内酰胺酶稳定的内酰胺酶稳定的-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素o发展特异的发展特异的-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂n他佐巴坦、舒巴坦和克拉维酸减少三代头孢菌素的使用预防并减少ESBLs发生预防并减少耐万古霉素肠球菌（VRE)发生替代三代头孢菌素Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999院内
31、感染耐药与对策65o与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱o对产ESBL细菌有效o药物化学结构与三代头孢菌素的差异o已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性o已证实的临床干预有效数据o可选择的药物：亚南培南 哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟?院内感染耐药与对策66 抗生素干预策略抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米配能真菌肠球菌属耐万古霉素肠球(VRE)不动杆菌属抗生素干预策略Bernstein et al,Chest 2003院内感染耐药与对策67头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和
32、难辨梭菌对厌氧菌活性+-+对ESBL活性+-+对绿脓杆菌活性+临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低*降低ESBL发生率，恢复三代敏感性*耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37*Smith,et al.1999(Chest)院内感染耐药与对策68n=100%死亡率死亡率n=430n=65n=177n=130院内感染耐药与对策69Adapted with permission fro
33、m Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.医院死亡率(%)不适当治疗 适当治疗p0.001p0.001在一项针对重症监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低院内感染耐药与对策700%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,2000*Kollef,1998Harbarth,2003*Rello,1997Alvarez-Lerma,1996*起始适当治疗起始不适当治疗*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率*包括HAP患者*血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-Lerm
34、a F et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394.Luna CM et al.Chest 1997;111:676-685.Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.Kollef MH et al.Chest 1998;113:412-420.Ibrahim EH at al.Chest 2000;118:146-155.Harbarth S et al.Am J Med 2003;115:529-535.Valles J et al.Chest 2003;123:1615-1624
35、.死亡率死亡率Valles,2003*24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%院内感染耐药与对策71院内感染耐药与对策72院内感染耐药与对策73院内感染耐药与对策74院内感染耐药与对策75过去的策略 应用窄谱抗生素 使用药物最小剂量（可能基于临床研究数据）抗生素治疗时间被没有必要地延长.出现抗生素耐药现在的策略 早期使用更强效的抗生素(不必是广谱抗生素)使用更适合的剂量(可能是更高剂量)和更适合的用 药间期（更频繁）使用更适合的抗生素疗程（可能更短）延迟、减少或逆转日益升高的抗生素耐药率院内感染耐药与对策76院内感染耐药与对策77
